截肢病人護(hù)理查房培訓(xùn)課件

截肢患者術(shù)后的護(hù)理查房婁底市中心醫(yī)院25病室顏運英2015-06-251概述截肢術(shù)是指通過外科手術(shù)的方法切除肢體的一部分或全部，為一破壞性極大的手術(shù)，手術(shù)后將出現(xiàn)嚴(yán)峻殘疾。因此，在行此手術(shù)前必需細(xì)致考慮患者的全身和局部狀況，嚴(yán)格駕馭手術(shù)適應(yīng)證。必需征得本人或家屬的同意。2適應(yīng)證（一）嚴(yán)峻創(chuàng)傷（如肢體嚴(yán)峻碾壓傷或火器傷合并不能修復(fù)的重要血管損傷，或擠壓傷并發(fā)腎衰等）（二）嚴(yán)峻的感染危及病人生命時（如嚴(yán)重的氣性壞疽、繼發(fā)敗血癥等）（三）惡性腫瘤預(yù)防轉(zhuǎn)移或需減輕局部癥狀（四）肢體已發(fā)生壞死者（如某些血管疾病）（五）已成為累贅、長期不愈嚴(yán)峻影響功能者（如多指畸形、慢性骨髓炎等）3目的1、挽救生命2、為創(chuàng)建一個功能肢體供應(yīng)一個志向無痛而有動力的殘端。4截肢平面的選擇

志向截肢平面上臂：從肩峰向遠(yuǎn)端量至15~20cm的范圍前臂：從鷹嘴向遠(yuǎn)端量至5~15cm的范圍大腿：從大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)端量至15~25cm范圍小腿：從脛骨平臺向遠(yuǎn)端量至5~15cm范圍5病情介紹患者,女，62床，曾惠蘭，61歲，患者訴于2014年05月20日左腘窩處發(fā)覺腫塊，呈黃豆大小，于婁底中醫(yī)院行“左腘窩腫塊切除術(shù)”（具體用藥不祥），術(shù)后復(fù)原良好后出院。于2014年12月5號左腘窩處再次出現(xiàn)腫塊，并伴有左足難過、麻木，腫塊漸漸增大。我院行MRI示：左膝關(guān)節(jié)后方肌肉間隙異樣信號腫塊。在我院行“左腘窩腫塊切除術(shù)”（具體用藥不祥），手術(shù)順當(dāng)，術(shù)后診斷“1、左腘窩神經(jīng)纖維瘤2、左膝骨性關(guān)節(jié)炎3、左側(cè)腓靜脈栓塞”，復(fù)原良好出院。1月前左足再次出現(xiàn)難過、麻木，腫塊漸漸增大。求進(jìn)一步診治遂來我院門診，門診擬以“左腘窩神經(jīng)纖維瘤復(fù)發(fā)？”于2015年5月28號收住我科住院治療。6病情介紹查體：T36.4℃，P77次/min，R20次/min，BP102/65mmHg，神志醒悟，呼吸平穩(wěn)，左腘窩處可見一長約6cm陳舊性愈合瘢痕，左腘窩處可捫及一大小約5cm*6cm腫塊，表面光滑，質(zhì)韌，稍有壓痛，活動欠佳，左膝關(guān)節(jié)活動受限，左小腿腫脹明顯，皮膚發(fā)亮，張力較高，左足背動脈可捫及，但較微弱，左足底、左足背外側(cè)感覺麻木，余肢端血運、感覺、運動可。7病情介紹患者入院后主動完善相關(guān)檢查后，擬于2015年6月4號08:00在連續(xù)硬膜外麻醉下行左膝后方腫塊大腿中段水平離斷術(shù)，術(shù)畢于11:10分安返病房，查生命體征36.2℃，P78次/分，R21次/分,BP108/72mmHg，查左大腿殘端敷料干燥，接導(dǎo)尿管于床旁，引流出小便清亮淡黃；接創(chuàng)腔引流管于床旁，未見明顯血性液體引流出；予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、指脈氧監(jiān)測Q1H，予輸“去白懸浮紅細(xì)胞2U”,予補(bǔ)充電解質(zhì)、止痛等對癥藥物治療。8入院05-29查生化結(jié)果總白蛋白67.1（參考值60-82）白蛋白41.5（參考值35-55）9術(shù)后06-06復(fù)查血生化回報總蛋白50.4（參考值60-82）偏低白蛋白30.0（參考值35-55）偏低10患者生命體征平穩(wěn)，于2015-06-0510:00停心電監(jiān)護(hù)、吸氧、指脈氧監(jiān)測、留置導(dǎo)尿管，于2015-06-0609:00停創(chuàng)腔引流管。依據(jù)上述病情，我提出以下幾個護(hù)理診斷：11養(yǎng)分失調(diào)：低于機(jī)體須要量。