泌尿、男生殖系統(tǒng)

泌尿、男生殖系統(tǒng)第一節(jié)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀一、疼痛1、腎和輸尿管痛當患腎使腎包膜擴張或炎癥或者收集系統(tǒng)擴張時，都會發(fā)生腎和輸尿管痛。由患腎所致的疼痛一般為鈍痛，呈持續(xù)性，疼痛區(qū)域主要在肋脊角；但也可以為銳痛。由腎盂輸尿管連接處或輸尿管急性梗阻、輸尿管擴張引起的疼痛，為腎絞痛（renalcolic）。其特點是絞痛，呈陣發(fā)性，劇烈難忍，輾轉(zhuǎn)不安，大汗，伴惡心、嘔吐。多見于輸尿管結(jié)石、腎盂輸尿管交界處狹窄、輸尿管血塊堵塞等。2、膀胱痛由于急性尿潴留所致膀胱過度擴張，疼痛發(fā)生于膀胱附近的恥骨上區(qū)域。但慢性尿潴留即使膀胱平臍，亦可不引起疼痛，或略感不適。由于膀胱感染，疼痛常呈銳痛、燒灼痛，在男性通常放射至尿道陰莖部的遠端，而女性則放射至整個尿道。3、前列腺痛由于急性炎癥可引起會陰、直腸、腰骶部疼痛，有時可牽涉及恥骨上區(qū)、腹股溝區(qū)及睪丸。4、陰囊痛由睪丸或附睪病變引起，包括外傷、精索扭轉(zhuǎn)、睪丸或附睪附屬物扭轉(zhuǎn)以及感染，附睪炎為最多見。睪丸扭轉(zhuǎn)和急性附睪炎時，均可引起陰囊劇烈疼痛，兩者需予進一步鑒別。睪丸痛亦可由于腎絞痛或前列腺炎癥放射引起。二、排尿改變1、尿頻2、尿急3、尿痛4、排尿困難包含排尿躊躇、費力、不盡感、尿線無力、分叉、變細、滴瀝等。5．尿流中斷排尿中突發(fā)尿流中斷伴疼痛，大多是由于膀胱結(jié)石在膀胱頸部形成球狀活塞，阻斷排尿過程而引起的。6．尿潴留分急性和慢性兩類。急性尿潴留見于膀胱出口以下尿路嚴重梗阻，突然不能排尿，使尿液滯留于膀胱內(nèi)。慢性尿潴留見于膀胱頸部以下尿路不完全性梗阻或神經(jīng)源性膀胱。臨床上表現(xiàn)為排尿困難，恥骨上區(qū)不適，嚴重時出現(xiàn)充盈性尿失禁。7．尿失禁為尿不能控制而自行流出。尿失禁可分為以下四種類型：（1）真性尿失禁，又稱完全性尿失禁。（2）假性尿失禁，又稱充盈性尿失禁。（3）急迫性尿失禁（4）壓力性尿失禁：當腹內(nèi)壓突然增高（咳嗽、噴嚏、大笑、屏氣等）時，尿液不隨意地流出。主要見于女性，特別是多次分娩或產(chǎn)傷者。8．漏尿指尿不經(jīng)尿道口而由泌尿道瘺口中流出，如輸尿管陰道瘺、膀胱或尿道陰道瘺、臍尿道瘺、先天性輸尿管異位開口及膀胱外翻等。病人經(jīng)陰道漏尿時常自稱尿失禁，應(yīng)予以鑒別。

9．遺尿除正常自主性排尿外，睡眠中無意識地排尿。新生兒及嬰幼兒為生理性，3歲以后除功能性外，可因神經(jīng)源性膀胱、感染、后尿道瓣膜等病理性因素引起，應(yīng)予泌尿系統(tǒng)檢查。三、尿液改變1、尿量正常人24小時尿量為1000一2000ml。每日尿量少于100ml為無尿，少于400ml為少尿。2、尿的肉眼觀察血尿分肉眼血尿及鏡下血尿；肉眼血尿又分初始血尿，終末血尿，全程血尿。膿尿、乳糜尿、氣尿四、尿道分泌物大量粘稠、黃色的膿性分泌物是淋菌性尿道炎的典型癥狀。少量無色或白色稀薄分泌物為支原體、衣原體所致非淋菌性尿道炎而引起。