2課時(shí)-葡萄膜炎

葡萄膜疾病

葡萄膜疾病的病因及發(fā)病機(jī)制葡萄膜炎的分類及特點(diǎn)急性前葡萄膜炎(虹膜睫狀體炎)的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則特殊類型的葡萄膜炎教學(xué)內(nèi)容掌握急性前葡萄膜炎(虹膜睫狀體炎)的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則掌握急性前葡萄膜炎和急性結(jié)膜炎、急性閉角型青光眼的鑒別要點(diǎn)熟悉前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎以及全葡萄膜炎的特點(diǎn)教學(xué)目的和要求葡萄膜的功能虹膜（瞳孔）控制、調(diào)節(jié)光線的進(jìn)入量房水循環(huán)通道睫狀體分泌房水調(diào)節(jié)脈絡(luò)膜暗室效應(yīng)營(yíng)養(yǎng)富含色素血管豐富血流緩慢葡萄膜的生理特點(diǎn)病因：炎癥、腫瘤及退行性病變。葡萄膜炎是眼內(nèi)炎的總稱。包括了葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥。致盲性眼病之一。葡萄膜疾病特點(diǎn):好發(fā)于青壯年病情反復(fù)影響臨近組織，易引起并發(fā)癥常合并自身免疫性疾病

葡萄膜炎Uveitis

外源性(病原菌直接侵犯)感染性因素

內(nèi)源性(通過血運(yùn)轉(zhuǎn)移)

細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲、弓形蟲、梅毒、結(jié)核、淋球菌等病因Pathogeny

外因(機(jī)械性、化學(xué)性、熱作用、毒性刺激等)非感染因素

內(nèi)因(自身抗原)Pathogeny免疫學(xué)機(jī)制免疫耐受性損壞超敏反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）自身免疫反應(yīng)發(fā)病機(jī)理Pathogensis正常組織抗原的釋放或改變外來抗原免疫復(fù)合物Ⅱ型細(xì)胞毒反應(yīng)Ⅲ型免疫復(fù)合物反應(yīng)Ⅳ型細(xì)胞免疫反應(yīng)免疫遺傳機(jī)制

HLA

強(qiáng)直性脊柱炎HLA-B27BehcetHLA-B5

交感性眼炎HLA-A11Pathogensis炎癥介質(zhì)學(xué)說

花生四烯酸前列腺素磷脂白細(xì)胞三烯Pathogensis環(huán)氧酶脂氧酶1、按病因分類：感染性：細(xì)菌、真菌、螺旋體、病毒和寄生蟲非感染性：特發(fā)性、自身免疫性、風(fēng)濕性疾病、創(chuàng)傷性等2、按臨床病理分類：肉芽腫性、非肉芽腫性分類Classify肉芽腫型與非肉芽腫型葡萄膜炎的鑒別非肉芽腫型肉芽腫型發(fā)病和病程起病急,病程短起病慢,病程長(zhǎng)刺激癥狀明顯無或輕微睫狀充血明顯輕微角膜后沉著物細(xì)小大．羊脂狀虹膜結(jié)節(jié)無往往可見發(fā)病部位多見于前節(jié)多見于后節(jié)病理特征淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞巨細(xì)胞上皮樣細(xì)胞預(yù)后佳差3、按病程分類：急性（<3個(gè)月）、慢性（>3個(gè)月)4、按解剖部位分類：前葡萄膜炎中間葡萄膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎Classify包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎三部分。是最常見的葡萄膜炎，在國(guó)內(nèi)約占50%-60%。前葡萄膜炎Anterioruveitis1、眼紅。2、眼痛,以受壓和夜間明顯?？上蛉嫔窠?jīng)分布區(qū)放射。3、視物模糊（朦）?？砂橛形饭?、流淚。臨床表現(xiàn)--癥狀眼痛——