難過睡眠形態(tài)紊亂軀體移動障礙焦慮學(xué)問缺乏有皮膚黏膜完整性受損的緊急：與長期臥床有關(guān)身體意象紊亂潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理診斷12護(hù)理診斷：養(yǎng)分失調(diào)：低于機(jī)體須要量：與惡心，進(jìn)食量少有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人養(yǎng)分狀況穩(wěn)定，表現(xiàn)為體重?zé)o明顯下降。護(hù)理措施：供應(yīng)良好的進(jìn)食氛圍：飲食適合患者口味，賜予養(yǎng)分豐富易于消化的飲食，患者先進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第三天起先激勵患者進(jìn)普食。多食魚、肉、蛋、蔬菜水果等高蛋白、高維生素等增加抗拒力和組織修復(fù)實力的食物少食多餐，激勵進(jìn)食；選擇合適時間進(jìn)餐；向患者講解飲食對疾病復(fù)原的重要作用；定期監(jiān)測體重變更；靜脈養(yǎng)分支持，賜予促消化藥物；評價：患者養(yǎng)分需求基本得到滿足，體重稍有減輕。13護(hù)理診斷:難過：與手術(shù)及疾病相關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人難過得到減輕或限制。護(hù)理措施：評估難過的部位、性質(zhì)、程度，適當(dāng)向病人說明。放松療法聽音樂、讀報紙轉(zhuǎn)移留意力維持合適體位，殘端下墊軟枕。對于難過嚴(yán)峻時運用藥物止痛。14評價：患者難過減輕。于2015-06-0121:00左下肢難過，難過評分為6分，予布桂嗪0.1g肌注后難過評分為3分；2015-06-0222:30左下肢難過評分為5分，于布桂嗪0.1g肌注后難過評分為2分；于2015-06-0416:00左大腿殘端難過，難過評分為5分，予地佐辛5mg+0.9%NS100ml靜滴后，難過評分為2分；2015-06-0422:00難過評分為4分，予地佐辛組液體靜滴后難過評分為3分；2015-06-0508:00難過評分為4分，予地佐辛組液體靜滴后難過評分為2分；2015-06-0516:00難過評分為5分，予地佐辛組液體靜滴后難過評分為3分；15評價：2015-06-1109:00至2015-06-2209:00予塞來昔布膠囊200mg口服Q12H，入院時難過評分為5分，出院時難過評分為2分，難過較減輕。16護(hù)理診斷：睡眠形態(tài)紊亂：與疾病引起的難過有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者失眠問題徹底改善或者睡眠質(zhì)量改善。護(hù)理措施：1.增加身體的舒適：剛好評估并減輕身體的不適，包括難過、惡心嘔吐與體位等，幫助患者得到有效的休息2.促進(jìn)心理的放松：指導(dǎo)患者以主動的心態(tài)正確面對疾病，真誠地理解、憐憫、關(guān)切、支持和幫助患者。3.保證環(huán)境的和諧：保持環(huán)境的平安、安靜、整齊和舒適，為患者供應(yīng)舒適的病床、合理的空間、適宜的光線、必要的遮擋，并保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸燃翱諝獾那逅魈?，醫(yī)療及護(hù)理活動應(yīng)相對集中，并盡量集中在白天進(jìn)行，盡量避開占用患者的休息時間。4.保證足夠地睡眠：全面評估影響患者睡眠的因素及患者個人的睡眠習(xí)慣，綜合制定促進(jìn)睡眠的措施，保證患者睡眠的時間和質(zhì)量，以達(dá)到有效地休息。評價：患者截肢術(shù)后因難過減輕睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)。17護(hù)理診斷：軀體移動障礙：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能適應(yīng)左大腿殘端的生活護(hù)理措施：1.多與患者溝通、溝通，使患者以主動的心態(tài)面對疾病2.