2課時-葡萄膜炎

葡萄膜疾病

葡萄膜疾病的病因及發(fā)病機制葡萄膜炎的分類及特點急性前葡萄膜炎(虹膜睫狀體炎)的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則特殊類型的葡萄膜炎教學內(nèi)容掌握急性前葡萄膜炎(虹膜睫狀體炎)的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則掌握急性前葡萄膜炎和急性結膜炎、急性閉角型青光眼的鑒別要點熟悉前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎以及全葡萄膜炎的特點教學目的和要求葡萄膜的功能虹膜（瞳孔）控制、調(diào)節(jié)光線的進入量房水循環(huán)通道睫狀體分泌房水調(diào)節(jié)脈絡膜暗室效應營養(yǎng)富含色素血管豐富血流緩慢葡萄膜的生理特點病因：炎癥、腫瘤及退行性病變。葡萄膜炎是眼內(nèi)炎的總稱。包括了葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥。致盲性眼病之一。葡萄膜疾病特點:好發(fā)于青壯年病情反復影響臨近組織，易引起并發(fā)癥常合并自身免疫性疾病

葡萄膜炎Uveitis

外源性(病原菌直接侵犯)感染性因素

內(nèi)源性(通過血運轉(zhuǎn)移)

細菌、病毒、真菌、原蟲、弓形蟲、梅毒、結核、淋球菌等病因Pathogeny

外因(機械性、化學性、熱作用、毒性刺激等)非感染因素

內(nèi)因(自身抗原)Pathogeny免疫學機制免疫耐受性損壞超敏反應（變態(tài)反應）自身免疫反應發(fā)病機理Pathogensis正常組織抗原的釋放或改變外來抗原免疫復合物Ⅱ型細胞毒反應Ⅲ型免疫復合物反應Ⅳ型細胞免疫反應免疫遺傳機制

HLA

強直性脊柱炎HLA-B27BehcetHLA-B5

交感性眼炎HLA-A11Pathogensis炎癥介質(zhì)學說

花生四烯酸前列腺素磷脂白細胞三烯Pathogensis環(huán)氧酶脂氧酶1、按病因分類：感染性：細菌、真菌、螺旋體、病毒和寄生蟲非感染性：特發(fā)性、自身免疫性、風濕性疾病、創(chuàng)傷性等2、按臨床病理分類：肉芽腫性、非肉芽腫性分類Classify肉芽腫型與非肉芽腫型葡萄膜炎的鑒別非肉芽腫型肉芽腫型發(fā)病和病程起病急,病程短起病慢,病程長刺激癥狀明顯無或輕微睫狀充血明顯輕微角膜后沉著物細小大．羊脂狀虹膜結節(jié)無往往可見發(fā)病部位多見于前節(jié)多見于后節(jié)病理特征淋巴細胞漿細胞巨細胞上皮樣細胞預后佳差3、按病程分類：急性（<3個月）、慢性（>3個月)4、按解剖部位分類：前葡萄膜炎中間葡萄膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎Classify包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎三部分。是最常見的葡萄膜炎，在國內(nèi)約占50%-60%。前葡萄膜炎Anterioruveitis1、眼紅。2、眼痛,以受壓和夜間明顯?？上蛉嫔窠?jīng)分布區(qū)放射。3、視物模糊（朦）?？砂橛形饭狻⒘鳒I。臨床表現(xiàn)--癥狀眼痛——

局部充血、水腫炎癥介質(zhì)對感覺神經(jīng)末梢的刺激睫狀肌痙攣視物模糊——

屈光間質(zhì)不清睫狀肌痙攣出現(xiàn)并發(fā)癥睫狀充血或混合性充血角膜后沉著物(KP)房水混濁房水閃光前房細胞（炎癥細胞、色素）或前房積膿虹膜：水腫、粘連、結節(jié)瞳孔：縮小、閉鎖、膜閉晶狀體:晶狀體前囊膜上色素沉著眼后段改變：反應性黃斑囊樣水腫、視盤水腫臨床表現(xiàn)--體征睫狀充血位于角膜緣周圍的表層鞏膜血管的充血。鑒別：急性結膜炎、角膜炎、急性閉角型青光眼Ciliarycongestion角膜后沉著物

Keraticprecipitate,KP位于角膜后表面的沉淀物。需有角膜內(nèi)皮損傷與炎癥細胞或色素同時存在。塵狀：由中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞組成，多見于非肉芽腫性前葡萄膜炎。細點狀：構成同塵狀。多見于非肉芽腫性前葡萄膜炎。羊脂狀：由單核巨嗜細胞和類上皮細胞構成。多見于肉芽腫性前葡萄膜炎。KP的分類下方的三角形：最常見。見于多種類型的前葡萄膜炎；角膜瞳孔區(qū)：青睫綜合征、Fuchs虹膜異色性葡萄膜炎、單純皰疹病毒性角膜炎伴發(fā)的前葡萄膜炎；角膜后彌漫性：Fuchs虹膜異色性葡萄膜炎、單純皰疹病毒性角膜炎伴發(fā)的前葡萄膜炎；KP的分布類型房水混濁——前房閃輝灰白色半透明光束血-房水屏障功能被破壞，蛋白質(zhì)進入房水急性閉角型青光眼、眼頓挫傷和前葡萄膜炎的恢復期不一定代表有活動性炎癥(房水閃光)房水細胞：炎癥細胞、色素裂隙燈下呈大小一致的灰白色塵狀顆粒(混懸液樣或浮游物）大量的炎癥細胞沉積于下方房角形成前房積膿纖維蛋白滲出,使房水呈相對凝固狀房水混濁——前房細胞

