陰式與腹腔鏡子宮切除術(shù)在非脫垂子宮中比較

陰式與腹腔鏡子宮切除術(shù)在非脫垂子宮中的應(yīng)用比較[摘要]目的探討陰式與腹腔鏡子宮切除術(shù)在非脫垂子宮中的應(yīng)用。方法88例非脫垂子宮患者分為陰式組44例和腹腔鏡組44例，分別行陰式子宮全切術(shù)和腹腔鏡子宮全切術(shù)。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、留置導(dǎo)尿時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果陰式組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后鎮(zhèn)痛率方面均優(yōu)于腹腔鏡組（P<0.05）。結(jié)論陰式與腹腔鏡子宮切除術(shù)用于非脫垂子宮患者均具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且前者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量更少。[關(guān)鍵詞]非脫垂子宮；陰式子宮全切術(shù)；腹腔鏡子宮全切術(shù)[中圖分類號(hào)]R713.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-9701（2014）15-0127-03Applicationcomparisonoftransvaginalhysterectomy(TVH)andtotallaparoscopichysterectomy(TLH)fornon-prolapseuterusLVRongweiZHANGLiqianZHAOLingpingDepartmentofGynaecologyandObstetrics,TaizhouCentralHospitalinZhejiangProvince,Taizhou318000,China[Abstract]ObjectiveTodiscusstheapplicationoftransvaginalhysterectomy(TVH)andtotallaparoscopichysterectomy(TLH)fornon-prolapseuterus.MethodsAtotalof88casesofpatientswithnon-prolapseuteruswereselectedanddividedintoTVHgroupandTAHgroupatrandom,whoweregivenTVHandTAHrespectively.Theoperationtime,intraoperativeamountofbleeding,postoperativeanalgesiarate,postoperativecatheterizationtime,analexhausttime,postoperativehospitalstayandcomplicationrateintraoperativeorpostoperativewereobserved.ResultsTheoperationtime,intraoperativeamountofbleedingandpostoperativeanalgesiaratesofpatientsinTVHgroupweremuchbetterthanthoseinTAHgroup(P<0.05).ConclusionTheapplicationofTVHandTAHtotreatpatientswithnon-prolapseuterushaslittleoperativedamages,shortoperationtime,littleamountofbleedingduringtheoperation,shorttimeforanalexhaustaftertheoperation,lowcomplicationrateandotheradvantages,further,comparedwithTAH,TVHhasmoreadvantagesonoperationtimeandamountofbleedingduringtheoperation.[Keywords]Non-prolapseuterus;Transvaginalhysterectomy;Totallaparoscopichysterectomy近年來，隨著臨床微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量的需求越來越高。子宮全切術(shù)是婦產(chǎn)科較常見的手術(shù)方式，傳統(tǒng)開腹切除術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢且痛苦明顯，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[1,2]。陰式子宮全切術(shù)（transvaginalhysterectomy,TVH）和腹腔鏡下子宮全切術(shù)（totallaparoscopichysterectomy,TLH）具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3,4]，目前已逐漸取代傳統(tǒng)開腹子宮切除術(shù)成為非脫垂子宮患者的理想術(shù)式[5,6]。為探討陰式與腹腔鏡子宮全切術(shù)在非脫垂子宮治療中的臨床應(yīng)用效果，本研究選取2011年1月～2013年7月在我院婦產(chǎn)科住院的88例擬行子宮全切術(shù)的非脫垂子宮良性病變患者為研究對(duì)象，分別對(duì)其行陰式子宮全切術(shù)和腹腔鏡子宮全切術(shù)，對(duì)其臨床資料進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料選取2011年1月～2013年7月在我院婦產(chǎn)科住院的88例擬行子宮全切術(shù)的非脫垂子宮良性病變患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①有陰道足月分娩史；②術(shù)前經(jīng)婦科檢查及超聲診斷確診為子宮良性病變，且為非脫垂子宮；③具有子宮全切的手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有子宮、宮頸、陰道及卵巢等惡性疾病；②有盆腔手術(shù)或明顯盆腔粘連史。采用隨機(jī)數(shù)字表將納入的88例患者隨機(jī)分為陰式組和腹腔鏡組各44例，分別行陰式子宮全切術(shù)和腹腔鏡子宮全切術(shù)。兩組在年齡構(gòu)成、體重、子宮大小和病變類型等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，納入研究前所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。1.2方法1.2.1陰式組手術(shù)方法[7]采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻，患者取膀胱截石位。常規(guī)術(shù)野下消毒、牽拉宮頸，同時(shí)沿陰道穹窿環(huán)形切開陰道壁，分離膀胱宮頸間隙、陰道直腸間隙，剪開膀胱子宮腹膜反折及子宮直腸腹膜反折進(jìn)入盆腔。