局部充血、水腫炎癥介質(zhì)對(duì)感覺神經(jīng)末梢的刺激睫狀肌痙攣視物模糊——

屈光間質(zhì)不清睫狀肌痙攣出現(xiàn)并發(fā)癥睫狀充血或混合性充血角膜后沉著物(KP)房水混濁房水閃光前房細(xì)胞（炎癥細(xì)胞、色素）或前房積膿虹膜：水腫、粘連、結(jié)節(jié)瞳孔：縮小、閉鎖、膜閉晶狀體:晶狀體前囊膜上色素沉著眼后段改變：反應(yīng)性黃斑囊樣水腫、視盤水腫臨床表現(xiàn)--體征睫狀充血位于角膜緣周圍的表層鞏膜血管的充血。鑒別：急性結(jié)膜炎、角膜炎、急性閉角型青光眼Ciliarycongestion角膜后沉著物

Keraticprecipitate,KP位于角膜后表面的沉淀物。需有角膜內(nèi)皮損傷與炎癥細(xì)胞或色素同時(shí)存在。塵狀：由中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成，多見于非肉芽腫性前葡萄膜炎。細(xì)點(diǎn)狀：構(gòu)成同塵狀。多見于非肉芽腫性前葡萄膜炎。羊脂狀：由單核巨嗜細(xì)胞和類上皮細(xì)胞構(gòu)成。多見于肉芽腫性前葡萄膜炎。KP的分類下方的三角形：最常見。見于多種類型的前葡萄膜炎；角膜瞳孔區(qū)：青睫綜合征、Fuchs虹膜異色性葡萄膜炎、單純皰疹病毒性角膜炎伴發(fā)的前葡萄膜炎；角膜后彌漫性：Fuchs虹膜異色性葡萄膜炎、單純皰疹病毒性角膜炎伴發(fā)的前葡萄膜炎；KP的分布類型房水混濁——前房閃輝灰白色半透明光束血-房水屏障功能被破壞，蛋白質(zhì)進(jìn)入房水急性閉角型青光眼、眼頓挫傷和前葡萄膜炎的恢復(fù)期不一定代表有活動(dòng)性炎癥(房水閃光)房水細(xì)胞：炎癥細(xì)胞、色素裂隙燈下呈大小一致的灰白色塵狀顆粒(混懸液樣或浮游物）大量的炎癥細(xì)胞沉積于下方房角形成前房積膿纖維蛋白滲出,使房水呈相對(duì)凝固狀房水混濁——前房細(xì)胞

炎癥細(xì)胞是眼前段炎癥反應(yīng)的可靠指標(biāo)（Tyndallphonomenon）虹膜改變虹膜水腫、紋理不清虹膜后粘連，虹膜膨?。╬osteriorsynechiaofirisandirisbombe）虹膜前粘連，房角粘連（anteriorsynechiaofirisandgoniosynechia）瞳孔改變瞳孔縮小多形狀瞳孔瞳孔閉鎖瞳孔膜閉(occlusionofpupil)晶狀體前囊膜上色素沉著晶狀體改變玻璃體混濁反應(yīng)性黃斑囊樣水腫、視盤水腫眼后段改變并發(fā)癥

睫狀體破壞房水分泌減少眼球萎縮

干擾晶狀體代謝晶狀體混濁并發(fā)性白內(nèi)障

影響房水的循環(huán)眼壓升高繼發(fā)性青光眼早期→眼壓正常或偏低眼壓升高→繼發(fā)性青光眼滲出增多房角阻塞、虹膜前粘連瞳孔阻滯小梁網(wǎng)水腫、變性晚期→睫狀體功能損害→房水生成減少→眼壓降低→眼球萎縮

眼壓變化臨床表現(xiàn)詳細(xì)詢問病史。特別是有無骶髂關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、尿道炎、消化道

和呼吸道異常、牛皮癬等皮膚病變。眼科檢查：常規(guī)：視力、裂隙燈及眼底檢查FFA,ICGA,UBM,OCT,B超,RMI等實(shí)驗(yàn)室檢查：病原學(xué)檢查、血常規(guī)、血沉、

免疫學(xué)檢查、HLA-B27分型等。診斷急性結(jié)膜炎急性閉角型青光眼眼內(nèi)腫瘤：能引起前房積膿的原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。能引起前葡萄膜炎全葡萄膜炎：如Behcet病、Vogt-小柳原田綜合征等。鑒別診斷鑒別--急性閉角型青光眼和急性虹膜睫狀體炎眼壓升高KP

