醫(yī)學(xué)專題-三十三、支氣管鏡(14-8-8)

支氣管鏡檢查(jiǎnchá)術(shù)四六三醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科張勇勝第一頁，共四十二頁。簡(jiǎn)介支氣管鏡從硬質(zhì)支氣管鏡發(fā)展到纖維支氣管鏡及當(dāng)前的電子支氣管鏡，經(jīng)歷了一百多年的時(shí)間。支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病重要的診斷(zhěnduàn)和治療技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床。第二頁，共四十二頁。第三頁，共四十二頁。右下葉開口(kāikǒu)堵塞氣管(qìguǎn)外壓性狹窄第四頁，共四十二頁。

適應(yīng)(shìyìng)證

診斷方面不明原因的咯血，尤其是40歲以上患者，持續(xù)一周以上的咯血或痰中帶血。不明原因的慢性咳嗽(késòu)。（支氣管結(jié)核，氣道良性和惡性腫瘤，異物吸入）不明原因的局限性哮鳴音。（氣道狹窄）不明原因的聲音嘶啞。（喉返神經(jīng)損傷引起聲帶麻痹，咽喉或縱隔內(nèi)新生物）痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。第五頁，共四十二頁。X線胸片或CT檢查(jiǎnchá)異常者。（肺不張，肺部塊影，阻塞性肺炎，肺炎不吸收，肺部彌漫性病變，肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，氣管支氣管狹窄，原因不明的胸腔積液等）臨床已診斷肺癌，決定行手術(shù)治療前的檢查。（指導(dǎo)手術(shù)范圍，估計(jì)預(yù)后）胸部外傷，懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂。肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷。

疑有食道氣管瘺的確診。第六頁，共四十二頁。

治療(zhìliáo)方面取出支氣管異物(yìwù)。2.清除(qīngchú)呼吸道異常分泌物。第七頁，共四十二頁。3.對(duì)插管困難者，通過支氣管鏡引導(dǎo)(yǐndǎo)進(jìn)行氣管插管4.對(duì)咯血(kǎxiě)患者行局部止血。第八頁，共四十二頁。5.對(duì)良性腫瘤或惡性腫瘤進(jìn)行激光，微波(wēibō)，冷凍或高頻電刀治療。第九頁，共四十二頁。A電燒前B電燒過程(guòchéng)中C鉗取組織(zǔzhī)D電燒后右中間(zhōngjiān)段開口處高頻電灼治療前后鏡下表現(xiàn)第十頁，共四十二頁。氣管(qìguǎn)外壓性狹窄(術(shù)前)支架(zhījià)置入術(shù)后6.經(jīng)支氣管鏡置入支架治療(zhìliáo)氣道狹窄。第十一頁，共四十二頁。

禁忌證活動(dòng)性大咯血。嚴(yán)重心肺功能障礙。嚴(yán)重心律失常。全身情況極度(jídù)衰竭。不能糾正的出血傾向。嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征。新近發(fā)生心梗或有不穩(wěn)定型心絞痛。疑有主動(dòng)脈瘤。氣管重度狹窄。尿毒癥或嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓患者，行活檢時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的出血。第十二頁，共四十二頁。

檢查(jiǎnchá)步驟1.纖支鏡消毒2.術(shù)前準(zhǔn)備器械(qìxiè)準(zhǔn)備支氣管鏡，冷光源，吸引器，活檢鉗，細(xì)胞刷，針吸活檢針等，并檢查各項(xiàng)功能，保持正常功能狀態(tài)。藥物準(zhǔn)備2%利多卡因，1%麻黃素，生理鹽水，阿托品，搶救藥物和設(shè)備準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀。