用PKTM電凝和切斷子宮骶、主韌帶，在子宮峽部水平切斷子宮動(dòng)靜脈，鉤出卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶，用PKTM電凝和切斷。取出子宮，徹底止血后沖洗手術(shù)區(qū)域，用1-0可吸收線縫合陰道殘端及腹膜，陰道填塞碘伏紗布24～48h取出，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿。1.2.2腹腔鏡組手術(shù)方法[8]采用全身麻醉，患者取膀胱截石位。應(yīng)用“三孔法”建立氣腹，在陰道內(nèi)放置舉宮杯。切斷雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部和闊韌帶，剪開膀胱子宮腹膜反折并下推膀胱至宮頸外口下約1cm。緊貼宮頸切斷子宮血管及主骶韌帶，沿前后穹隆環(huán)形切斷陰道壁，將子宮游離并經(jīng)陰道取出。縫合殘端并與同側(cè)主骶韌帶縫合固定，止血后沖洗腹腔，關(guān)閉穿刺孔，術(shù)后予以留置導(dǎo)尿。1.3觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后3個(gè)月對(duì)其進(jìn)行門診隨訪，檢查盆腔及陰道情況。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組圍手術(shù)期情況比較兩組患者均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。陰式組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后鎮(zhèn)痛率方面明顯優(yōu)于腹腔鏡組（P0.05）。見表2。2.2兩組并發(fā)癥比較腹腔鏡組術(shù)中未發(fā)生明顯的并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)生腹部切口感染1例，予以換藥治療后痊愈。陰式組術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥2例，均為膀胱損傷，1例術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)行膀胱修補(bǔ)術(shù)，留置導(dǎo)尿10d后痊愈；另1例術(shù)后36h出現(xiàn)漏尿、腹膜炎癥狀，予以急診剖腹探查行膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿3周后痊愈；術(shù)后1例出現(xiàn)陰道殘端感染，予以加強(qiáng)抗感染及對(duì)癥處理后痊愈。兩組在術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.358，P>0.05)。2.3術(shù)后3個(gè)月隨訪結(jié)果術(shù)后3個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果表明陰道手術(shù)的殘端創(chuàng)面均愈合良好，陰道頂端未發(fā)生脫垂現(xiàn)象，性生活方面的滿意度較治療前有所提高。3討論子宮全切術(shù)是治療子宮良性病變的一種重要婦產(chǎn)科手術(shù)，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并選取創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、痛苦小、恢復(fù)快的術(shù)式，保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量。目前子宮全切術(shù)包含開腹子宮全切術(shù)、陰式子宮全切術(shù)以及腹腔鏡子宮全切術(shù)[9]等。傳統(tǒng)的開腹子宮全切術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢、腹部瘢痕明顯，嚴(yán)重降低了患者生活質(zhì)量。近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，陰式子宮全切術(shù)以及腹腔鏡子宮全切術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式已逐漸成為子宮全切的理想術(shù)式[10]。毛丹青等[11]研究認(rèn)為，陰式和腹腔鏡子宮全切術(shù)在治療子宮良性病變上有著各自的優(yōu)勢(shì)，均具有良好的治療效果。本研究綜合比較了兩種術(shù)式在非脫垂子宮患者中的治療應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰式組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后鎮(zhèn)痛率方面較腹腔鏡組明顯優(yōu)越。兩組患者在術(shù)后肛門排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間方面比較差異不明顯。結(jié)果表明，陰式與腹腔鏡子宮切除術(shù)治療非脫垂子宮良性病變均為較理想術(shù)式，且前者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量更少。陰式子宮全切術(shù)是目前臨床上完美符合微創(chuàng)觀念的理想術(shù)式，該術(shù)式以往只應(yīng)用于脫垂子宮或小子宮患者。近年來，隨著手術(shù)操作技巧的提高及手術(shù)器械的革新，陰式子宮全切術(shù)逐漸用于非脫垂病變子宮患者。陰式子宮全切術(shù)的創(chuàng)口為女性陰道的頂端，對(duì)腹腔臟器的干擾相對(duì)較小。所以經(jīng)陰式子宮全切術(shù)治療的非脫垂病變子宮患者術(shù)后恢復(fù)快，不留任何瘢痕。該術(shù)式操作時(shí)不需輔助昂貴的醫(yī)療器械，還能有效降低二氧化碳對(duì)氣腹的刺激，預(yù)防陰道脫垂。另外有研究指出，陰式子宮全切術(shù)的手術(shù)切口位于陰道隱蔽處，且切口神經(jīng)是由內(nèi)臟神經(jīng)支配的。所以選擇該術(shù)式的非脫垂病變子宮患者對(duì)疼痛的敏感性較弱，術(shù)后痛苦相對(duì)較少[12,13]。但陰式子宮全切術(shù)是經(jīng)陰道操作的，手術(shù)視野相對(duì)狹窄，術(shù)中暴露及操作較困難。有文獻(xiàn)指出，陰式子宮全切術(shù)的技術(shù)操作難度較大，尤其是針對(duì)盆腔有手術(shù)史或明顯粘連和未產(chǎn)婦時(shí)，手術(shù)失敗率和術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較高[14,15]。綜上，為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，應(yīng)用陰式子宮全切術(shù)時(shí)需注意以下手術(shù)技巧要點(diǎn)[16-20]：⑴手術(shù)適應(yīng)證：術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格地掌握其適應(yīng)證及禁忌證，骨盆狹小、子宮惡性腫瘤患者、需行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃的患者、有盆腔手術(shù)史或盆腔嚴(yán)重炎癥粘連的患者一般不適合行陰式子宮全切術(shù)。