五官科常見(jiàn)病例及診治

關(guān)于五官科常見(jiàn)病例及診治第1頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鼻竇炎－病因病因

㈠感染因素㈡變態(tài)反應(yīng)與免疫學(xué)因素㈢鼻腔鼻竇解剖異常㈣其他因素第2頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鼻竇炎－病因㈠感染因素

1、病毒感染

2、細(xì)菌感染

3、真菌感染

4、鄰近器官感染

5、外界感染第3頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鼻竇炎－病因㈡變態(tài)反應(yīng)與免疫學(xué)因素

1、變應(yīng)性鼻炎

2、變應(yīng)性真菌性鼻竇炎3、支氣管哮喘其中，多數(shù)與IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)以及由嗜酸粒細(xì)胞釋放的各種細(xì)胞因子有關(guān)第4頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鼻竇炎－病因㈢鼻腔鼻竇解剖異常

1、鼻中隔偏曲

2、中鼻甲

3、下鼻甲

4、鉤突

5、額隱窩第5頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鼻竇炎－病因

㈣其他因素

1、纖毛功能異常藥物性鼻炎或先天性纖毛不動(dòng)綜合癥

2、長(zhǎng)期留置胃管

3、胃食管反流4、放射性損傷第6頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鼻竇炎－病理急性鼻竇炎：

類(lèi)似急性鼻炎，起初為卡他期，進(jìn)一步發(fā)展為化膿期，少數(shù)病例炎癥侵及骨質(zhì)或經(jīng)血道擴(kuò)散引起骨髓炎或眶內(nèi)﹑顱內(nèi)并發(fā)癥。慢性鼻竇炎：

主要表現(xiàn)為水腫﹑增厚﹑血管增生﹑淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤(rùn)﹑上皮纖毛脫落或鱗狀上皮化生及息肉樣變。第7頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鼻竇炎－臨床表現(xiàn)全身癥狀（1）急性鼻竇炎：出現(xiàn)畏寒﹑發(fā)熱﹑食欲減退﹑周身不適等（2）慢性鼻竇炎：輕重不等，表現(xiàn)為精神不振易倦﹑頭昏﹑記憶力減退等。局部癥狀（1）鼻塞為主要癥狀，因鼻粘膜腫脹﹑鼻甲息肉樣變﹑息肉形成或鼻內(nèi)分泌物較多所致。（2）流膿涕：為主要癥狀。前組鼻竇炎者，鼻涕易從前鼻孔擤出；后組鼻竇炎者，鼻涕多經(jīng)后鼻孔流入咽部；牙源性上頜竇炎的鼻涕常有腐臭味。（3）頭痛：多有時(shí)間性和固定部位；改善引流后頭痛減輕。（4）嗅覺(jué)減退或消失。（5）視力障礙。第8頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鼻竇炎－臨床表現(xiàn)體征

1、鼻甲腫大

2、鼻道膿性引流

3、急性鼻竇炎可有局部壓痛和扣痛第9頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鼻竇炎－診斷典型癥狀鼻塞、流膿涕及頭痛或局部疼痛、嗅覺(jué)障礙鼻腔檢查

應(yīng)用前鼻鏡：鼻粘膜充血﹑腫脹或肥厚，中鼻甲肥大或息肉樣變，中鼻道變窄﹑粘膜水腫或有無(wú)息肉。仔細(xì)觀察膿液來(lái)源。體位引流可更容易觀察到膿液。應(yīng)用內(nèi)窺鏡檢查可精確判斷鼻腔粘膜，尤其竇口及其附近粘膜的病理改變，包括竇口形態(tài)﹑粘膜紅腫﹑息肉樣變及膿性分泌物的來(lái)源等。第10頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鼻竇炎－診斷影像學(xué)檢查

口腔和咽部檢查排除牙源性上頜竇炎。X線和CT檢查可顯示竇腔大小﹑形態(tài)以及竇內(nèi)粘膜不同程度增厚﹑竇腔密度增高﹑液平面或息肉陰影等。

鼻竇穿刺沖洗多用于上頜竇。

鼻竇A超檢查適用于上頜竇和額竇。第11頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鼻竇炎－分類(lèi)急性鼻竇炎急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎慢性鼻竇炎第12頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鼻竇炎－治療原則1、控制感染和變態(tài)反應(yīng)因素導(dǎo)致的鼻腔鼻竇粘膜炎癥2、改善鼻腔通氣引流3、非慢性鼻竇炎者和不伴有解剖畸形者，采用藥物治療；否則應(yīng)該采取綜合治療第13頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鼻竇炎－治療方案1、全身用藥：抗生素、糖皮質(zhì)激素、粘液稀釋及改善粘膜纖毛活性藥、抗組胺藥2、局部用藥：減充血?jiǎng)?、局部糖皮質(zhì)激素、生理鹽水沖洗3、局部治療：上頜竇穿刺沖洗、額竇環(huán)鉆引流、鼻竇置換治療、鼻內(nèi)鏡下吸引