第十三頁，共四十二頁。3.患者準(zhǔn)備做好術(shù)前檢查：胸片，心電圖，肺功能，出凝血時(shí)間等?；颊哒f明檢查目的，操作過程及有關(guān)配合注意事項(xiàng)，以消除其緊張情緒，取得合作；簽知情同意書。術(shù)前禁水禁食6小時(shí)，術(shù)前30分鐘皮下口服阿托品，精神緊張者肌注安定，咳嗽劇烈者可肌注哌替定。局麻：用2%利多卡因和1%麻黃素噴鼻，以收縮鼻腔粘膜，咽喉作表面(biǎomiàn)麻醉。第十四頁，共四十二頁。

術(shù)中配合(pèihé)患者體位：多選用仰臥位，病情需要者亦可選用半臥位或坐位。插入途徑：一般采取經(jīng)鼻腔插入。若鼻腔狹小，可通過口腔插入。氣管切開患者可經(jīng)氣管切開處插入。局部麻醉：插入支氣管鏡過程中，根據(jù)需要可再注入2至3毫升利多卡因，但總量一般不能超過15毫升。按需要配合醫(yī)生做好吸引，注入藥物，活檢，治療等。術(shù)中嚴(yán)密觀察(guānchá)患者生命體征，必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)。如有異常，應(yīng)停止檢查。第十五頁，共四十二頁。

術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)術(shù)后禁水禁食2小時(shí)，以防誤吸入氣管。2小時(shí)后可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。術(shù)后半小時(shí)減少說話，使聲帶得到充分的休息。若有聲嘶或咽喉部疼痛(téngtòng)，可給予霧化吸入。鼓勵(lì)患者輕咳出痰液及血液。及時(shí)留取痰液標(biāo)本送檢。第十六頁，共四十二頁。術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)密切觀察患者是否有發(fā)熱或胸痛，觀察呼吸道出血情況。若痰中帶血絲，一般不需特殊處理。若出血較多時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)生。發(fā)生大咯血時(shí)，應(yīng)及時(shí)配合搶救。注意有無(yǒuwú)胸悶氣逼情況，少數(shù)患者可并發(fā)氣胸。必要時(shí)按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防呼吸道感染。第十七頁，共四十二頁。正常氣管(qìguǎn)及其分支在纖維支氣管(qìguǎn)鏡下表現(xiàn)第十八頁，共四十二頁。支氣管樹正常(zhèngcháng)肺支氣管投影第十九頁，共四十二頁。左2右3左肺上葉固有(gùyǒu)上葉舌葉下葉右肺上葉中葉下葉

第二十頁，共四十二頁。第二十一頁，共四十二頁。右肺第二十二頁，共四十二頁。左肺第二十三頁，共四十二頁。常見疾病圖譜(túpǔ)第二十四頁，共四十二頁。第二十五頁，共四十二頁。第二十六頁，共四十二頁。我院呼吸內(nèi)科近年來積極開展呼吸內(nèi)鏡的治療技術(shù),目前具備全套(quántào)的氬氣刀及氣管支架置入設(shè)備，并具有技術(shù)操作熟練的醫(yī)護(hù)人員可為廣大的氣管支氣管病變患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。第二十七頁，共四十二頁。近年來一種新的電凝技術(shù)---氬離子束凝固術(shù)(Argonplasmacoagulation,APC)俗稱氬氣刀，開始在呼吸領(lǐng)域應(yīng)用，國(guó)內(nèi)已有數(shù)家單位(dānwèi)開展，實(shí)際上該技術(shù)于1991年即由Grund引入內(nèi)鏡治療，并已在消化內(nèi)鏡領(lǐng)域中積累了很多經(jīng)驗(yàn)。氬氣刀（APC）第二十八頁，共四十二頁。氬氣的特點(diǎn)：一種性能穩(wěn)定、無毒無味、對(duì)人體無害的惰性氣體，它在高頻高壓作用下，被電離成氬氣離子，這種氬氣具有極好的導(dǎo)電性，可連續(xù)傳遞電流。而氬氣本身惰性，在手術(shù)中可降低創(chuàng)面(chuāngmiàn)溫度，減少損傷組織上的氧化、炭化（冒煙、焦痂）。第二十九頁，共四十二頁。氬氣刀利用高頻電刀提供的高頻、高壓電流，再利用氬氣形成的等離子體傳遞熱量，使組織電燒時(shí)冒煙少，組織燙傷、壞死層淺，切割速度快。氬氣刀可使組織得到表淺而均勻一致的凝固，因而對(duì)面積較大腫瘤的表淺出血非常有效，也非常安全。由于這種非接觸模式并不需要電極直接正對(duì)著組織，所以這種技術(shù)非常適合于高頻電刀不能直接到達(dá)的病變。工作(gōngzuò)原理第三十頁，共四十二頁。ACG-A（200）氬氣刀第三十一頁，共四十二頁。

