休克病人的觀察與護理

關(guān)于休克病人的觀察與護理第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二一定義

休克（shock）是機體受到強烈致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應激反應。第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二

二病因和分類（一）按導致休克的原因分（二）按休克發(fā)生的始動因素分（三）按休克時血流動力學特點分第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二（一）按導致休克的原因分1.低血容量性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神經(jīng)源性休克5.過敏性休克第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二（二）按休克發(fā)生的始動因素分1.低血容量性休克2.心外阻塞性休克3.心源性休克4.分布性休克第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二（三）按休克血流動力學特點分1.低排高阻型休克：冷休克2.高排低阻型休克：暖休克

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三病理生理（一）微循環(huán)障礙（二）代謝改變（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

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（一）微循環(huán)障礙

微循環(huán)是微動脈與微靜脈之間毛細血管中的血液循環(huán)，是循環(huán)系統(tǒng)中最基層的結(jié)構(gòu)和功能單位。1.微循環(huán)收縮期：少灌少流，灌少于流2.微循環(huán)擴張期：灌多少流，灌大于流3.微循環(huán)衰竭期：不灌不流，發(fā)生DIC

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（二）代謝障礙

1.葡萄糖以無氧酵解供能，ATP生成減少；細胞腫脹、變性和壞死；

2.胰高血糖素生成增多，高血糖；

3.抗利尿激素和醛固酮分泌增多；4.代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥；

5.細胞的損傷；

6.細胞凋亡。

第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二123456（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害應激性潰瘍腎衰意識障礙

心衰

肝衰呼吸窘迫第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二

四分期及臨床表現(xiàn)（一）休克前期（二）休克期（三）休克晚期

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（一）休克前期：代償期失血量：機體失血量低于20%。神志：清楚，緊張，煩躁；皮膚粘膜：潮濕，蒼白，濕冷；脈搏：快，弱，細，但不超過100次/分；呼吸：增快，過度通氣；血壓：正常，舒張壓↑脈壓差↓，脈壓小于30mmHg；尿量：正?；蛏儆?5～30ml/h。此期若能及時補充血容量，病情可較快好轉(zhuǎn)

第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二（二）休克期：可逆性失代償期失血量：機體失血量達20%～40%。神志：淡漠，遲鈍，神志不清；皮膚粘膜：發(fā)紺，紫紺，花斑；脈搏：細速（超過120次/分），摸不清；呼吸：淺促，進行性呼吸困難；血壓：下降，脈壓差↓，測不出；尿量：少尿甚至無尿；此期病情嚴重，但如能及時搶救，仍能好轉(zhuǎn)。

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（三）休克晚期：不可逆期失血量：機體失血量超過40%。神志：意識模糊或昏迷；皮膚粘膜：明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑；脈搏：微弱，測不出；呼吸：微弱或不規(guī)則；血壓：測不出；尿量：無尿；體溫不升；并發(fā)DIC者可有出血表現(xiàn)。此期病人多并發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。

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（一）休克晚期：不可逆期失血量：機體失血量超過40%。神志：意識模糊或昏迷；皮膚粘膜：明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑；脈搏：微弱，測不出；呼吸：微弱或不規(guī)則；血壓：測不出；尿量：無尿；體溫不升；并發(fā)DIC者可有出血表現(xiàn)。此期病人多并發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。

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五休克的診斷1.發(fā)生休克的原因2.意識異常3.脈率超過100次/分4.四肢濕冷、蒼白、紫紺、皮膚發(fā)花，尿少或無尿5.收縮壓<80mmHg6.

脈壓<20mmHg7.

原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上符合1+（2.3.4中兩項）+（5.6.7中一項）即可診斷！第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二

六休克的治療原則：補充血容量，恢復細胞組織灌注（一）緊急救護（二）病因治療（三）積極補充血容量（四）應用血管活性藥（五）保護重要器官

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（一）緊急救護

1．處理原發(fā)傷：對創(chuàng)傷的病人，應做包扎、固定、制動、止血。2．保持呼吸道通暢：解開衣領，使頭部仰伸，清除呼吸道分泌物或異物。給氧，必要時給予呼吸機輔助呼吸。3．安置休克臥位：安置病人于頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°臥位，以增加回心血量。4．其他措施：如鎮(zhèn)靜止痛、保暖，如為燒傷可口服淡鹽水或燒傷飲料。

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（二）病因治療

消除引起休克的病因與恢復有效循環(huán)血量同等重要！

外科休克病人，如內(nèi)臟出血、消化道穿孔、腸絞窄、急性化膿性梗阻性膽管炎、這些疾病是導致休克的根本原因，只有去除原因，抗休克治療才能有效。必要時可邊抗休克邊手術(shù)！第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二

（三）補充血容量補充血容量是治療休克最基本和最首要的措施，也是糾正休克引起組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。原則是及時、快速、足量。在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP和尿量的基礎上，估計和調(diào)整補液量。第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二

（三）補充血容量晶體液：先用

等滲鹽水、平衡鹽溶液。擴容作用迅速。膠體液：后用

低分子右旋糖酐、代血漿、血漿、白蛋白。擴容作用持久。

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（四）血管活性藥物

理想的血管活性藥物既能迅速提升血壓，又能改善心腦血管等內(nèi)臟器官的組織灌流。血管收縮劑：如多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺、腎上腺素等血管擴張劑；如酚妥拉明、硝酸甘油等選擇應結(jié)合病情，兼顧重要臟器的灌注水平，臨床常將血管收縮劑與擴張劑聯(lián)合應用。

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七休克的護理

（一）一般護理（二）病情評估與護理（三）液體復蘇的護理

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（一）一般護理

1．保暖2．臥位3．吸氧4．建立靜脈通路5.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛6.預防感染

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（二）病情評估與護理

一看：觀察意識、呼吸、膚色

二摸：脈搏、皮膚溫度與濕度

三查：傷口的部位、數(shù)目、出血

四測：血壓、尿量

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（三）液體復蘇的護理

1．保持輸液通暢2．記出入量3．觀察病情的變化，防止補液不足或過量

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需注意的兩個問題1．血壓：休克并不一定伴有低血壓，出現(xiàn)低血壓時，休克已進入失代償期！以血壓降低作為是否發(fā)生休克的分水嶺，顯然是錯誤的！2．尿量：尿量是反應腎臟灌注的指標，腎臟灌注不良往往提示全身其他臟器也灌注不良；也是判斷擴容治療是否有效的直接而簡單的指標。尿量>30ml/h，表示抗休克措施有效！

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休克指數(shù)的概念

休克指數(shù)=脈搏∕收縮壓（mmHg）

<0.5正常，升高說明血容量不足>1

輕度休克，失血量20%-30%（成人1000ml）>1.5

嚴重休克，失血量30%-50%（成人1500ml）>2

重度休克，失血量>50%（成人2000ml）第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二

復習題

1.

觀察休克時，下列哪項是反映組織灌注量最簡單有效的指標（）A血壓B脈搏C神志D尿量E皮膚

2.

下列關(guān)于判斷休克是否存在的指標中最重要的是（）A尿量<

30ml/h

B脈壓<

30mmHg

C脈率<

50次/分

D意識淡漠或煩躁E皮膚蒼白濕冷3.

休克病人代償期的主要表現(xiàn)是（）A脈細速，血壓低，脈壓顯著縮小