急性胰腺炎診治指南(2023年)詳解

急性胰腺炎診治指南〔2023〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組中圖分類號(hào)：R6A型胰腺炎；中重癥急性胰腺炎；全身炎癥反響綜合征；多器官功能障礙綜合征；腹腔間隔室綜合征Keywordsacutepancreatitis；interstitialedematouspancreatitis；necrotizingpancreatitis；moderatelysevereacutepancreatitis；systemicinflammatoryresponsesyndrome；multipleorgandysfunctionsyndrome；abdominalcompartmentsyndrome中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組于2023年制定了我國(guó)《重癥急性胰腺炎診治草案》，在2023年召開的第十屆全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)研討會(huì)上，重點(diǎn)爭(zhēng)論了該草案的增補(bǔ)和修訂內(nèi)容，2023年更名為《重11月經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組全體委員會(huì)議集體爭(zhēng)論通過(guò)，2023年公布。自該指南公布以來(lái)，急性胰腺炎〔acutepancreatitis，AP〕的標(biāo)準(zhǔn)化診治取得了很好的效果。近年來(lái)，AP嚴(yán)峻度分級(jí)方法、局部相關(guān)并發(fā)癥定義、外科干預(yù)時(shí)機(jī)和方式等均發(fā)生了明顯進(jìn)展增補(bǔ)和修訂，以進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)急性胰腺炎診治過(guò)程。修訂后的指南更名為《急性胰腺炎診治指南2023AP重癥和重癥急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)和治療。AP的臨床診斷腺局部炎癥反響為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反響綜合征〔systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIR，并可伴有器官功能障礙的疾病。AP的主要病癥多為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部猛烈苦痛，常向背部放射，常伴有腹脹及惡腹膜刺激征、腹水，偶見(jiàn)腰肋部皮下淤斑征〔Grey-Turner征〔Cullen征。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。可以并發(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)峻的代謝功能BalthazarCT〔、改良的CTmodifiedCTseverityindeMCTS〔2〕于炎癥反響及壞死程度的推斷。B超及腹腔穿刺對(duì)AP診斷有肯定幫助。32項(xiàng)，即可診斷AP〔1〕與AP〔2〕血清淀粉酶和〔或〕脂肪酶活性至少高于正常上限值33〕AP影像學(xué)轉(zhuǎn)變。AP的病理分型及嚴(yán)峻度分級(jí)病理分型2.1.1間質(zhì)水腫型胰腺炎〔interstitialedematouspancreatitis〕AP病人由于炎性水腫引表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液。2.1.2壞死型胰腺炎〔necrotizingpancreatitis〕局部CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病1周后的增加CT更有價(jià)值。嚴(yán)峻程度分級(jí)pancreatitisMAP〕AP發(fā)癥，通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。中重癥急性胰腺炎〔moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP〕伴有一過(guò)性〔≤48h〕的器官功能障礙。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高。重癥急性胰腺炎〔severeacutepancreatitis，SAP〕AP5%~10%〔>48h〕的SAP早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改進(jìn)Marshall評(píng)分系統(tǒng)，任何器官評(píng)分≥2分可定義存在器官功能衰竭〔3。AP的病程分期早期〔急性期〕2SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，構(gòu)成第一個(gè)死亡頂峰。治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)?；驂乃佬砸后w積聚為主要表現(xiàn)。此期壞死灶多為無(wú)菌感染的綜合防治。后期〔感染期〕4胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感此期構(gòu)成重癥病人的其次個(gè)死亡頂峰，治療的重點(diǎn)是感染的掌握及并發(fā)癥的外科處理。