《方劑學(xué)》溫里劑講義

《方劑學(xué)》溫里劑講義

【概述】一、定義：1凡以溫?zé)崴帪橹鹘M成具有溫里助陽、散寒通脈作用治療里寒證的方劑二、立法依據(jù)：《素問.至真要大論》“寒者熱之”，“治寒以熱”2適應(yīng)證里寒證1.素體陽虛，寒從中生2.外寒直中三陰，深入臟腑3.表寒治療不當(dāng)，寒邪乘虛入里4.失治、誤治或服寒藥太過癥見：但寒不熱，喜暖倦臥，口淡不渴，小便清長，舌淡苔白，脈沉遲或細(xì)等3

三、分類、適應(yīng)證、代表方：1、溫中祛寒——中焦虛寒——理中丸2、回陽救逆——陰寒內(nèi)盛——四逆湯3、溫經(jīng)散寒——寒凝經(jīng)脈——當(dāng)歸四逆湯4

四、使用注意：1、辨清寒之真假2、寒為陰邪，易傷陽氣，故溫里劑常配補(bǔ)氣藥3、隨時(shí)空的不同權(quán)蘅用量的輕重4、素體陰虛及失血病人慎用5、陰邪太盛，服藥入口即吐者，可反佐少量寒涼藥。5

五、教學(xué)目的與要求：1、掌握：理中丸、小建中湯、吳茱萸湯、四逆湯、當(dāng)歸四逆湯、陽和湯

2、熟悉：（1）溫里劑含義、適應(yīng)證、分類及注意事項(xiàng)。（2）回陽救急湯6

第一節(jié)溫中祛寒

一、適應(yīng)證：

中焦虛寒證。脘腹疼痛，嘔吐下利，不思飲食，肢體倦怠，手足不溫，舌苔白滑，脈沉遲等。二、方劑配伍特點(diǎn)：溫中散寒藥配伍益氣健脾藥。

三、代表方：理中丸、小建中湯等。7

理中丸《傷寒論》【組成】人參

干姜甘草

白術(shù)【功用】溫中祛寒，補(bǔ)氣健脾

【病因病機(jī)】脾胃虛寒

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【主治】1、脾胃虛寒證。

脘腹綿綿作痛，喜溫喜按，嘔吐，大便稀溏，脘痞食少，畏寒肢冷，口不渴，舌淡苔白潤。脈沉細(xì)或沉遲無力。

理中丸9

2、陽虛失血證。便血、吐血、衄血或崩漏等，血色暗淡，質(zhì)清稀。3、脾胃虛寒所致的胸痹。4、病后多喜涎唾。5、小兒慢驚。

理中丸10

【方解】君——干姜：溫脾陽，祛寒邪，扶陽抑陰臣——人參：補(bǔ)氣健脾佐——白術(shù)：健脾燥濕一合參，術(shù)以助益氣健脾佐使——甘草二為緩急止痛三為調(diào)和諸藥

理中丸11

【配伍特點(diǎn)】溫補(bǔ)并用，以溫為主?！咀C治要點(diǎn)】本方為治療中焦虛寒證的基礎(chǔ)方。臨床應(yīng)用以脘腹綿綿作痛，嘔吐便溏，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脈沉細(xì)為證治要點(diǎn)。

理中丸12【加減應(yīng)用】●虛寒甚者+附子、肉桂以增強(qiáng)溫陽祛寒之力●嘔吐甚者+生姜、半夏以降逆和胃止嘔●下利甚者+茯苓、扁豆以健脾滲濕止瀉●陽虛失血者-干姜+炮姜、艾葉、灶心土以溫澀止血●胸痹+薤白、桂枝、枳實(shí)振奮胸陽，舒暢氣機(jī)

理中丸13

【藥理研究】1、抗?jié)冏饔?、對(duì)內(nèi)分泌的影響3、增強(qiáng)免疫功能作用4、雙向調(diào)節(jié)腸蠕動(dòng)作用

理中丸14

【現(xiàn)代運(yùn)用】

慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胃下垂、胃擴(kuò)張、慢性結(jié)腸炎等脾胃虛寒者，可用本方治之。

理中丸15

小建中湯《傷寒論》【組成】桂枝甘草大棗芍藥生姜膠飴【功用】溫中補(bǔ)虛，和里緩急【病因病機(jī)】中焦虛寒,肝脾失和，化源不足。

本方是由桂枝加芍藥湯，重用飴糖組成16

【主治

】

中焦虛寒，肝脾不和證。1、中焦虛寒：腹中拘急疼痛，喜溫喜按，神疲乏力，虛怯少氣；3、營血不足：心中悸動(dòng)，虛煩不寧，面色無華；2、陽虛發(fā)熱：四肢酸楚，手足煩熱，咽干口燥，舌淡苔白，脈細(xì)弦。