左主支氣管腫物(zhǒnɡwù)

APC治療第三十二頁，共四十二頁。實(shí)例(shílì)講解一、氬氣刀術(shù)(dāoshù)二、支架置入術(shù)第三十三頁，共四十二頁。病歷(bìnglì)一朱XX男59歲住院(zhùyuàn)號(hào)01712732009年3月23日入院（胸外科）主訴(zhǔsù)：“反復(fù)咳嗽2月，咯血痰2天”

特點(diǎn)：1.因“反復(fù)咳嗽2月，咯血痰2天”入院。既往長(zhǎng)期吸煙史2.癥見：咳嗽，痰少，色黃質(zhì)粘，痰中帶血絲3.體查：雙肺叩診清音，左下肺呼吸音稍減弱，雙肺未聞及干濕羅音4.輔助檢查：3月23日我院門診CT示：左肺下葉腫塊并周圍炎癥，考慮肺癌；縱膈小淋巴結(jié)3月24日纖支鏡檢查左下葉背段開口新生物查因ca？活檢病理:鱗狀細(xì)胞癌3月31日于胸外科行左下肺癌根治術(shù)第三十四頁，共四十二頁。2009年6月29日再次入院“左下肺癌(fèiái)術(shù)后3月，反復(fù)咳嗽咯血10天”纖支鏡示：左主距隆突約3cm處可見一新(yīxīn)生物，管腔完全堵塞活檢病理(bìnglǐ)示：左肺低分化鱗狀細(xì)胞癌第三十五頁，共四十二頁。7月17日于手術(shù)室行氬氣刀氣道內(nèi)腫物切除(qiēchú)手術(shù)附：手術(shù)(shǒushù)截取視頻術(shù)前術(shù)中術(shù)后第三十六頁，共四十二頁。7月21日支纖鏡術(shù)后復(fù)查示：見左主支氣管距隆突2cm處繼續(xù)生長(zhǎng)出一新生物，氣管鏡尚可(shànɡkě)通過第三十七頁，共四十二頁。病歷(bìnglì)二王XX，女79歲，住院(zhùyuàn)號(hào)0155478

2008.3.24“反復(fù)咳嗽咯痰40余年(yúnián)，氣促半年，吞咽困難8天”入院癥見：咳嗽、咯痰、氣促、聲嘶、飲水嗆咳，吞咽不下感，食入則吐查體：肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診過清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音。右鎖骨上可捫及一2*2cm淋巴結(jié)，質(zhì)硬，不活動(dòng)，表面稍粗糙，輕壓痛。08年1月16日外院電子喉鏡示：右側(cè)聲帶麻痹。第三十八頁，共四十二頁。3月28日:纖支鏡示：氣管(qìguǎn)上段呈外壓性狹窄，約有4cm長(zhǎng)4月7日電子胃鏡示：下段食道CA（隆起型）？食道病理活檢(huójiǎn)：（食道腫物活檢(huójiǎn)）腺瘤

第三十九頁，共四十二頁。4月14日于手術(shù)室行氣(xínɡqì)管內(nèi)支架術(shù)術(shù)前術(shù)后附：手術(shù)截取(jiéqǔ)視頻第四十頁，共四十二頁。ThankYou!第四十一頁，共四十二頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)支氣管鏡檢查術(shù)。插入途徑：一