全身及局部并發(fā)癥AP病程進(jìn)展過(guò)程中可引發(fā)全身性并發(fā)癥，包括SIR、膿毒癥sepsi障礙綜合征〔multipleorgandysfunctionsyndrome，MDO、多器官功能衰竭〔multipleorganfailur，MOF〕及腹腔間隔室綜合征〔abdominalcompartmentsyndrome，ACS〕等。局部并發(fā)癥急性胰周液體積聚〔acuteperipancreaticfluidcollection，APFC〕發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可以單發(fā)或多發(fā)。急性壞死物積聚〔acutenecroticcollection，ANC〕組織的積聚，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。種包含胰腺和〔或〕胰周壞死組織且具有界限清楚炎AP4周后。胰腺假性囊腫〔pancreaticpseudocyst〕非上皮性包膜包裹的液體積聚，起病4周后假性囊腫的包膜漸漸形成。以上每種局部并發(fā)癥存在無(wú)菌性ANCWON繼發(fā)感染稱為感染性壞死〔infectednecrosi。治療針對(duì)病因的治療膽源性急性胰腺炎膽石癥是目前國(guó)內(nèi)AP的主要致病因素，凡有膽道結(jié)石梗阻者需要準(zhǔn)時(shí)解除梗阻，治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療。有膽囊結(jié)石的輕癥急性胰腺炎病人，應(yīng)在病情掌握后盡早行膽囊切除術(shù)；而壞死性胰腺炎病人可在后期行壞死組織去除術(shù)時(shí)一并處理或病情掌握后擇期處理。高脂血癥性急性胰腺炎急性胰腺炎并靜脈乳糜5.65mmol/L以下。這類病人要限用脂肪乳劑，避開應(yīng)用可能上升血脂的藥物。治療上可以承受小劑量低分子肝素和胰島素，或血脂吸附和血漿置換快速降脂。其他病因高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁腺功能亢藥物、胰腺腫瘤等緣由引起者予以對(duì)應(yīng)處理。非手術(shù)治療抑素及其類似物。液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護(hù)治療液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療是早期治療的重點(diǎn)，由于SIRS引起毛細(xì)血管滲漏綜合征〔capillaryleaksyndrome，CLS，導(dǎo)致血液成分大量滲出，造成血容量喪失與血液濃縮。復(fù)蘇液首選乳酸林格液，對(duì)于需要快速?gòu)?fù)蘇的病人可適量選用代血漿制劑。擴(kuò)容治療需避開液體復(fù)蘇缺乏或過(guò)度，可通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓〔CVP〕或肺毛細(xì)血管楔壓〔PWCP、心率、血壓、尿量、紅細(xì)胞比容〔HCT〕及混合靜脈血氧飽和度〔SvO2〕等作為指導(dǎo)。器官功能的維護(hù)治療〔95%以上，〔2〕針對(duì)急性腎功能衰竭的治療：早期預(yù)防急性腎功能衰竭主要是容量復(fù)蘇等支持治療，穩(wěn)定血流淌力學(xué)；治療急性腎功能衰竭主要承受連續(xù)腎臟替代療法continuousrenalreplacementtherapy，CRR其他器官功能的支持：如消滅肝功能特別時(shí)可予以保肝藥物，急性胃黏膜損傷需應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。養(yǎng)分支持腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外養(yǎng)分；一旦腸功能恢復(fù)，就要盡早進(jìn)展腸內(nèi)養(yǎng)分。承受抗生素應(yīng)用AP病人不推舉靜脈使用抗生素以預(yù)防感染。針對(duì)局部易感人群〔如膽道梗阻、高齡、免疫低下等可能發(fā)生的腸源性細(xì)菌易位，可選擇喹中藥治療可以使用中醫(yī)中藥治療促進(jìn)胃腸功能外敷或灌腸等。ACSMSAP或SAP病人可合并ACS，當(dāng)腹內(nèi)壓〔intra-abdominalpressure，IAP〕＞20mmHg時(shí)常伴有發(fā)器官功能衰竭，因而成為MSAP或SAPIAP簡(jiǎn)恥骨聯(lián)合作為0點(diǎn)，排空膀胱后，通過(guò)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴人50mL為IAP。ACS的治療原則是準(zhǔn)時(shí)承受有效的措施緩解腹內(nèi)壓，包括胃腸道減壓及導(dǎo)瀉、鎮(zhèn)痛冷靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫，B超或CT引導(dǎo)下腹腔內(nèi)與腹膜后引流減輕腹腔壓力。不建議在AP早期將ACS作為開腹手術(shù)的指征。手術(shù)治療外科治療主要針對(duì)胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)及胰瘺、消化道瘺、假性動(dòng)脈瘤裂開出血等其他并發(fā)癥。胰腺及胰周無(wú)菌性壞死積液無(wú)病癥者無(wú)需手術(shù)治療。