小建中湯17

【方解】君—飴糖（重用）：溫補(bǔ)中焦；緩急止痛臣桂枝：溫陽氣，祛寒邪白芍：養(yǎng)營陰，緩肝急，止腹痛佐生姜：溫胃散寒①調(diào)和脾胃大棗：補(bǔ)脾益氣②調(diào)和陰陽佐使——炙甘草：益氣和中，調(diào)和諸藥

小建中湯18

【配伍特點(diǎn)】

柔肝理脾，益陰和陽，溫中補(bǔ)虛【證治要點(diǎn)】

本方既是溫中補(bǔ)虛，緩急止痛之劑，又是調(diào)和陰陽，柔肝脾之常用方。臨床應(yīng)用以腹中拘急疼痛，喜溫喜按，舌淡，脈細(xì)弦為證治要點(diǎn)。

小建中湯19【加減應(yīng)用】●中焦寒甚者+干姜以增強(qiáng)溫中散寒之力

●氣滯者+木香行氣止痛●便溏者+白術(shù)健脾燥濕止瀉●面色萎黃、短氣神疲者+人參、黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)氣血

小建中湯20

【藥理研究】1、抗?jié)冏饔?、抗炎、止痛作用

小建中湯21

【現(xiàn)代運(yùn)用】

胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎、慢性肝炎、神經(jīng)衰弱、再生障礙性貧血、功能性發(fā)熱、過敏性腸炎等屬中焦虛寒、陰陽不調(diào)者、可用本方治之。

小建中湯22吳茱萸湯《傷寒論》

食后泛泛欲嘔，或嘔吐酸水，或干嘔，或吐清涎冷沫肝胃虛寒胸滿脘痛巔頂頭痛濁陰上逆畏寒肢涼，甚則伴手足逆冷，大便泄瀉，煩躁不寧舌淡苔白滑，脈沉弦或遲病機(jī)：陽明、厥陰、少陰三經(jīng)虛寒，濁陰上逆23治法：溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔方義：君——吳茱萸——降逆止嘔；臣——生姜——溫胃散寒，降逆止嘔佐——人參——補(bǔ)脾益氣使——大棗——益氣補(bǔ)脾，調(diào)和諸藥辨證要點(diǎn)：食后欲嘔，或巔頂頭痛，干嘔吐涎沫，畏寒肢涼，舌淡，苔白滑，脈弦細(xì)而遲。24隨證加減：嘔吐甚者加半夏、陳皮、砂仁。頭痛劇者加川芎。虛寒重者加干姜、小茴。使用注意：胃熱嘔吐、陰虛嘔吐以及肝陽上亢之頭痛均禁用。25

第二節(jié)回陽救逆一、適應(yīng)證：陽氣衰微，陰寒內(nèi)盛，陰盛格陽，戴陽證。癥見四肢厥逆，精神萎靡，惡寒蜷臥，甚或冷汗淋漓，脈微欲絕等。二、方劑配伍特點(diǎn)：溫?zé)崴幬餅橹鹘M方，或配益氣固脫之品。

三、代表方：四逆湯、回陽救急湯等。

26

四逆湯《傷寒論》【組成】附子干姜甘草【功用】回陽救逆【病因病機(jī)】心腎陽虛，陰寒內(nèi)盛27

【主治】

心腎陽衰寒厥證。四肢厥逆，惡寒蜷臥，神衰欲寐，面色蒼白，腹痛下利，嘔吐不渴，舌苔白滑，脈微細(xì)。

四逆湯28病機(jī)寒邪深入少陰至腎陽衰微腎寒不能溫脾而為脾腎陽虛腎陽虛致心陽不足形成心腎兩虛陽氣內(nèi)衰，陰寒獨(dú)盛，故厥逆吐利乃作29

【方解】君——附子：大辛大熱，溫壯腎陽，破散陽寒，回陽救逆臣——干姜：溫中散寒，助陽通脈，“附子無姜不熱”一則益氣補(bǔ)中佐使——炙甘草二則緩姜、附峻烈之性三則調(diào)和諸藥

四逆湯30

【配伍特點(diǎn)】先后天并溫，功專效宏?！咀C治要點(diǎn)】本方是回陽救逆的基礎(chǔ)方，同時(shí)也是中醫(yī)的急救方之一。臨床應(yīng)用以四肢厥逆，神衰欲寐，面色蒼白，脈微細(xì)為證治要點(diǎn)。

