原發(fā)性肺結(jié)核最終

原發(fā)性肺結(jié)核最終第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日

小兒結(jié)核可簡要的分為三大類型：①原發(fā)性肺結(jié)核，又稱兒童型肺結(jié)核；②血行播散性肺結(jié)核③繼發(fā)性肺結(jié)核，又稱成人型肺結(jié)核。

臨床又根據(jù)病變發(fā)展階段分為四期：①浸潤進展期②溶解播散期③吸收好轉(zhuǎn)期④硬結(jié)鈣化期。原發(fā)性肺結(jié)核是小兒最常見的一個結(jié)核病類型。第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日原發(fā)性肺結(jié)核第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日

原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，主要包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。原發(fā)綜合征（primarycomplex）：肺部原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴結(jié)炎組成。支氣管淋巴結(jié)核：原發(fā)病灶范圍小或已經(jīng)被吸收，X線片無法查出，僅僅留下局部腫大的淋巴結(jié)，故在臨床上診斷為支氣管淋巴結(jié)核。definition第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日原發(fā)性肺結(jié)核PrimaryPulmonaryTuberculosis

兒童時期肺結(jié)核多是結(jié)核菌第一次侵入人體而致病，主要是原發(fā)肺結(jié)核及其演變，其特點：機體對結(jié)核菌的高度敏感性：結(jié)核菌進入兒童機體內(nèi)躲在肺部形成原發(fā)病灶，為特異性結(jié)核病變，由于敏感性與反應(yīng)性增高，在原發(fā)病灶周圍出現(xiàn)明顯的病灶周圍炎，此為非特異性炎癥。常伴多發(fā)性漿膜炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皰疹性結(jié)膜、角膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑等過敏性表現(xiàn)，結(jié)核菌素多呈強陽性。淋巴細胞廣泛受累；早期血行播散。愈合方式為鈣化第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核二者在臨床上難于區(qū)分，只在X線檢查時有不同的表現(xiàn)。結(jié)核菌由呼吸道進入肺部后，結(jié)核桿菌進入肺泡，在局部形成炎癥反應(yīng)即原發(fā)灶，再由淋巴管引流到局部氣管旁或支氣管淋巴結(jié)，形成原發(fā)綜合征（primarycomplex）。初染病灶多在肺上葉下部，以右側(cè)多見，靠近胸膜。由于70%原發(fā)灶位于胸膜下，因此胸膜反應(yīng)或局限性胸膜炎就成為原發(fā)綜合征的第四個組成部分。如原發(fā)灶小或已吸收致X線無法查出，則只能診斷為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。氣管旁和支氣管淋巴結(jié)彼此間有淋巴管相聯(lián)接，如發(fā)生結(jié)核炎變，不僅與肺部病灶同側(cè)的引流淋巴結(jié)腫大，且對側(cè)也能受染。原發(fā)結(jié)核由四個部分組成：肺部初染病灶；支氣管淋巴結(jié)核；引導(dǎo)初染病灶至淋巴結(jié)之間的淋巴管炎；初染病灶臨近的胸膜炎。原發(fā)綜合征主要發(fā)生在肺部，約90-95%，腸道5%，也可以在咽部、皮膚等處。第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日

基礎(chǔ)病理改變原發(fā)病灶初為脫屑性肺炎，或纖維蛋白性肺炎表現(xiàn)，中心有干酪樣壞死，繼之增殖性結(jié)核結(jié)節(jié)出現(xiàn)在其周邊，而后病灶周圍有纖維包膜形成。病菌經(jīng)病灶周圍的淋巴管侵入肺門淋巴結(jié)。干酪化淋巴結(jié)往往數(shù)個相連緊貼支氣管壁。結(jié)核性炎癥的主要特征是上皮樣細胞結(jié)節(jié)及朗格漢斯細胞