第14頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鼻竇炎－治療方案4、手術(shù)治療原則：解除鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常造成的機(jī)械性阻塞、結(jié)構(gòu)重建、通暢鼻塞的通氣和引流、粘膜保留手術(shù)方式：傳統(tǒng)的鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)激光、射頻、微波等物理學(xué)方法的合理應(yīng)用第15頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二分泌性中耳炎分泌性中耳炎是以鼓室積液及聽(tīng)力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。中耳積液可為漿液性漏出液或滲出液，亦可為粘液第16頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二分泌性中耳炎－病因咽鼓管功能不良（機(jī)械性阻塞、功能障礙）感染免疫反應(yīng)第17頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二分泌性中耳炎－病理中耳粘膜腫脹，毛細(xì)血管通透性增加，鼓室內(nèi)出現(xiàn)漏出液上皮增厚，上皮細(xì)胞化生杯狀細(xì)胞增多，分泌增加，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)腺體退化，分泌物減少，粘膜漸恢復(fù)正常第18頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二分泌性中耳炎－臨床表現(xiàn)聽(tīng)力減退：伴自聽(tīng)增強(qiáng)。頭位變動(dòng)時(shí)，聽(tīng)力可暫時(shí)改善耳痛，耳內(nèi)閉塞感：閉塞感可于按捺耳屏后暫時(shí)緩解耳鳴：間歇性，如“劈啪”聲第19頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二分泌性中耳炎－鑒別診斷鼻咽癌：除外鼻咽癌在SOM的診斷中非常重要。鼻內(nèi)窺鏡、鼻咽CT或MRI、活檢其它腫瘤：咽旁腫瘤等外淋巴漏：多有鐙骨手術(shù)史腦脊液耳漏：外傷、顳骨骨折。頭顱CT、化驗(yàn)檢查第20頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二分泌性中耳炎－治療治療原則：抗炎、去除病因、解除咽鼓管阻塞、排除積液藥物：抗生素、激素、抗組胺、局部鼻腔收縮劑、促纖毛運(yùn)動(dòng)藥手術(shù)：排液—鼓膜穿刺、鼓膜置管鼓室成形術(shù)腺樣體切除、鼻內(nèi)鏡手術(shù)鼻咽癌以放療為主的綜合治療。SOM是兒童致聾的常見(jiàn)病，積極診斷治療。第21頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二急性化膿性中耳炎－病因咽鼓管途徑：嬰幼兒咽鼓管短、平、寬，腺樣體肥大。外耳道途徑血運(yùn)致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎球菌、嗜血流感桿菌，病毒。第22頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二急性化膿性中耳炎－癥狀體征上呼吸道感染等全身癥狀耳痛耳聾耳鳴體征：鼓膜松弛部或緊張部或彌漫性充血，膿液波動(dòng)少見(jiàn)。第23頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二急性化膿性中耳炎－診斷治療診斷簡(jiǎn)單治療：全身抗生素，以口服為主；局部抗生素；病因治療，腺樣體肥大、慢性扁桃體炎第24頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二慢性化膿性中耳炎

慢性化膿性中耳炎（chronicotitismedia）是中耳粘膜、骨膜或骨質(zhì)的化膿性炎癥。以反復(fù)耳流膿、聽(tīng)力下降和鼓膜穿孔為主要特征的中耳疾病。第25頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二慢性化膿性中耳炎—病因急性化膿性中耳炎治療不及時(shí)或不徹底，轉(zhuǎn)為慢性急性壞死性中耳炎發(fā)展迅速，鼓膜穿孔，耳流膿持續(xù)存在咽鼓管功能長(zhǎng)期不良，鼓膜內(nèi)陷，繼發(fā)感染鼻腔、鼻咽長(zhǎng)期慢性炎癥體質(zhì)弱、抵抗力差第26頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二慢性化膿性中耳炎—分類(lèi)按病變特點(diǎn)分類(lèi)單純型骨瘍型膽脂瘤型：cholesteatoma并非真性腫瘤，而是中耳里的一種囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮。內(nèi)有大量脫落上皮、角化物及膽固醇結(jié)晶，因此稱(chēng)為膽脂瘤。第27頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二慢性化膿性中耳炎—臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)單純型骨瘍型膽脂瘤型耳內(nèi)流膿多為間歇性持續(xù)性持續(xù)性，間歇性一般由于膿量過(guò)少或穿孔處被干痂所覆蓋分泌物性質(zhì)粘膿性或粘液性膿性，可帶血絲并伴膿性，有豆渣樣物，奇無(wú)臭味有臭味臭聽(tīng)力檢查一般為輕度傳導(dǎo)多為較重的傳導(dǎo)性聾聽(tīng)力損失可輕可重，晚性聾，也有混合性聾期伴有混合性聾鼓膜及鼓室緊張部中央性穿緊張部大穿孔或松弛松弛部或緊張部后上方孔，鼓室光滑，部邊緣性穿孔，鼓室穿孔，可見(jiàn)灰白鱗狀或可輕度水腫內(nèi)有肉芽或息肉無(wú)定型物質(zhì)，奇臭顳骨CT