慢性前列腺炎病人在晨起排尿前或大便后尿道口出現(xiàn)少量乳白色、粘稠分泌物。血性分泌物提示尿道癌。五、男性性功能癥狀根據(jù)臨床表現(xiàn)可有性欲改變、勃起功能障礙、射精障礙（早泄、不射精和逆行射精）等。最常見為勃起功能障礙和早泄。第二節(jié)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查一、體檢1、腎檢查望診觸診：病人仰臥位，檢查者左手置于肋脊角并向上托起脅腹部，右手在同側(cè)肋緣下進行深部觸診。觸診過程中囑病人慢慢地深呼吸。腎隨呼吸上下移動。大的腎臟腫塊可觸及。叩診：肋脊角的叩擊痛陽性提示潛在的炎性腫脹或包塊，如腎盂腎炎、上尿路結(jié)石梗阻等。聽診：疑為腎動脈狹窄、動脈瘤形成或動靜脈畸形的病人，在上腹部兩側(cè)肋脊角處聽診，有無血管雜音，很有診斷意義。2．輸尿管檢查沿輸尿管行徑進行深部觸診，有無包塊或觸痛。3．膀胱檢查望診：病人取仰臥位時可以看到過度充盈的膀胱。觸診：當膀胱中有150ml以上的尿液時，膀胱即可在恥骨聯(lián)合水平上被觸及。叩診：膀胱叩診對檢查膀胱是否充盈特別有用，尤其是肥胖或腹肌難以放松的病人。由恥骨聯(lián)合部位向上叩診，充盈膀胱呈濁音區(qū)。4．男性生殖系統(tǒng)檢查（1）陰莖和尿道口望診：有無包莖、包皮過長和包皮嵌頓。陰莖頭有無腫塊、潰瘍、糜爛及惡臭味。陰莖有無皮損、偏斜或屈曲畸形，尿道口位置，尿道口是否紅腫、有無分泌物等。觸診：海綿體有無硬結(jié)對判斷陰莖海綿體硬結(jié)癥很重要。尿道有無硬塊、結(jié)石或壓痛。（2）陰囊及其內(nèi)容物應(yīng)取站立位。望診：陰囊是否發(fā)育。陰囊皮膚有無紅腫、增厚。陰囊腫塊或精索靜脈曲張也能在望診中被發(fā)現(xiàn)。觸診：首先檢查睪丸，然后是附睪，以及索狀結(jié)構(gòu)，最后是腹股溝外環(huán)。檢查應(yīng)用大拇指、示指和中指來完成。仔細依次地進行觸診將有助于發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)容物異常。注意大小、質(zhì)地、形狀及有無腫塊。注意輸精管粗細、有無結(jié)節(jié)。陰囊內(nèi)睪丸缺如時，應(yīng)仔細檢查同側(cè)腹股溝。所有的陰囊腫塊都應(yīng)進行透照試驗，如透照出紅光常提示腫塊為囊性、充滿液體。睪丸鞘膜積液時陽性，但睪丸腫瘤伴鞘膜積液亦常見。(3）直腸和前列腺：取側(cè)臥位、胸膝位、仰臥位或站立彎腰體位作直腸指檢。對于檢查者來說，在手指套上涂上足夠的潤滑劑，并注意輕柔緩慢地檢查是非常重要的。檢查者不僅要對前列腺進行詳細的檢查，而且應(yīng)該仔細觸診整個直腸以發(fā)現(xiàn)是否有其他異常。正常前列腺栗子形大小、較平，質(zhì)地韌、有彈性，后面能觸及中間溝，表面光滑。注意前列腺的大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、壓痛，中間溝是否變淺或消失。