滲出（炎癥細胞、單核細胞、纖維蛋白）

增殖（結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫）

壞死（干酪性壞死）

pathology第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日

病理轉(zhuǎn)歸

吸收好轉(zhuǎn)：（鈣化、結(jié)節(jié)）

進展：（結(jié)核性胸膜炎、支氣管結(jié)核、肺不張、肺實變、肺氣腫、淋巴結(jié)穿孔、肺纖維性變、支氣管擴張、支氣管播散、原發(fā)空洞形成、干酪性肺炎）

惡化：急性粟粒性肺結(jié)核、全身粟粒結(jié)核病。pathology第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日典型的原發(fā)綜合征呈雙極病變：一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)。小兒機體高度敏感，原發(fā)病灶的周圍炎癥甚為廣泛，可擴展到一個肺段或肺葉。年齡越小，越明顯。pathology第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)變化多樣起病常隱匿無癥狀病例占80%，只是在X線檢查下才被發(fā)現(xiàn)。上呼吸道感染結(jié)核中毒癥狀：不規(guī)則低熱、食欲不振、消瘦、盜汗疲乏等。營養(yǎng)不良manifestation第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)變化多樣超敏反應(yīng)皮膚結(jié)節(jié)性紅斑皰疹性眼結(jié)膜炎關(guān)節(jié)炎少數(shù)患兒起病較急肺部癥狀喘息、咳嗽等manifestation第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日

淺表淋巴結(jié)腫大肺部體征多無明顯體征叩診可為濁音聽診呼吸音減低聽診少許濕啰音signs第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)歸

吸收好轉(zhuǎn)：大多預(yù)后良好。病灶在治療3-6月后開始吸收。10-12個月開始鈣化，2年內(nèi)吸收痊愈或遺留鈣化灶。形成潛伏灶：肺門淋巴結(jié)結(jié)核的病程較長，病變多纖維化或硬結(jié)鈣化，如未經(jīng)合理治療，病灶內(nèi)的結(jié)核菌可長期生存，成為繼發(fā)性結(jié)核的潛伏灶。進展惡化：并發(fā)胸膜炎、阻塞性肺氣腫或肺不張、淋巴結(jié)支氣管瘺、原發(fā)空洞、干酪性肺炎和急性血行播散性肺結(jié)核。第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日diagnosis病史臨床癥狀體格檢查結(jié)核菌素試驗尋找結(jié)核菌血液學(xué)檢查影像學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查活體組織檢查。第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日diagnosis病史：臨床癥狀（結(jié)核中毒癥狀）、卡介苗接種史、結(jié)核病接觸史、有關(guān)麻疹或百日咳等傳染病既往史。體格檢查：應(yīng)注意有無卡介苗接種后疤痕；若發(fā)現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑者，活動性結(jié)核病可能性較大。結(jié)核菌素試驗：呈強陽性或由陰性轉(zhuǎn)為陽性者，應(yīng)進一步檢查。第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日

肺部影像學(xué)檢查：X線檢查對確定肺結(jié)核病灶的性質(zhì)、部位、范圍及其發(fā)展情況和決定治療方案等具有重要作用。最后同時作正側(cè)位，對發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)或靠近肺門部位的原發(fā)病灶，側(cè)位片非常重要。原發(fā)性肺結(jié)核：肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。局部炎性淋巴結(jié)相對較大而肺部的初染灶相對較小時原發(fā)性肺結(jié)核的特征。嬰幼兒病灶范圍較廣，可占據(jù)一肺段甚至一肺葉；年長兒病灶周圍炎癥較輕，陰影范圍不大，多呈小圓形或小片狀影。部分可見局部胸膜病變。呈典型“啞鈴狀雙極影”，現(xiàn)已少見。diagnosis第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：原發(fā)性肺結(jié)核X線胸片最常見的改變。分炎癥型：淋巴結(jié)周圍肺組織的滲出性炎性浸潤；結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣模糊，突向肺野；微小型：微小型是近年來逐漸被重視的一型。肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，肺們周圍呈小結(jié)節(jié)片狀模糊陰影，此型應(yīng)緊密結(jié)和病史、臨床表現(xiàn)及其他檢查分析。微小型是近年來逐漸被重視的一型。