胰腺或胰周感染性壞死的手術(shù)指征準(zhǔn)時(shí)機(jī)臨床CT吸物涂片或培育找到細(xì)菌或真菌者，可診斷為感染性一旦推斷壞死感染可馬上行針對(duì)性抗生素治療，嚴(yán)密觀看抗感染的療效，穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。B超或CT導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺引流〔percutaneouscatheterdrainage，PCD〕胰腺或胰周感染的膿液，緩解中毒病癥，可作為手術(shù)前的過(guò)渡治療。有爭(zhēng)論結(jié)果說(shuō)明，早期手術(shù)治療顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。胰腺和胰周感染性壞死的手術(shù)方式胰腺感染性PCD〔腹腔鏡、腎鏡等。開放手術(shù)包括經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后途徑的胰腺壞死組織去除并置管引流。對(duì)于有膽道結(jié)石病人，可考慮加做膽囊切除或膽總管切開取石，建議術(shù)中放置空腸養(yǎng)分管。胰腺感染性壞死病情簡(jiǎn)單多樣，各種手術(shù)方式須遵循個(gè)體化原則單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。局部并發(fā)癥的治療原則〔1〕APFC和ANC：無(wú)病癥者無(wú)需手術(shù)治療；病癥明顯，消滅胃腸道壓迫病癥，影響腸內(nèi)養(yǎng)分或進(jìn)食者，或繼發(fā)感染者，可在B超或CTPCD不緩解需進(jìn)一步手術(shù)處理?！?〕WON：無(wú)菌性WON，原則上不手術(shù)治療，隨訪觀看；發(fā)生感染W(wǎng)ON外科治療方法以內(nèi)引流手術(shù)為主，內(nèi)引流手術(shù)可在腹腔鏡下手術(shù)或開腹手術(shù)。其他并發(fā)癥的治療胰瘺多由胰腺炎癥、壞死、感染導(dǎo)致胰管裂開引起。胰瘺的治療包括通暢引流和抑制胰腺分泌以及內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療。腹腔大出血時(shí)，條件具備的首選血管造影檢查明確出血部位，如血部位或栓塞失敗者可考慮樂(lè)觀手術(shù)止血或填塞止血。同時(shí)做好凝血機(jī)制的監(jiān)測(cè)和訂正。消化道瘺可AP腸瘺最為常見(jiàn)。治療與腸瘺治療原則一樣，包括通暢引流及造口轉(zhuǎn)流手術(shù)。《急性胰腺炎診治指南〔2023》執(zhí)筆者：王春友，李非附：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組成員名單組長(zhǎng)：趙玉沛副組長(zhǎng)：苗毅，王春友，楊尹默委員〔譚廣，王槐志，王磊，王樹森，王偉林，王雪福參考文獻(xiàn)［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南［J］.中華外科雜志,2023,45(11):727-729.［2］趙玉沛.淺淡建立我國(guó)重癥急性胰腺炎診治指南的意義［J］.中華外科雜志，2023.45(11):721.［3］BanksPA,BollenTL,DervenisC,etal.Classificationofacutepancreatitis-2023:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus［J］.Gut,2023,62:102-111.［4］WorkingGroupIAP/APAAcutePancreatitisGuidelines.IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis［J］.Pancreatology,2023,13(4suppl2):e1-15.［5］PezzilliR,ZerbiA,DiCarloV,etal.Practical10(5):523-535.［6］HartwigW,MaksanSM,FoitzikT,etal.Reductioninmortalitywithdelayedsurgicaltherapyofseverepancreatitis［J］.JGastrointestSurg,2023,6(3):481-487.［7］vanSantvoortHC,BesselinkMG,BakkerOJ,etal.Astep-upapproachoropennecrosectomyfornecrotizingpancreatitis［J］.NEnglJMed,2023,362(16):1491-1502.［8］KirkpatrickAW,Roberts DJ, De Waele J, et al.Intra-abdominalhypertension

and

the

abdominalcompartmentsyndrome:updatedconsensusdefinitionsandclinicalpracticeguidelinesfromtheWorldSocietyoftheAbdominalCompartmentSyndrome［J］.IntensiveCareMed,2023,39(7):1190-1206.［9］VanSantvoortHC,BakkerOJ,BollenTL,etal.Aconservativeandminimallyinvasiveapproachtonecrotizingpancreatitisimprovesoutcome［