棕色色素前房淺瞳孔中度散大虹膜節(jié)段性萎縮晶狀體青光眼斑小發(fā)作病史有對(duì)側(cè)眼前房淺、房角狹窄正常或偏低白色塵狀或羊脂狀正?？s小水腫、紋理不清、粘連晶體前囊色素附著無無

治療原則：散瞳、抗炎1、散瞳2、抗炎3、病因治療4、防治并發(fā)癥治療1、作用解除睫狀肌及瞳孔括約肌痙攣，減輕疼痛防止或拉開虹膜后粘連，溝通前后房解除睫狀肌對(duì)動(dòng)脈的壓迫改善血液循環(huán)，促炎癥吸收降低毛細(xì)血管滲透性，減少滲出2、常用藥物

睫狀肌麻痹劑：阿托品、托品酰胺、散瞳合劑散瞳（1%阿托品、4%可卡因、0.1%腎上腺素）1、作用抑制炎癥反應(yīng)減輕組織水腫、滲出抑制免疫反應(yīng)2、常用藥物糖皮質(zhì)激素：地塞米松、強(qiáng)的松等非甾體類消炎藥3、合理使用減少副作用抗炎激素治療：沖擊療法

逐漸減量（強(qiáng)的松）激素的副作用甲基強(qiáng)的松龍：

500mg-1000mg,*3d;

地塞米松10mg,*3-5d多發(fā)于40歲以下慢性炎癥過程常累及雙眼中間葡萄膜炎

Intermediaticuveitis累及睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的炎癥性和增殖性疾病。癥狀不典型體征玻璃體雪球狀混濁（snow-ballopacity)

睫狀體平坦部雪堤樣改變（snowbank)

（多見于下方）周邊視網(wǎng)膜炎、血管炎或周邊部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎癥臨床表現(xiàn)脈絡(luò)膜炎視網(wǎng)膜炎脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎視網(wǎng)膜血管炎后葡萄膜炎

Posterioruveitis累及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥性疾病。癥狀眼前黑影或暗點(diǎn)體征 玻璃體混濁局灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜浸潤(rùn)病灶視網(wǎng)膜血管炎黃斑水腫臨床表現(xiàn)全葡萄膜炎

Generalizeduveitis,orpanuveitis

累及整個(gè)葡萄膜的炎癥，常伴有視網(wǎng)膜和玻璃體的炎癥。由感染引起者稱為眼內(nèi)炎。強(qiáng)直性脊椎炎

Vogt-小柳原田綜合征Behcet病交感性眼炎Fuchs虹膜異色性葡萄膜炎急性視網(wǎng)膜壞死綜合征特殊類型葡萄膜炎

以雙側(cè)肉芽腫性全葡萄膜炎為特征.

常伴有腦膜刺激征、聽力障礙、白癜風(fēng)、毛發(fā)變白或脫落。是國(guó)內(nèi)常見的葡萄膜炎類型之一。Vogt-小柳原田綜合征

Vogt-Koyanagi-HaradaSyndrome病因：可能由自身免疫反應(yīng)所致，或與病毒感染相關(guān)。

HLA-BW54明顯增高。Vogt-Koyanagi-HaradaSyndrome臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀：感冒樣、頭痛、耳鳴、聽力下降和頭皮過敏等。雙眼視力突然下降.檢查:前葡萄膜炎體征和玻璃體混濁、視盤充血邊界不清、視網(wǎng)膜水腫甚至漿液性視網(wǎng)膜脫離等。晚期，眼底則出現(xiàn)色素脫失和萎縮病灶（晚霞狀改變和Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)）。眼外改變：脫發(fā)、毛發(fā)改變和白癜風(fēng)等。Vogt-Koyanagi-HaradaSyndrome并發(fā)癥：并發(fā)性白內(nèi)障繼發(fā)性青光眼滲出性視網(wǎng)膜脫離Vogt-Koyanagi-HaradaSyndrome診斷：典型的病史特征性的全葡萄膜炎的改變FFA：早期為多發(fā)性細(xì)小的熒光素滲漏點(diǎn)，晚期為多囊樣熒光素積聚。治療：激素沖擊+維持治療半年。Vogt-Koyanagi-HaradaSyndromeBehcet病是一種以葡萄膜炎、口腔潰瘍、皮膚損害和生殖器潰瘍?yōu)樘卣鞯亩嘞到y(tǒng)受累的疾病。白塞氏?。ㄆつw-黏膜-眼綜合征）Behcetdisease病因：與細(xì)菌、單純皰疹病毒感染有關(guān)。主要是通過誘發(fā)自身免疫反應(yīng)致病。