講解疾病學(xué)問，講解并指導(dǎo)患者做功能熬煉，盡早適應(yīng)殘端的生活3.講解義肢的運用，使患者保持主動的心態(tài)評價：患者出院前基本可以保持右單腿站立，并能很好地翻身、移動肢體。18護(hù)理診斷：焦慮:與學(xué)問缺乏有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮感消逝或減輕護(hù)理措施：1.多于患者溝通，激勵同病室的患者之間的溝通；2.耐性傾聽患者心聲，幫助解決生活上的須要；3.向患者講解疾病的有關(guān)學(xué)問，舉一些治療效果明顯患者的例子，幫助樹立信念；4.談?wù)撘恍┗颊叩膼酆没蚋袗酆玫氖虑樵u價：患者焦慮感減輕。19護(hù)理診斷：學(xué)問缺乏:缺乏疾病及預(yù)后的學(xué)問護(hù)理目標(biāo)：患者駕馭疾病學(xué)問及預(yù)后的相關(guān)學(xué)問護(hù)理措施：1.加強(qiáng)護(hù)患溝通，具體講解神經(jīng)纖維瘤的學(xué)問及預(yù)后學(xué)問2.講解截肢術(shù)后的功能熬煉學(xué)問及義肢運用學(xué)問3.予管道護(hù)理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、出院指導(dǎo)4.堅持隨訪評價：患者基本駕馭疾病學(xué)問及相關(guān)學(xué)問20護(hù)理診斷：有皮膚粘膜受損的緊急：與臥床有關(guān)護(hù)理目的：保持患者皮膚完整護(hù)理措施：1.勤翻身，勤檢查并按摩受壓皮膚。2.剛好更換床單，保持床鋪整齊。3.增加飲食養(yǎng)分，增加皮膚彈性評價：患者住院期間無皮膚受損狀況發(fā)生21護(hù)理診斷：身體意向紊亂：與肢體殘缺有關(guān)護(hù)理目的：患者心態(tài)主動樂觀，身體修飾佳護(hù)理措施：1.供應(yīng)心理支持：溝通、患者現(xiàn)身療法、說明疾病的相關(guān)信息等2.適當(dāng)修飾3.建立良好的家庭互助關(guān)系：家人的支持4.促進(jìn)病人社會交往評價：患者心態(tài)主動，但家屬心態(tài)較消極22潛在并發(fā)癥：感染：傷口感染、尿路感染目標(biāo)：術(shù)后未發(fā)生傷口及尿道感染，或者感染能得到有效限制護(hù)理措施：1.術(shù)后留意視察患肢滲血狀況，保持引流通暢，避開引流管折疊、扭曲、堵塞，留意引流液的色、質(zhì)、量，并具體記錄。檢查切口愈合狀況，留意視察殘端有無血腫，皮膚色澤及溫度的變更。2.術(shù)后保持導(dǎo)尿管的通暢，避開折疊，扭曲、堵塞，留意尿液的顏色，會陰護(hù)理bid，囑其多飲水，沖洗尿道，盡早拔除導(dǎo)尿管23評價：患者術(shù)后未發(fā)生傷口感染及尿路感染。24出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者接著加強(qiáng)殘肢功能熬煉，留意加強(qiáng)養(yǎng)分，每天用中性肥皂清洗殘端，勿浸泡或在殘端涂擦冷霜或油，以免軟化殘端皮膚。也不行擦酒精、貼膠布。留意視察殘端皮膚有無發(fā)紅、撕裂、壓痛、皮膚糜爛等狀況。患者殘肢于1～3月后可縮至原來肢體大小，即可安裝義肢。25康復(fù)訓(xùn)練殘端傷口無出血和滲液，傷口無發(fā)熱，無猛烈難過，無局部紅腫時即可進(jìn)行功能熬煉。為保持關(guān)節(jié)強(qiáng)硬度，對殘端進(jìn)行按摩、拍打，每次40下，3次/d。取站立位，身體保持平衡，用殘端踩在松軟物品上，適當(dāng)將身體重心移向患側(cè)，漸漸由軟到硬，使患肢早日負(fù)重，增加殘端承受壓力、重力實力，為安裝義肢做準(zhǔn)備。每天俯臥兩次以上，在腹部及大腿下放一軟枕，囑患者用力下壓軟枕，增加伸肌肌力，在兩腿間放一枕，殘肢用力向內(nèi)擠，增加內(nèi)收肌肌力，防止外展攣縮。起先康復(fù)訓(xùn)練要耐性指導(dǎo)患者，消退患者因仍感患肢幻覺感而拒絕做康復(fù)訓(xùn)練，堅持感覺患肢仍在的基礎(chǔ)上與健側(cè)同時進(jìn)行肌肉的等長等張收縮，術(shù)后4周患肢幻覺消逝26小結(jié)截