但是，需要注意的是，子宮體積大小并不是陰式子宮全切術(shù)的絕對(duì)禁忌證。若子宮體積增大明顯（尤其是>16孕周時(shí)），會(huì)影響陰式手術(shù)對(duì)子宮動(dòng)靜脈的處理，不宜選擇陰式子宮全切術(shù)。⑵避免膀胱、直腸和輸尿管的損傷：術(shù)中陰道前壁黏膜切口的正確選擇是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。臨床選取陰道切口時(shí)應(yīng)以陰道的橫溝為手術(shù)標(biāo)志，在其下方予以縱形切開，這樣才能直視膀胱與宮頸交界處的筋膜。若切口過低則難以進(jìn)入此間隙，過高則易損傷膀胱和直腸。術(shù)中還需充分分離膀胱子宮間隙，緊貼宮頸進(jìn)行分離鉗夾，避免輸尿管的損傷。⑶減少術(shù)中出血：術(shù)中于宮頸及陰道黏膜交界處注入稀釋腎上腺素溶液，既有利于分離膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，又可減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，減少膀胱和直腸誤傷；同時(shí)術(shù)中可先處理子宮周圍韌帶及子宮動(dòng)靜脈后再游離子宮，這是減少術(shù)中出血的關(guān)鍵。腹腔鏡子宮全切術(shù)在手術(shù)操作過程中可借助腹腔鏡的放大效果，獲得較大較清楚的手術(shù)視野。所以，腹腔鏡子宮全切術(shù)能全面觀察盆腹腔臟器病變，手術(shù)成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少。但該術(shù)式鏡下操作步驟較多、手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，造成了患者術(shù)中出血量較多。另外腹腔鏡下子宮全切術(shù)操作過程中需要二氧化碳?xì)飧梗黾恿俗訉m刺激性且對(duì)盆腔臟器干擾較大，術(shù)后腸粘連發(fā)生率較高[21,22]。因此，陰式與腹腔鏡子宮全切術(shù)雖為目前較為理想的術(shù)式，但兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)同時(shí)注意其手術(shù)指征，既要根據(jù)患者的病情，又要結(jié)合醫(yī)生的手術(shù)熟練程度選擇合理的術(shù)式。總之，陰式與腹腔鏡子宮切除術(shù)用于非脫垂子宮患者中均為較理想術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且前者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量更少。[參考文獻(xiàn)][1]UysalF，UysalA.Spontaneousheterotopiccesareanscarpregnancy:conservativemanagementbytransvaginalsonographicguidanceandsuccessfulpregnancyoutcome[J].JUltrasoundMed，2013，32（3）:547-548.[2]馬寶滿．子宮切除途徑的選擇[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（14）：277-278．[3]袁高亮，李斌，柯麗娜，等．改良腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)臨床分析[J]．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（7）：71-72．[4]王進(jìn)勝，姜珊．腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)56例臨床觀察[J]．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（3）：381．[5]ChangWC，LeeLC，HuangSCetal.Applicationoflaparoscopicsurgeryingynecologicaloncology[J].JournaloftheFormosanMedicalAssociation，2010，109（8）:558-566.[6]楊學(xué)榮．腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)臨床效果分析[J]．西部醫(yī)學(xué)，2012，24（3）：578-579．[7]陳雪芬.陰式子宮切除術(shù)與開腹子宮切除術(shù)臨床療效對(duì)比分析[J].中國(guó)性科學(xué)，2012，21（7）:39-41.[8]魯春雁．陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的術(shù)式比較[J]．中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2011，7（5）：461-463．[9]張燕，劉穎.子宮切除術(shù)三種不同術(shù)式臨床分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（11）:1904-1906.[10]胡仙珍，徐仙鳳，劉敏.兩種方式子宮次全切除術(shù)臨床效果比較[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18（19）:2658-2659.[11]毛丹青，朱愛玲.非脫垂子宮經(jīng)陰道子宮全切術(shù)與腹腔鏡子宮切除術(shù)的療效比較[J].中國(guó)性科學(xué)，2013，22（7）:15-16，29.[12]盧春梅，張?zhí)m．三種子宮全切術(shù)式的臨床療效比較[J]．西部醫(yī)學(xué)，2011，23（5）：922-925．[13]LeoL，RiboniF，GambaroC，etal.Vaginalhysterectomyandmultimodalanaesthesiawithbipolarvesselsailing（Biclampforceps）versusconventionalsuturetechnique:qualityresults'analysis[J].ArchGynecolObstet，2012，285（4）:1025-1029.[14]周衛(wèi)強(qiáng)，盛群英，陸歡，等.陰式非脫垂子宮切除手術(shù)的可行性分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2010，17（1）:106-107.[15]UccellaS，GhezziF，MarianiA，etal.Vaginalcuffclosureafterminimallyinvasivehysterectomy:Ourexperienceandsystematicreviewoftheliterature[J].AmJObstetGyn