四逆湯31

【藥理研究】升壓作用強(qiáng)心作用利尿作用改善微循環(huán)作用抗炎作用改善腎功能作用

四逆湯32

【現(xiàn)代運(yùn)用】本方常用于心肌梗死、心力衰竭、急性胃腸炎吐瀉過多、或某些急證大汗而見休克屬陽衰陰盛者。

四逆湯33附方：

1、通脈四逆湯組成：四逆湯倍干姜，附子適當(dāng)加量。功用：破陰回陽，通達(dá)內(nèi)外。主治：心腎陽虛，陰盛格陽證。342、四逆加人參湯組成：四逆湯加人參功用：回陽救逆，益氣固脫。主治：心腎陽虛，惡寒蜷臥，脈微而復(fù)自下利，利雖止而余證仍在者。35

3、白通湯

組成：蔥白四莖，干姜一兩，生附子一枚功用：破陰回陽，貫通上下。主治：心腎陽虛，陰盛戴陽證。手足厥逆，下利脈微，面赤者。若“利不止，厥逆無脈，干嘔，煩者”，加豬膽汁一合，人尿五合，名白通加豬膽汁湯。364、參附湯組成：人參四錢附子炮三錢，用水煎服，陽氣脫陷者，倍用之。功用：益氣回陽救脫。主治：陽氣暴脫證。四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脈微欲絕。提問：在組成、主治、功效方面與理中丸有何異同？37回陽救急湯《傷寒六書》組成：附子、干姜、人參、甘草、白術(shù)、肉桂、陳皮、五味子、茯苓、半夏、生姜、麝香功用：回陽固脫，益氣生脈主治：寒邪直中三陰，真陽衰微證。四肢厥冷，神衰欲寐，惡寒蜷臥，吐瀉腹痛，口不渴，甚則身寒戰(zhàn)栗，或指甲口唇青紫，或吐涎沫，舌淡苔白，脈沉微，甚或無脈。38本方由四逆湯合六君子湯，加肉桂、五味子、生姜、麝香組成。辨證要點(diǎn)：四肢厥冷，神衰欲寐，下利腹痛、脈微或無脈。使用注意：麝香用量不宜過大。服藥后手足溫和即止。39病案分析：１.患者，男，44歲。脘腹拘急時(shí)痛，喜溫喜按三年余，并伴有面色無華，神疲乏力，心悸氣短，手足煩熱，咽干口燥，舌淡苔白，脈弦細(xì)。

402.患者，女，44歲。頭痛以巔頂為主，痛甚時(shí)煩躁欲死，伴有惡心嘔吐，畏寒喜熱，手足不溫，口不渴，舌淡苔白，脈沉弦遲。作業(yè)回陽救逆方劑的組方規(guī)律41

第三節(jié)

溫經(jīng)散寒一、適應(yīng)證：寒凝經(jīng)脈證。手足厥寒，肢體疼痛，或發(fā)陰疽等。二、方劑配伍特點(diǎn)：溫經(jīng)散寒藥加補(bǔ)養(yǎng)營血藥。

三、代表方：當(dāng)歸四逆湯、陽和湯等。42

當(dāng)歸四逆湯

《傷寒論》【組成】當(dāng)歸

桂枝

芍藥

細(xì)辛

甘草

通草

大棗【功用】溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈?！静∫虿C(jī)】營血虛弱，寒凝經(jīng)脈，血行不利43

【主治】

血虛寒厥證。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)或細(xì)而欲絕。

當(dāng)歸四逆湯44

【方解】

君當(dāng)歸：養(yǎng)血和營桂枝：溫經(jīng)散寒，溫通血脈臣細(xì)辛：溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈白芍：養(yǎng)血和營，助當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)營血

佐——通草：通經(jīng)脈，暢血行；大棗（重用，既合歸、芍以補(bǔ)營血，又防桂枝、細(xì)辛燥烈太過，傷及陰血）佐使——甘草：益氣健脾，調(diào)和諸藥

當(dāng)歸四逆湯45

【配伍特點(diǎn)】

溫陽與散寒并用，養(yǎng)血與通脈兼施，溫而不燥，補(bǔ)而不滯。【證治要點(diǎn)】

本方是養(yǎng)血溫經(jīng)散寒的常用方。臨床應(yīng)用以手足厥寒，舌淡苔白，脈細(xì)欲絕為證治要點(diǎn)。

當(dāng)歸四逆湯46【加減應(yīng)用】●腰、股、腿、足疼痛屬血虛寒凝者+川斷、牛膝、雞血藤、木瓜●兼水飲嘔逆+吳茱萸、生姜

●血虛寒凝之經(jīng)期腹痛、寒疝、睪丸掣痛、牽引少腹冷痛者+烏藥、茴香、良姜、香附等理氣止痛

當(dāng)歸四逆湯47

【藥理研究】改善甲皺微循環(huán)作用【現(xiàn)代運(yùn)用】

雷諾氏病、凍瘡、血栓閉塞性脈管炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、小兒麻痹等屬于血虛寒凝者，可用本方治之。