HLA-B5明顯增高病理特征：閉塞性血管炎。

Behcetdisease臨床表現(xiàn)：眼部損害：反復(fù)發(fā)作的非肉芽腫性的全葡萄膜炎。典型眼底：視網(wǎng)膜炎、血管炎及視網(wǎng)膜血管閉塞。眼部并發(fā)癥：并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、增殖性視網(wǎng)膜病變和視神經(jīng)萎縮等。Behcetdisease眼外表現(xiàn)：口腔潰瘍：多發(fā)性、反復(fù)發(fā)作和疼痛明顯。皮膚損害：多形性改變。針刺處出現(xiàn)結(jié)節(jié)和皰疹（皮膚過敏反應(yīng)性陽性）是此病的特征性改變。生殖器潰瘍：疼痛，愈后可留下瘢痕。其他：關(guān)節(jié)紅腫、血栓性靜脈炎、神經(jīng)系統(tǒng)損害、消化道潰瘍和附睪炎等。Behcetdisease診斷：日本Behcet病研究會(huì)完全型：反復(fù)發(fā)作的葡萄膜炎、多發(fā)性口腔潰瘍、多形性皮膚病變和生殖器潰瘍4種主征。不完全型：出現(xiàn)3種或2種主征及其他一些病變。Behcetdisease診斷：國(guó)際葡萄膜炎研究組1、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（1年內(nèi)至少?gòu)?fù)發(fā)3次）；2、下面4項(xiàng)中出現(xiàn)兩項(xiàng)即可確診：（1）復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍或生殖器瘢痕；（2）眼部損害（前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃體內(nèi)細(xì)胞或視網(wǎng)膜血管炎）；（3）皮膚損害（結(jié)節(jié)性紅斑、假毛囊炎或膿丘疹或發(fā)育期后的痤瘡樣結(jié)節(jié)）；（4）皮膚過敏反應(yīng)試驗(yàn)陽性。Behcetdisease眼部治療：

?Behcetdisease定義:交感性眼炎是指發(fā)生于一眼穿通傷或內(nèi)眼術(shù)后的雙側(cè)肉芽腫性葡萄膜炎。受傷眼被稱為誘發(fā)眼，另一眼則稱為交感眼。交感性眼炎

Sympatheticophthalmia病因：外傷或手術(shù)造成眼內(nèi)抗原暴露，并激發(fā)自身免疫反應(yīng)所致。Sympatheticophthalmia臨床表現(xiàn)：發(fā)病隱匿，多發(fā)生于傷后2周至2月。以雙眼全葡萄膜炎為多見，呈肉芽腫性炎癥改變?？沙霈F(xiàn)一些眼外病變，如腦膜刺激征、聽力障礙、白癜風(fēng)、毛發(fā)變白或脫落等。Sympatheticophthalmia診斷：有眼球穿通傷或內(nèi)眼手術(shù)史(與Vogt-小柳原田綜合征鑒別的重要依據(jù))。有葡萄膜炎的癥狀和體征Sympatheticophthalmia預(yù)防：眼球穿通傷后及時(shí)修復(fù)傷口，避免葡萄膜嵌頓及預(yù)防感染，可能有預(yù)防作用。關(guān)于手術(shù)摘除傷眼是否具有預(yù)防作用，尚有爭(zhēng)議.對(duì)有望保存視力和眼球者，應(yīng)盡可能地修復(fù)傷口；對(duì)修復(fù)無望的破裂眼球，可慎