炎癥細胞是眼前段炎癥反應的可靠指標（Tyndallphonomenon）虹膜改變虹膜水腫、紋理不清虹膜后粘連，虹膜膨?。╬osteriorsynechiaofirisandirisbombe）虹膜前粘連，房角粘連（anteriorsynechiaofirisandgoniosynechia）瞳孔改變瞳孔縮小多形狀瞳孔瞳孔閉鎖瞳孔膜閉(occlusionofpupil)晶狀體前囊膜上色素沉著晶狀體改變玻璃體混濁反應性黃斑囊樣水腫、視盤水腫眼后段改變并發(fā)癥

睫狀體破壞房水分泌減少眼球萎縮

干擾晶狀體代謝晶狀體混濁并發(fā)性白內(nèi)障

影響房水的循環(huán)眼壓升高繼發(fā)性青光眼早期→眼壓正?；蚱脱蹓荷摺^發(fā)性青光眼滲出增多房角阻塞、虹膜前粘連瞳孔阻滯小梁網(wǎng)水腫、變性晚期→睫狀體功能損害→房水生成減少→眼壓降低→眼球萎縮

眼壓變化臨床表現(xiàn)詳細詢問病史。特別是有無骶髂關節(jié)疼痛、關節(jié)紅腫、尿道炎、消化道

和呼吸道異常、牛皮癬等皮膚病變。眼科檢查：常規(guī)：視力、裂隙燈及眼底檢查FFA,ICGA,UBM,OCT,B超,RMI等實驗室檢查：病原學檢查、血常規(guī)、血沉、

免疫學檢查、HLA-B27分型等。診斷急性結膜炎急性閉角型青光眼眼內(nèi)腫瘤：能引起前房積膿的原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。能引起前葡萄膜炎全葡萄膜炎：如Behcet病、Vogt-小柳原田綜合征等。鑒別診斷鑒別--急性閉角型青光眼和急性虹膜睫狀體炎眼壓升高KP

棕色色素前房淺瞳孔中度散大虹膜節(jié)段性萎縮晶狀體青光眼斑小發(fā)作病史有對側眼前房淺、房角狹窄正?；蚱桶咨珘m狀或羊脂狀正常縮小水腫、紋理不清、粘連晶體前囊色素附著無無

治療原則：散瞳、抗炎1、散瞳2、抗炎3、病因治療4、防治并發(fā)癥治療1、作用解除睫狀肌及瞳孔括約肌痙攣，減輕疼痛防止或拉開虹膜后粘連，溝通前后房解除睫狀肌對動脈的壓迫改善血液循環(huán)，促炎癥吸收降低毛細血管滲透性，減少滲出2、常用藥物

睫狀肌麻痹劑：阿托品、托品酰胺、散瞳合劑散瞳（1%阿托品、4%可卡因、0.1%腎上腺素）1、作用抑制炎癥反應減輕組織水腫、滲出抑制免疫反應2、常用藥物糖皮質(zhì)激素：地塞米松、強的松等非甾體類消炎藥3、合理使用減少副作用抗炎激素治療：沖擊療法

逐漸減量（強的松）激素的副作用甲基強的松龍：

500mg-1000mg,*3d;

地塞米松10mg,*3-5d多發(fā)于40歲以下慢性炎癥過程常累及雙眼中間葡萄膜炎

Intermediaticuveitis累及睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜和脈絡膜的炎癥性和增殖性疾病。癥狀不典型體征玻璃體雪球狀混濁（snow-ballopacity)

睫狀體平坦部雪堤樣改變（snowbank)

（多見于下方）周邊視網(wǎng)膜炎、血管炎或周邊部視網(wǎng)膜脈絡膜炎癥臨床表現(xiàn)脈絡膜炎視網(wǎng)膜炎脈絡膜視網(wǎng)膜炎視網(wǎng)膜血管炎后葡萄膜炎

Posterioruveitis累及脈絡膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥性疾病。癥狀眼前黑影或暗點體征 玻璃體混濁局灶性脈絡膜視網(wǎng)膜浸潤病灶視網(wǎng)膜血管炎黃斑水腫臨床表現(xiàn)全葡萄膜炎

Generalizeduveitis,orpanuveitis

累及整個葡萄膜的炎癥，常伴有視網(wǎng)膜和玻璃體的炎癥。由感染引起者稱為眼內(nèi)炎。強直性脊椎炎

Vogt-小柳原田綜合征Behcet病交感性眼炎Fuchs虹膜異色性葡萄膜炎急性視網(wǎng)膜壞死綜合征特殊類型葡萄膜炎

以雙側肉芽腫性全葡萄膜炎為特征.

