TVTO治療壓力性尿失禁20例

TVT-0治療壓力性尿失禁20例作者：黃亞勝虞旗旗湯群輝鄭珉侯育國(guó)陳寅經(jīng)閉孔的無(wú)張力陰道尿道吊帶術(shù)TVT-O（TVT-Obturator）是目前TVT（tensionfreevaginaltape，無(wú)張力性陰道懸吊術(shù)）治療SUI（stressurinaryincontinence壓力性尿失禁）的改進(jìn)方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短,患者恢復(fù)快等特點(diǎn)，TVT在我國(guó)開展了近4年，TVT-O是最近2年才進(jìn)入國(guó)內(nèi)臨床，作者從2004年4月至2005年10月采用TVT-O治療了20例壓力性尿失禁，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。資料與方法1.1一般資料本組20例患者均為女性，年齡32?58歲，平均48歲;病史1?12年，平均6年。其中9例在咳嗽或打噴嚏時(shí)出現(xiàn)漏尿，6例行走時(shí)出現(xiàn)漏尿，5例在體位改變時(shí)出現(xiàn)漏尿。20例自然分娩， 1例在分娩后（32歲）5個(gè)月出現(xiàn)SUI，咳嗽時(shí)出現(xiàn)漏尿，10例曾服用了抗膽堿能藥物但療效不佳。20例均可觀察到漏尿，經(jīng)誘發(fā)實(shí)驗(yàn)和尿墊實(shí)驗(yàn)證實(shí)，均合并有不同程度的膀胱或陰道脫垂，剩余尿V50ml（導(dǎo)尿法）;尿動(dòng)力學(xué)分析可見2例有不穩(wěn)定性膀胱，3例膀胱逼尿肌乏力，測(cè)尿道長(zhǎng)度V3cm4例，3?4cm6例，＞4cm2例；Valsalva漏尿點(diǎn)壓力V20cmH2O1例，20?40cmH2O4例，40?80cmH2O4例，〉80cmH2O1例。Q-TIP實(shí)驗(yàn)全部〉45°。1.2手術(shù)方法全部采用腰麻，不妨礙術(shù)中行咳嗽實(shí)驗(yàn)，較好地調(diào)整吊帶的松緊度。采用XX公司一次性TVT-0吊帶套件，內(nèi)有手柄兩個(gè)，碟形引導(dǎo)器一個(gè)，聚丙烯吊帶一根。(1)皮膚定位：患者取低平膀胱截石位，尿道外口畫一水平線，在其上方2cm畫一水平線，上水平線和大腿內(nèi)側(cè)皺折相交外2cm為出針皮膚定位點(diǎn)。在陰道前壁距尿道內(nèi)口約1cm處,取長(zhǎng)1.5cm的橫行切口，向陰道兩側(cè)分離，組織剪沿恥骨降支內(nèi)緣分離到閉孔膜，以便于手指進(jìn)入，將聚丙烯吊帶連接到手柄上，在碟形引導(dǎo)器的引導(dǎo)下貼著坐骨恥骨內(nèi)緣穿出皮膚標(biāo)志點(diǎn)，調(diào)整吊帶平直，無(wú)張力的放置在尿道中段，并囑患者用力咳嗽，根據(jù)漏尿的情況調(diào)整吊帶的松緊度，以用力咳嗽后僅有幾滴尿液逸出，然后按壓充盈的膀胱可按壓出尿液為宜，這樣可達(dá)到手術(shù)效果并可防止術(shù)后尿潴留，剪去多余吊帶，然后去掉吊帶的塑料保護(hù)套膜，可使用吊帶進(jìn)一步調(diào)整張力。⑵縫合陰道：陰道切口油紗卷壓迫，留置導(dǎo)尿，術(shù)后48h去除導(dǎo)尿管。結(jié)果手術(shù)用時(shí)15?30min平均25min。術(shù)中出血10?100ml，平均50ml。10例拔除導(dǎo)尿管能自行排尿，術(shù)前2例不穩(wěn)定性膀胱患者略感排尿困難，經(jīng)服用抗膽堿能藥物3個(gè)月后緩解。無(wú)1例出現(xiàn)排尿困難情況。經(jīng)尿動(dòng)力檢查Valsalva漏尿點(diǎn)壓力均〉100cmH2O。10例患者主觀治愈，隨訪6?12個(gè)月，無(wú)排尿障礙，無(wú)尿路感染，無(wú)尿失禁復(fù)發(fā)。討論SUI是指當(dāng)腹壓增高時(shí)尿液非自主性從尿道逸出的臨床征象，多發(fā)生于中老年女性oWolin曾觀察400位健康青年女性有51.7%有不同程度的逸尿現(xiàn)象。治療包括非手術(shù)和手術(shù)治療，非手術(shù)治療如盆底鍛煉，局部注射聚四氟乙烯乳劑，雌激素，中醫(yī)中藥等，但效果不佳，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道大約有100種手術(shù)方式，概括歸類有陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，恥骨上膀胱尿道懸吊術(shù)，經(jīng)腹陰道膀胱頸懸吊術(shù)及筋膜懸吊術(shù)，雖然效果較好，但損傷較大，難度大oTVT-O是TVT改進(jìn)采用聚丙烯(polypropylene)吊帶治療SUI的方法，具有損傷小，效果好，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，無(wú)張力陰道吊帶術(shù)累計(jì)已有30萬(wàn)病例的報(bào)道，本組隨訪時(shí)間最長(zhǎng)為20個(gè)月，治療效果滿意。