前列腺按摩方法：檢查前病人應(yīng)排空膀胱。檢查者作直腸指檢，自前列腺兩側(cè)向中間溝，自上而下縱向按摩二、三次，再按摩中間溝一次，將前列腺液擠入尿道，并由尿道口滴出，直接收集前列腺液后送檢。急性前列腺炎時禁忌按摩。在正常情況下精囊不能觸及，只有當梗阻或感染而精囊變大時可通過直腸指檢觸及。5．女性尿道、陰道檢查取截石位。望診：識別尿道口，注意其大小、位置以及有無肉阜或腫瘤、有無陰道膨出等。通過增加腹內(nèi)壓如咳嗽，可以誘發(fā)壓力性尿失禁病人的尿漏。觸診：在檢查陰道前壁時，可同時檢查尿道、膀胱頸和膀眺胱三角區(qū)。雙合診檢查可以了解浸潤性膀胱癌侵犯周圍組織的程度。二、實驗室檢查1、尿液檢查尿常規(guī)、尿沉渣、尿三杯試驗、尿細菌學(xué)檢查、尿細胞學(xué)檢查、膀胱腫瘤抗原2、腎功能檢查尿比重、血尿素氮和血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率、酚紅排泄試驗3、前列腺特異性抗原（PSA）：具有前列腺組織特異性。血清PSA正常值為0-4ng/ml。如血清PSA>l0ng/ml應(yīng)高度懷疑前列腺癌。PSA可用于前列腺癌的篩選、早期診斷、分期、療效評價和隨訪觀察。經(jīng)直腸指檢、前列腺按摩和穿刺、前列腺電切以及前列腺炎發(fā)作時，血清PSA均有不同程度的升高，宜間隔2周或以上再檢查血清PSA。某些藥物如非那雄胺對血清PSA亦有影響。測定游離PSA（fPSA）與總PSA（tPSA）的比值有助于鑒別良性前列腺增生癥和前列腺癌。4、前列腺液檢查正常前列腺液呈淡乳白色，較稀薄；涂片鏡檢可見多量卵磷脂小體，白細胞＜10個／高倍視野。懷疑細菌性前列腺炎時應(yīng)同時進行前列腺液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。5、精液分析精液分析是評價男性生育力的重要依據(jù)。精液標本的收集采用手淫、性交體外排精或取精器獲得精液標本的方法，檢查前5天應(yīng)無性交或手淫。精液分析正常值范圍見下表三、診斷性器械檢查1、導(dǎo)尿管按材料、形狀、大小、用途等有各種類型導(dǎo)尿管，目前最常用的是氣囊（Foley）導(dǎo)尿管。以法制（F）為計量單位，21F表示其周徑為21mm，直徑為7mm。用于測定殘余尿、注入造影劑確定有無膀胱損傷或引流尿液、解除尿潴留等。使用Foley導(dǎo)尿管，在氣囊充氣或水之前，必須先確認導(dǎo)尿管尖端已進入膀胱。否則因氣囊位于后尿道，并予以充氣或水，常造成后尿道損傷而出血。殘余尿測定應(yīng)在病人排盡尿后立即插入導(dǎo)尿管進行。正常時無殘余尿。2、尿道探條通常是金屬材料制成（見前圖）。一般選用18-20F探條擴張狹窄之尿道。進入尿道必須很小心，不能用暴力推進，以防后尿道破裂，應(yīng)使其平滑地通過尿道進人入膀胱。3．膀胱尿道鏡標準的膀胱尿道鏡由外鞘、固定器和鏡管組成。鏡管有0°、30°、70°的視角，可在尿道、膀胱內(nèi)進行全面的檢查，用活檢鉗取活體組織作病理學(xué)檢查；通過插管鏡經(jīng)雙側(cè)輸尿管口插入輸尿管插管，作逆行腎盂造影或收集腎盂尿送檢，亦可進行安置輸尿管支架作內(nèi)引流。尿道狹窄、膀胱炎癥或膀胱容量過小不能作此檢查。4．輸尿管鏡和腎鏡有硬性、軟性兩種類型。輸尿管鏡一般經(jīng)尿道、膀胱置入輸尿管及腎盂；腎鏡通過經(jīng)皮腎造瘺進入腎盞、腎盂。