常伴有腦膜刺激征、聽力障礙、白癜風、毛發(fā)變白或脫落。是國內(nèi)常見的葡萄膜炎類型之一。Vogt-小柳原田綜合征

Vogt-Koyanagi-HaradaSyndrome病因：可能由自身免疫反應所致，或與病毒感染相關。

HLA-BW54明顯增高。Vogt-Koyanagi-HaradaSyndrome臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀：感冒樣、頭痛、耳鳴、聽力下降和頭皮過敏等。雙眼視力突然下降.檢查:前葡萄膜炎體征和玻璃體混濁、視盤充血邊界不清、視網(wǎng)膜水腫甚至漿液性視網(wǎng)膜脫離等。晚期，眼底則出現(xiàn)色素脫失和萎縮病灶（晚霞狀改變和Dalen-Fuchs結節(jié)）。眼外改變：脫發(fā)、毛發(fā)改變和白癜風等。Vogt-Koyanagi-HaradaSyndrome并發(fā)癥：并發(fā)性白內(nèi)障繼發(fā)性青光眼滲出性視網(wǎng)膜脫離Vogt-Koyanagi-HaradaSyndrome診斷：典型的病史特征性的全葡萄膜炎的改變FFA：早期為多發(fā)性細小的熒光素滲漏點，晚期為多囊樣熒光素積聚。治療：激素沖擊+維持治療半年。Vogt-Koyanagi-HaradaSyndromeBehcet病是一種以葡萄膜炎、口腔潰瘍、皮膚損害和生殖器潰瘍?yōu)樘卣鞯亩嘞到y(tǒng)受累的疾病。白塞氏?。ㄆつw-黏膜-眼綜合征）Behcetdisease病因：與細菌、單純皰疹病毒感染有關。主要是通過誘發(fā)自身免疫反應致病。

HLA-B5明顯增高病理特征：閉塞性血管炎。

Behcetdisease臨床表現(xiàn)：眼部損害：反復發(fā)作的非肉芽腫性的全葡萄膜炎。典型眼底：視網(wǎng)膜炎、血管炎及視網(wǎng)膜血管閉塞。眼部并發(fā)癥：并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、增殖性視網(wǎng)膜病變和視神經(jīng)萎縮等。Behcetdisease眼外表現(xiàn)：口腔潰瘍：多發(fā)性、反復發(fā)作和疼痛明顯。皮膚損害：多形性改變。針刺處出現(xiàn)結節(jié)和皰疹（皮膚過敏反應性陽性）是此病的特征性改變。生殖器潰瘍：疼痛，愈后可留下瘢痕。其他：關節(jié)紅腫、血栓性靜脈炎、神經(jīng)系統(tǒng)損害、消化道潰瘍和附睪炎等。Behcetdisease診斷：日本Behcet病研究會完全型：反復發(fā)作的葡萄膜炎、多發(fā)性口腔潰瘍、多形性皮膚病變和生殖器潰瘍4種主征。不完全型：出現(xiàn)3種或2種主征及其他一些病變。Behcetdisease診斷：國際葡萄膜炎研究組1、復發(fā)性口腔潰瘍（1年內(nèi)至少復發(fā)3次）；2、下面4項中出現(xiàn)兩項即可確診：（1）復發(fā)性生殖器潰瘍或生殖器瘢痕；（2）眼部損害（前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃體內(nèi)細胞或視網(wǎng)膜血管炎）；（3）皮膚損害（結節(jié)性紅斑、假毛囊炎或膿丘疹或發(fā)育期后的痤瘡樣結節(jié)）；（4）皮膚過敏反應試驗陽性。Behcetdisease眼部治療：

?Behcetdisease定義:交感性眼炎是指發(fā)生于一眼穿通傷或內(nèi)眼術后的雙側肉芽腫性葡萄膜炎。受傷眼被稱為誘發(fā)眼，另一眼則稱為交感眼。交感性眼炎

Sympatheticophthalmia病因：外傷或手術造成眼內(nèi)抗原暴露，并激發(fā)自身免疫反應所致。Sympatheticophthalmia臨床表現(xiàn)：發(fā)病隱匿，多發(fā)生于傷后2周至2月。以雙眼全葡萄膜炎為多見，呈肉芽腫性炎癥改變?？沙霈F(xiàn)一些眼外病變，如腦膜刺激征、聽力障礙、白癜風、毛發(fā)變白或脫落等。Sympatheticophthalmia診斷：有眼球穿通傷或內(nèi)眼手術史(與Vogt-小柳原田綜合征鑒別的重要依據(jù))。有葡萄膜炎的癥狀和體征Sympatheticophthalmia預防：眼球穿通傷后及時修復傷口，避免葡萄膜嵌頓及預防感染，可能有預防作用。關于手術摘除傷眼是否具有預防作用，尚有爭議.對有望保存視力和眼球者，應盡可能地修復傷口；對修復無望的破裂眼球，可慎