CT可顯示縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大。對疑診肺結(jié)核但胸部X線片正常病例有診斷作用。diagnosis第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日

纖維支氣管鏡檢查：結(jié)核病蔓延至支氣管內(nèi)造成支氣管結(jié)核，纖維支氣管鏡檢查可見到以下病變：腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動受限；粘膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍、肉芽腫；在淋巴結(jié)穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊；淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺，穿孔口呈火山樣突起，色澤紅而又干酪樣物質(zhì)排出。實驗室檢查：見總論。diagnosis第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日

胸部X線檢查

原發(fā)綜合征原發(fā)病灶淋巴管炎淋巴結(jié)炎

diagnosis呈典型“啞鈴狀雙極影”第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日支氣管淋巴結(jié)結(jié)核第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日無細菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標準①有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效③結(jié)素試驗陽性：無卡介苗接種史者>10mm

有卡介苗接種史者>15mm④符合肺結(jié)核診斷的X線征象⑤抗結(jié)核治療有效（兩個月后體重增加10%以上，癥狀好轉(zhuǎn)）

--------具有以上兩點或兩點以上條件（供參考）第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日判斷小兒結(jié)核病具有活動性的參考指標

①結(jié)素試驗≥20mm，強陽性。②<3歲、尤<1歲未種卡介苗結(jié)素試驗陽性③有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀④找到結(jié)核菌⑤胸片顯示活動性原發(fā)性肺結(jié)核改變者⑥血沉增快而無其他原因可解釋者⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日鑒別診斷在X線檢查前，輕者應(yīng)與上呼吸道感染、支氣管炎、百日咳、風(fēng)濕熱、傷寒等相鑒別。在X線檢查后原發(fā)綜合征應(yīng)與各種肺炎、支氣管擴張相鑒別。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核浸潤型應(yīng)與急性支氣管淋巴結(jié)炎鑒別。胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大明顯時，腫瘤型者應(yīng)與縱隔良性及惡性腫瘤鑒別，還需與支原體肺炎相鑒別。X線表現(xiàn)為肺不張-肺實變或肺段性結(jié)核病時需與異物吸入鑒別。鑒別方法是尋找結(jié)核菌，結(jié)核菌素試驗、實驗室檢查、X線攝片動態(tài)觀察及淋巴結(jié)活檢等。第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日一般治療及治療原則、藥物特點見于總論。1.無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核：選用標準療法，每日服用INH、RFP、和（或）EMB，療程9-12月。2.活動性原發(fā)型肺結(jié)核：直接督導(dǎo)下的短程化療DOTSforprimarypulmonarytuberculosis2HRZ/4HRor9HR

（強化階段宜用3-4種殺菌藥：INH、RFP、PZA或SM,2-3月后以INH，RFP和或EMB鞏固維持治療。）treatment第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日最差的治療是單一用藥標準化療方案：2HRZ/4HR推薦日劑量頓服提倡直接督導(dǎo)下服藥（DOTS）原發(fā)性肺結(jié)核治療的注意點：第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日潛伏結(jié)核感染Latenttuberculosisinfection第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日

由結(jié)核菌感染引起的結(jié)核菌素試驗陽性（除外卡介苗接種后反應(yīng)），X線胸片或臨床無活動性結(jié)核病證據(jù)者，稱為潛伏結(jié)核感染。

定義第三十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日診斷要點1.病史：多有結(jié)核病接觸史；2.臨床表現(xiàn)：有或無結(jié)核中毒癥狀，體查無陽性發(fā)現(xiàn)。3.胸部X線表現(xiàn)正常。4.結(jié)核菌素試驗陽性。5.應(yīng)注意與慢性扁桃體炎、反復(fù)上呼吸道感染、泌尿道感染及風(fēng)濕熱鑒別。第三十七頁，共三十八頁，2022年，