2022年醫(yī)學(xué)專題-手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用

手術(shù)(SHǒUSHù)切口分類及抗菌藥物應(yīng)用原則南昌大學(xué)晏晨陽第一頁，共二十五頁。手術(shù)(SHǒUSHù)切口的分類（I）既往將手術(shù)切口分為三類：I類清潔切口、II類可能污染的切口及III類污染切口。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類(fēnlèi)方法不夠完善。為了更好地評估手術(shù)切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類(其中II+III類相當(dāng)于原來的II類)第二頁，共二十五頁。I類清潔(QīNGJIé)切口第三頁，共二十五頁。II類可能污染(WūRǎN)的切口第四頁，共二十五頁。III類污染(WūRǎN)切口第五頁，共二十五頁。手術(shù)(SHǒUSHù)切口的分類（II）列別

標(biāo)準(zhǔn)I類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者II類（清潔－污染）切口手術(shù)進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)III類（污染）切口

新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；無菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者IV類（污穢－感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)

第六頁，共二十五頁。手術(shù)部位感染(SURGICALSITEIINFECTION，SSI)的定義及診斷(ZHěNDUàN)標(biāo)準(zhǔn)

SSI是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。

【

SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％－40％。

】SSI的概念比“傷口感染"要寬，因?yàn)?yīnwèi)它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染比“手術(shù)后感染"的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。以手術(shù)治療為中心(zhōngxīn)，包含手術(shù)前、手術(shù)中以及手術(shù)后的一段時間第七頁，共二十五頁。手術(shù)部位感染(GǎNRǎN)的診斷標(biāo)準(zhǔn)1．切口淺部感染：術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)切口淺層有膿性分泌物；(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)(péiyǎng)出致病菌；(3)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放；(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。

第八頁，共二十五頁。

2．切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

(1)從切口深部流出膿液；(2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動打開，細(xì)菌培養(yǎng)(péiyǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38℃，局部疼痛或壓痛；(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫：(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染第九頁，共二十五頁。3．器官／腔隙感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)(shǒushù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

(1)放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物；(2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌；(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫；(4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。

第十頁，共二十五頁?？咕幬锱R床(LíNCHUáNɡ)應(yīng)用的原則2004年9月衛(wèi)生部制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，其目的：規(guī)范、科學(xué)用藥(yònɡyào)，提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平；避免用藥混亂，減少和延緩細(xì)菌耐藥減少抗菌藥物的毒副反應(yīng)，保障患者用藥安全；降低醫(yī)藥費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。第十一頁，共二十五頁。原則(YUáNZé)一嚴(yán)格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征細(xì)菌性感染者

癥狀

體征

血尿常規(guī)

胸片真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲(yuánchónɡ)感染

第十二頁，共二十五頁。原則(YUáNZé)二盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物細(xì)菌藥敏試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)治療

住院病人

門診病人

第十三頁，共二十五頁。原則(YUáNZé)三按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)(tèdiǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥藥效學(xué)

藥代學(xué)

抗菌譜抗菌活性

吸收、分布代謝(dàixiè)、排泄

第十四頁，共二十五頁。原則(YUáNZé)四綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案病原菌感染部位感染嚴(yán)重程度病人的生理病理情況第十五頁，共二十五頁。原則(YUáNZé)五聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須(bìxū)有明確指征

病原菌未明的嚴(yán)重感染

混合感染

重癥感染

長程治療易產(chǎn)生耐藥

第十六頁，共二十五頁。5a、由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。5b、聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素(tóubāojūnsù)類等其它－內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。5c、聯(lián)合用藥通常采用2種藥物，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。第十七頁，共二十五頁。原則(YUáNZé)六嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本(jīběn)原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥

第十八頁，共二十五頁。內(nèi)科(nèikē)抗菌藥物預(yù)防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染

預(yù)防用藥指征

昏迷1、體溫>38℃2、周圍血象WBC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮癥酸中毒6、心肺復(fù)蘇后中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞<1×109/L重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹水3、使用激素

上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項(xiàng)者：1、疑有繼發(fā)細(xì)菌感染2、年齡<3歲或>60歲3、周圍血象WBC>10×109/L,N>80%第十九頁，共二十五頁。手術(shù)(shǒushù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)證Ⅰ類切口(qiēkǒu)手術(shù)時間較短者盡量不用抗菌藥物。Ⅰ類清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦(yīdàn)感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、門脈高壓癥手術(shù)）Ⅰ類清潔手術(shù)病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅰ類清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)Ⅱ類（清潔-污染）切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防第二十頁，共二十五頁。圍術(shù)期預(yù)防用藥(YòNɡYàO)的原則臨床(línchuánɡ)圍術(shù)期選藥結(jié)合手術(shù)部位常見的正常菌叢與致病微生物，一般選擇一線有針對性的藥物、價格低廉、毒副反應(yīng)較輕藥品。頭孢菌素類抗菌素為首選一般不用喹諾酮類藥物第二十一頁，共二十五頁。圍術(shù)期抗菌素預(yù)防應(yīng)用(YìNGYòNG)方法首劑用藥時機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在手術(shù)開始前20～30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度(nóngdù)(>MIC90)；在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥；應(yīng)靜脈給藥，20～30min滴完；常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1～2h，若手術(shù)時間超過３～４h或出血量〉1500ml，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次。第二十二頁，共二十五頁。圍術(shù)期抗菌素預(yù)防應(yīng)用(YìNGYòNG)方法抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥(yònɡyào)時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給藥，不宜連用3天。第二十三頁，共二十五頁?？咕幬?YàOWù)的局部應(yīng)用原則選用能殺滅或抑制局部細(xì)菌而毒性較小者選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織不易引起過敏反應(yīng)盡量(jǐnliàng)采用主要供局部應(yīng)用的藥物，避免用主要供全身應(yīng)用的藥物用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時，注意因創(chuàng)面吸收藥量過多發(fā)生不良反應(yīng)的可能第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)手術(shù)切口分