失血性休克(講稿)

失血性休克

失血性休克的定義失血性休克是指因較大的血管破裂丟失大量血液，引起循環(huán)血量銳減所致的休克。其特點(diǎn)為靜脈壓降低、外周血管阻力增高和心動(dòng)過(guò)速。失血性休克的常見(jiàn)病因嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折、擠壓傷等所致的外出血和內(nèi)臟（如肝脾）破裂引起內(nèi)出血；各種原因如消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂等所致的消化道出血；呼吸道出血引起的咯血；泌尿系出血引起的血尿；女性生殖道出血引起的陰道流血；腹腔、腹膜后、縱隔等出血、動(dòng)脈瘤破裂出血等內(nèi)出血。臨床表現(xiàn)失血性休克的臨床表現(xiàn)可用5P表示

pallor（皮膚蒼白）perspiration（冷汗）prostration（虛脫狀態(tài)）pulselessness（脈搏細(xì)弱）pulmonarydeficiency呼吸急促困難

休克早期（代償期）：

休克剛開(kāi)始時(shí)，人體對(duì)血容量減少有一定的代償能力，這時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)是興奮性提高，患者表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安。血容量減少的癥狀還不是很明顯，患者開(kāi)始出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。如果在休克早期能夠及時(shí)診斷、治療，休克很快就會(huì)好轉(zhuǎn)。

休克期（失代償期）：

休克沒(méi)有得到及時(shí)治療，就會(huì)進(jìn)一步發(fā)展并超過(guò)人體的代償能力而進(jìn)入休克期。病人出現(xiàn)出冷汗、四肢冰涼、皮膚很明顯的蒼白、口唇肢端發(fā)青，嚴(yán)重時(shí)全身皮膚粘膜都明顯發(fā)青等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷，尿少或無(wú)尿，血壓不斷下降，甚至測(cè)不出，脈搏也摸不清。失血性休克分級(jí)：Ⅰ級(jí)：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%；Ⅱ級(jí)：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30%Ⅲ級(jí)：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～40%；Ⅳ級(jí)：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。出血量的臨床估計(jì)方法1.放射性同位素測(cè)定

為準(zhǔn)確可靠的方法，但費(fèi)時(shí)實(shí)用性差，且需特殊設(shè)備。常用51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞、125Ⅰ標(biāo)記白蛋白方法。2.脈搏

90~100失血500ml

100~120

500~1000ml

>120>1000ml3.收縮壓80~90失血500ml

60~80

500~1000ml

<60

>1000ml4.紅細(xì)胞壓積30~40%失血500ml

<30

>1000

5.中心靜脈壓

<5cmH2O失血>1000ml6.休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）出血、外傷性休克在急診室判斷出血量（成人較準(zhǔn)確），正常值為0.54，1.0為失血量占循環(huán)血量23%（成人1000ml）；1.5為33%（失血1500ml），2為43%（失血2000ml）

7.休克程度（參考文獻(xiàn)劃分）有效循環(huán)血量（血管內(nèi)快速流動(dòng)血液）突然喪失20~30%（800~1200ml）為輕度休克，30~40%（1200~1600ml）為中度，40%以上為重度。8.快速輸注低右，血壓不回升，示出血量在1500ml以上。9.頸外靜脈塌陷時(shí)，失血量1500ml10.一側(cè)大腿骨非開(kāi)放性骨折時(shí)失血量達(dá)500~1000ml11.典型骨盆骨折無(wú)尿路損傷時(shí)，失血量約達(dá)1000~1500ml12.脛骨骨折時(shí)失血約500ml13.上肢骨折失血量350ml14．一條肋骨骨折失血125ml基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)

包括意識(shí)表情、周?chē)h(huán)、指趾端體溫、血壓

、心率和尿量的改變。這些指標(biāo)都在一定程上說(shuō)明病情的進(jìn)展和休克的轉(zhuǎn)歸，詳細(xì)的動(dòng)態(tài)變化記錄提供著十分重要的治療依據(jù)。失血性休克的監(jiān)測(cè)傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、血壓、尿量、心率、中心靜脈壓(CVP)或肺動(dòng)脈楔壓等指標(biāo)。近年來(lái)：①氧代謝、②組織灌注指標(biāo)

③血乳酸、④堿缺失復(fù)蘇理念的發(fā)展stayandtreat

（停下來(lái)?yè)尵龋㏒coopandrun(卷起就跑)treatandrun(邊治邊走)失血性休克的一般治療1.包括患者平臥，全身保暖，盡量少搬動(dòng)，下肢抬高15-20度，有利于靜脈回流。2.保持呼吸道通暢3，保持比較正常的體溫4.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛5.給氧失血性休克的治療包括原發(fā)病治療（止血）和糾正休克（補(bǔ)充血容量）兩個(gè)方面原發(fā)病的有效治療是失血性休克搶救成功的基礎(chǔ)。液體復(fù)蘇有效血容量降低時(shí)休克早期的特征，補(bǔ)充血容量是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。先晶體后膠體，同時(shí)在連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，尿量和中心靜脈壓的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者皮溫，末梢循環(huán)等判斷補(bǔ)充血容量的效果。首先是恢復(fù)血容量，其次考慮必需的血紅蛋白濃度最后是保持凝血機(jī)正?；蚧菊！?yīng)注意晶、膠體比例，血液的合理應(yīng)用，必要時(shí)輔用血管活性藥物。應(yīng)注意糾正酸堿平衡和電解質(zhì)方面的紊亂復(fù)蘇液體的選擇晶體液優(yōu)點(diǎn)價(jià)格便宜。來(lái)源充足、方便。無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，不含致熱原。缺點(diǎn)大量輸入時(shí)會(huì)引起肺水腫或組織水腫維持血容量能力非常有限