可以直接窺查輸尿管、腎盂內(nèi)有無病變，亦可直視下取石、碎石，切除或電灼腫瘤，取活體組織檢查。適用于尿石癥、原因不明肉眼血尿或細胞學(xué)檢查陽性、輸尿管充盈缺損等。5．尿流動力學(xué)測定借助流體力學(xué)及電生理學(xué)方法研究和測定尿路輸送、儲存、排出尿液的功能，為分析排尿障礙原因、選擇治療方式及評定療效提供客觀依據(jù)。目前臨床上主要用于診斷下尿路梗阻性疾?。ㄈ缜傲邢僭錾Y）、神經(jīng)源性排尿功能異常、尿失禁以及遺尿癥等。6．前列腺細針穿刺活檢可以判斷前列腺結(jié)節(jié)或PSA異常時前列腺的良惡性病變。對確診前列腺癌有決定性意義。分經(jīng)直腸或會陰部兩種途徑。定位可用手指或超聲引導(dǎo)，后者可明顯提高操作的準確性和減少感染率。四、影像學(xué)診斷1.B超B超作為泌尿外科疾病的篩選、診斷和隨訪而廣泛應(yīng)用，亦用于介入治療。臨床上可用于確定腎腫塊性質(zhì)、膀胱腫瘤、結(jié)石和腎積水；測定殘余尿、測量前列腺體積等。亦用于檢查陰囊腫塊，查清睪丸和附睪的位置關(guān)系。特殊的探頭經(jīng)直腸作360°旋轉(zhuǎn)檢查，有助于對前列腺腫瘤的診斷和分期。多普勒超聲儀可顯示血管內(nèi)血流情況，如診斷睪丸扭轉(zhuǎn)。在B超引導(dǎo)下，可行穿刺、引流及活檢等。由于B超不需要用造影劑，不影響腎功能，可用于腎衰竭病人，亦用于禁忌作排泄性尿路造影或不宜接受X線照射的病人。但超聲檢查有時受骨骼、氣體等的干擾而影響診斷的正確性。2.X線檢查尿路平片（KUB)：平片可顯示腎輪廓、位置、大小，腰大肌陰影，不透光陰影以及骨性改變?nèi)缂怪鶄?cè)彎、脊柱裂、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、脫鈣等。攝片前應(yīng)作充分的腸道準備。排泄性尿路造影：即靜脈尿路造影（IVP)，能顯示尿路形態(tài)是否規(guī)則，有無擴張、推移、壓迫和充盈缺損等；同時可了解分側(cè)腎功能。造影前應(yīng)作碘過敏試驗。妊娠及腎功能嚴重損害為禁忌證。CT：有平掃和增強掃描兩種檢查方法。平掃可清楚顯示結(jié)石位置、大小及腎積水情況。增強掃描（CTU）已逐漸取代靜脈尿路造影。其優(yōu)點是病變在注入造影劑前后表現(xiàn)不同而被識別。適用于鑒別腎囊腫和腎實質(zhì)性病變，確定腎損傷范圍和程度，腎、膀胱、前列腺癌及腎上腺腫瘤的診斷和分期。能顯示腹部、盆腔轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié)。逆行腎盂造影順行腎盂造影膀胱尿道造影：采用導(dǎo)尿管置入膀胱或尿道后注入造影劑，可顯示膀胱形態(tài)及其病變?nèi)鐡p傷、畸形、瘺管、及膀胱腫瘤等。排泄相可顯示膀胱輸尿管回流及尿道病變。血管造影：血管造影的方法有直接穿刺、經(jīng)皮動脈穿刺插管、選擇性腎動脈、靜脈造影以及數(shù)字減影血管造影（DSA）。適用于腎血管疾病、腎損傷、腎實質(zhì)腫瘤等。可對晚期腎腫瘤進行栓塞治療。3．磁共振成像（MRI）能顯示被檢查器官組織的功能和結(jié)構(gòu)，并可顯示臟器血流灌注信息。對分辨腎腫瘤的良、惡性，