無(wú)骨質(zhì)破壞鼓室、鼓竇和乳突內(nèi)骨質(zhì)破壞，邊緣濃密、軟組織影整齊并發(fā)癥一般無(wú)并發(fā)癥可伴有常見(jiàn)第28頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二慢性化膿性中耳炎—診斷病史癥狀體征聽(tīng)力學(xué)檢查前庭功能檢查影像學(xué)檢查病理學(xué)檢查：明確診斷第29頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二慢性化膿性中耳炎—治療藥物治療：全身和局部用抗生素手術(shù)：?jiǎn)渭冃汀哪こ尚涡g(shù)骨瘍性—鼓室成形術(shù)膽脂瘤—鼓室成形術(shù)第30頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

有效控制感染及炎癥鼻竇炎及中耳疾病治療中有效控制感染及炎癥至關(guān)重要！如何有效控制感染和炎癥呢？-大量抗生素反復(fù)治療卻療效不佳或反復(fù)發(fā)作？大量研究證實(shí)，人類(lèi)的許多慢性和難治性感染大都與細(xì)菌生物膜(BBF)有關(guān)！中國(guó)抗生素雜志，2003，28（1）:58-59.第31頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二慢性鼻－鼻竇炎(CRS)Perloff等在實(shí)驗(yàn)兔鼻竇炎模型中發(fā)現(xiàn)了銅綠假單孢菌生物膜的形成，提示了BBF在CRS發(fā)病中的潛在作用。Ramadan等對(duì)5例CRS患者的鼻內(nèi)鏡手術(shù)標(biāo)本（篩泡黏膜）進(jìn)行了掃描電鏡觀察，均發(fā)現(xiàn)黏膜表面存在BBF。Sanelement等研究了30例CRS患者的鼻內(nèi)鏡手術(shù)標(biāo)本，行掃描電鏡和透射電鏡，均發(fā)現(xiàn)存在BBF.五官科感染難題中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2006，41（3）：228－231.第32頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二中耳感染性疾?。?/p>

目前的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，慢性中耳炎、膽脂瘤和耳植入材料的相關(guān)感染等發(fā)病機(jī)制中BBF發(fā)揮重要作用。大多數(shù)急性中耳炎的滲出液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，而慢性中耳炎的滲出液細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，對(duì)抗生素不敏感，且在滲出液中檢測(cè)處炎性介質(zhì)。五官科感染難題國(guó)際耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2006,30(3):160-163.第33頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二舍雷肽酶：治療BBF感染新策略？ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.1993:2618-2621臨床研究表明，舍雷肽酶可以抑制細(xì)菌生物膜形成，從而降低細(xì)菌耐藥性；另外舍雷肽酶可以促抗菌藥物向感染部位滲透，增加局部抗菌濃度；因此舍雷肽酶聯(lián)合抗菌藥物治療，可顯著增強(qiáng)抗菌藥的殺菌作用，減少其使用量，縮短療程。中國(guó)新藥與臨床雜志，2008,27（8），604-608.TheJournalofBoneandJointSurgery2006.88(6):1208–1214.第34頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二舍雷肽酶·協(xié)同殺菌L.SELAN等應(yīng)用氧氟沙星、氧氟沙星+舍雷肽酶，在不同條件下，對(duì)10種可形成BBF的菌株藥敏實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：舍雷肽酶可以顯著降低殺滅被膜菌所需的抗菌藥物濃度AntimicrobialAgentsandChemotherapy,1993,37（12）：2618-2621.第35頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期二舍雷肽酶·協(xié)同殺菌動(dòng)態(tài)培養(yǎng)5天后電鏡掃描證實(shí)了：舍雷肽酶顯著減少細(xì)菌菌落數(shù)量C培養(yǎng)基：TSB、氧氟沙星D培養(yǎng)基：TSB、氧氟沙星、SPAntimicrobialAgentsandChemotherapy,1993,37（12）：2618-2621.第36頁(yè)，共38頁(yè)，202