當(dāng)歸四逆湯48

陽和湯

《外科證治全生集

》【組成】

熟地肉桂麻黃鹿角膠白芥子炮姜炭生甘草【功用】溫陽補(bǔ)血，散寒通滯【病因病機(jī)】素體陽虛，營血不足，寒凝痰滯，痹阻于肌肉、筋骨、血脈。

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【主治】

陰疽。貼骨疽、脫疽、流注、痰核、鶴膝風(fēng)等，患處漫腫無頭，皮色不變，酸痛無熱，口中不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)或遲細(xì)。

陽和湯50

【方解】

君熟地：溫補(bǔ)營血，填精補(bǔ)髓溫陽補(bǔ)血鹿角膠：溫腎陽，益精血臣——肉桂、姜炭：溫陽散寒，溫通血脈佐白芥子：溫化寒痰，通絡(luò)散結(jié)，祛皮里膜外之痰麻黃：辛溫達(dá)衛(wèi)，宣通毛竅，開肌腠，散寒凝

使——生甘草：解毒和藥

陽和湯51

【配伍特點(diǎn)】

溫陽與補(bǔ)血并用，祛痰與通絡(luò)相伍。

【證治要點(diǎn)】

本方是治療陰疽的常用方。臨床應(yīng)用以患處漫腫無頭，皮色不變，酸痛無熱為證治要點(diǎn)。

陽和湯52【加減應(yīng)用】●氣虛不足者+黨參、黃芪甘溫益氣

●陰虛重者+附子溫陽散寒

陽和湯用量特點(diǎn)：熟地重用，麻黃輕用。使用注意：陽證禁用。53

【現(xiàn)代運(yùn)用】

慢性淋巴結(jié)炎、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核、骨膜炎、脂肪瘤、血栓閉塞性脈管炎、腰椎間盤脫突癥、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等屬于陰寒凝滯者，可用本方治之。

陽和湯54病案分析患者，女，32歲。發(fā)病三年，手足厥冷，但不過膝，不過肘，面色白，口不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)。作業(yè)四逆散、四逆湯、當(dāng)歸四逆湯臨床如何區(qū)別、使用？55細(xì)辛藥性：辛，溫。有小毒歸肺、腎、心經(jīng)功效：解表散寒，祛風(fēng)止痛，通竅，溫肺化飲應(yīng)用：1、風(fēng)寒感冒2、頭痛，牙痛，風(fēng)濕痹痛3、鼻淵4、肺寒咳喘56通草藥性：甘、淡，微寒。歸肺、胃經(jīng)功效：利尿通淋，通氣下乳應(yīng)用：1、淋證，水腫2、產(chǎn)后乳汁不下57當(dāng)歸藥性：甘、辛、溫。歸肝、心、脾經(jīng)。功效：補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，活血止痛，潤腸通便。應(yīng)用：1、血虛諸證2、血虛血瘀，月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)、痛經(jīng)。3、虛寒性腹痛，跌打損傷，癰疽瘡瘍，風(fēng)寒痹痛。4、血虛腸燥便秘。

58干姜藥性：辛、熱。歸脾、胃腎、心、肺經(jīng)功效：溫中散寒，回陽通脈，溫肺化飲應(yīng)用：1、腹痛，嘔吐，泄瀉2、亡陽證3、寒飲喘咳59附子藥性：辛、甘，大熱。歸心、腎、脾、經(jīng)。功效：回陽救逆，不火助陽，散寒止痛。應(yīng)用：1、亡陽證2、陽虛證3、寒痹證60甘草藥性：甘，平。歸心、肺、脾經(jīng)。功效：補(bǔ)脾益氣，祛痰止咳，緩急止痛，清熱解毒，調(diào)和諸藥應(yīng)用：1、心氣不足，脈結(jié)代、心動(dòng)悸2、脾氣虛證3、咳喘4、脘腹四肢攣急疼痛5、熱毒瘡瘍，咽喉腫痛，藥食中毒6、調(diào)和藥性61大棗藥性：甘，溫。歸脾、胃經(jīng)。功效：補(bǔ)中益氣養(yǎng)血安神應(yīng)用：1、脾虛證2、臟躁，失眠證62甘草藥性：甘，平。歸心、肺、脾經(jīng)。功效：補(bǔ)脾