稀釋性凝血障礙不能維持膠體滲透壓激活免疫反應(yīng)及誘導(dǎo)細(xì)胞損傷作用[8]高濃度NaCl抑止心跳，心跳驟停[10]。平衡液優(yōu)點(diǎn)電解質(zhì)濃度、PH、滲透壓和緩沖堿與細(xì)胞外液相近對(duì)擴(kuò)張細(xì)胞外液、維持有效循環(huán)、降低血液粘稠度、增加血流速、預(yù)防和糾正酸中毒以及預(yù)防發(fā)生不可逆休克等都具有重要作用，缺點(diǎn)是單獨(dú)應(yīng)用晶體溶液對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)效果差且時(shí)間短，輸入晶體液后僅有25%-30%的液體存留在血管內(nèi)，大部分液體將轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)和組織間隙，將增加組織水腫及肺水腫機(jī)會(huì)。膠體液右旋糖酐40

常用，提高血漿膠體滲透壓，維持血壓，使已經(jīng)聚集的紅細(xì)胞和血小板解集，降低血液粘滯性，從而改善微循環(huán)，防止休克后期的血管內(nèi)凝血，可防止血栓形成，具有滲透性利尿作用。半衰期3h。每次250--500mL。最大劑量每日不超過(guò)20mL／kg，用量過(guò)大引起出血，少數(shù)病人有過(guò)敏反應(yīng)。右旋糖酐膠體液---右旋糖酐缺點(diǎn)補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）液體復(fù)蘇的目的恢復(fù)有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的灌注、氧供和氧耗維持正常止血功能7

早期復(fù)蘇選擇立即大量復(fù)蘇

大容量復(fù)蘇可能延誤決定性治療（如外科手術(shù)）②在出血未被有效控制，為了提升血壓大容量液體復(fù)蘇和可以導(dǎo)致持續(xù)出血

氧輸送不足酸中毒血液稀釋凝血功能障礙凝血病體溫下降

低體溫低溫死亡三角活動(dòng)性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入研究證實(shí)開(kāi)放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙孿解除，血管擴(kuò)張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量輸液量2

輸液量因病人而宜，有活動(dòng)性出血的休克病人，出血未控制之前不主張?jiān)缙诳焖俳o予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予一定量的液體維持機(jī)體的基本需要，在相應(yīng)的手術(shù)處理后再進(jìn)行常規(guī)液體復(fù)蘇，此即限制液體復(fù)蘇的概念。輸液量限制性液體復(fù)蘇5

輸液量腦損傷（TBI):在死于創(chuàng)傷的傷員中，約60%與TBI有關(guān)，腦缺血是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一。為避免腦缺血，平均動(dòng)脈壓至少>90～110mmHg。對(duì)伴有TBI的休克傷員不推薦使用“可允許性低血壓”。

廣泛的軟組織挫裂傷、燒傷等低容量性休克的應(yīng)用尚未進(jìn)行研究，不宜將其推廣到這些類(lèi)型的創(chuàng)傷。

限制性液體復(fù)蘇的應(yīng)用輸液種類(lèi)復(fù)蘇液體選擇復(fù)蘇的液體選擇方式是：晶體液為開(kāi)始復(fù)蘇的首選及主要選擇；

膠體液可在對(duì)晶體液復(fù)蘇反應(yīng)滿意時(shí)加用；

經(jīng)濟(jì)方面考慮，優(yōu)先使用非蛋白類(lèi)膠體液。

2

創(chuàng)傷失血性休克是由于大量失血所導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少，多為全血容量的丟失，可根據(jù)傷員的傷情選擇晶體、膠體。

有嚴(yán)重腦外傷、肺挫傷時(shí)，晶體液適當(dāng)控制，適當(dāng)?shù)妮斎肽z體。

常規(guī)液體復(fù)蘇：晶體與膠體比例為3：1

輸液種類(lèi)

以往觀點(diǎn)

糾正血壓作為終點(diǎn)多數(shù)醫(yī)生血壓正常、心率下降

尿量恢復(fù)、四肢溫暖

目前觀點(diǎn)糾正缺氧消除氧債1液體復(fù)蘇評(píng)估復(fù)蘇終點(diǎn)-1存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS腎衰、上消化道出血2血乳酸

復(fù)蘇終點(diǎn)-2液體復(fù)蘇評(píng)估指標(biāo)≤2mmol/L胃粘膜內(nèi)pH(pHi)正常值：pHi>7.30

止血治療對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性出血的休克患者，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血。不去設(shè)法制止出血，只顧用輸血來(lái)補(bǔ)充血量以糾正休克狀態(tài)，是無(wú)效和錯(cuò)誤的，治療出血的首要任務(wù)是止血。在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行止血，否則，在不斷出血的情況