Kuuva［1］等隨訪1455例TVT治療的并發(fā)癥，其中膀胱穿孔發(fā)生率占3.8%、術(shù)中出血(〉200ml)占1.9%、輕微排尿困難占7.6%、尿路感染占4.1%、完全性尿潴留占2.3%、恥骨后血腫占19%、切口感染占0.8%、陰道愈合不良占0.7%、亦有大出血、神經(jīng)、尿道損傷。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)輕微排尿困難，2周后自行緩解，可能為患者對(duì)增加的尿道阻力不習(xí)慣的緣故。術(shù)后最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是排尿困難，吊帶位置靠近尿道后1/3或膀胱頸部或吊帶過(guò)緊跟排尿困難有關(guān)，術(shù)中穿刺引導(dǎo)吊帶時(shí)應(yīng)小心躲避膀胱，穿刺針緊貼恥骨降支內(nèi)緣走行，避免損傷膀胱、腸管、大血管和神經(jīng)［2］o作者采用以用力咳嗽后僅有幾滴尿液逸出，然后按壓充盈的膀胱可按壓出尿液為宜，這樣可以達(dá)到手術(shù)效果并可以防止術(shù)后尿潴留。TVT-O適用于大部分的SUI，Lo等［3］通過(guò)超聲和造影觀察發(fā)現(xiàn)吊帶治療并不影響膀胱頸部的活動(dòng)，但尿道的中1/3段在排尿時(shí)有成角現(xiàn)象，因此認(rèn)為中段尿道上升是產(chǎn)生抗SUI的重要機(jī)制，同時(shí)保持靜止期吊帶無(wú)張力和確保其固定位置對(duì)取得良好的治療效果極為重要。抗尿失禁的療效評(píng)價(jià)分為主觀和客觀兩種，前者僅憑被觀察者的主觀感受，后者通過(guò)排尿日記，尿墊試驗(yàn)，誘發(fā)試驗(yàn)，尿動(dòng)力學(xué)檢查等，主客觀治愈率接近，約90%，改善率10%，失敗率約10%［4］。TVT-O是TVT改進(jìn)的無(wú)張力陰道吊帶治療SUI的手術(shù)方式，完全經(jīng)外陰、陰道完成，無(wú)腹部切口，故創(chuàng)傷更小，吊帶植入路徑更短。是迄今報(bào)道的創(chuàng)傷最小的壓力性尿失禁術(shù)式［5］，其最大的進(jìn)步在于吊帶穿刺路徑不經(jīng)恥骨后間隙，而是經(jīng)兩側(cè)閉孔的恥骨降支，因而更遠(yuǎn)離膀胱、尿道和恥骨后間隙，減少了器官損傷和出血、血腫的發(fā)生，手術(shù)安全性進(jìn)一步提高。另外，術(shù)中無(wú)須放置導(dǎo)尿管和移動(dòng)尿道，一般不需要膀胱鏡檢查，手術(shù)操作更便捷簡(jiǎn)單?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】KuuvaN,NilssonCG.Anationwideanalysisofcomplicationsassociatedwiththetension-freevaginaltape(TVT)procedue.actaObstetGynecolScand,2002,81:72?77.MeschiaM,PifarottiP,BernasconiF,etal.Tension-freevaginaltape:analysisofoutcomesandcomplicationsin404sressincontinentwomen.IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct,2001,12(2):24?27.LoTS,huangHJ,changCL,etal.useofintravenousanesthesiafortension-freevaginaltapetherapyinelderlywomenwithgenuinestessincontinence.Urology,2002,59:349?353.KinnAC.Tension_freevaginaltapeevaluatedusingpatientselfreportsandurodynamictesting-atwoyearfollow-up.ScandJUrolNephrol,2001,354:484?490.DargentD,BretonesS,GeorgeP