不良事件管理

不良事件管理MEDICALREPORTDEMONSTRATESPOWERPOINTTEMPLATE1匯報(bào)提綱Thereportoutline不良事件相關(guān)概念2不良事件上報(bào)要求及流程3不良事件上報(bào)重要性各類醫(yī)療不良事件報(bào)道屢見不鮮事故過程：透析開始45分鐘后患者出現(xiàn)惡心、腹痛和呼吸短促，最終8人死亡事故原因：血液透析用水水質(zhì)問題和醫(yī)療設(shè)備不合理使用和維護(hù)事故處理：逮捕3人，水處理器械生產(chǎn)商—過失殺人；醫(yī)院設(shè)備負(fù)責(zé)人及透析室醫(yī)生—醫(yī)療失當(dāng)各類醫(yī)療不良事件報(bào)道屢見不鮮事情經(jīng)過：沒有人清楚地知道事情是怎么開始的。據(jù)東臺市人民醫(yī)院感染科主任儲旭東介紹，4月16日，一位血透病人向醫(yī)生自訴不舒服，惡心、嘔吐、渾身無力。醫(yī)生給她查肝功能，次日結(jié)果出來后便送到感染科進(jìn)一步檢查。4月22日，病毒核酸檢測結(jié)果出來，她被確診了丙肝感染?！叭旌?，所有血透病人的檢查結(jié)果都出來了?！眱π駯|說。在東臺市人民醫(yī)院做透析的161名患者中，有69人感染了丙肝病毒，感染率高達(dá)46.8％。5月16日當(dāng)晚，一個(gè)來自鹽城市與江蘇省衛(wèi)健委的15人專家組抵達(dá)這家醫(yī)院，3天后，國家衛(wèi)健委專家組也迅速趕赴東臺。分析原因：患者說：醫(yī)護(hù)人員的匱乏似乎只是真相的一部分。“不知道她們都在忙些什么?！眳窃葡颊f，當(dāng)病人上機(jī)開始血透之后，護(hù)士們常常開始玩手機(jī)透析室成立早期時(shí)，家屬進(jìn)入還要登記，后來就隨便什么人都能進(jìn)，鞋套也可用可不用，家屬甚至還可以在病人透析時(shí)陪床。消毒程序更是形同虛設(shè)。床單上沒有血跡污漬，有時(shí)候好幾個(gè)星期都不換。有一部分病人就自己帶床單和被套過去，如果上機(jī)之前有時(shí)間就自己或家屬幫著換，有時(shí)候一進(jìn)透析室就直接上機(jī)，沒時(shí)間換。個(gè)別專家指出：“血透過程中，防范感染最重要的環(huán)節(jié)是醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生?！薄澳撤N意義上講，醫(yī)院透析中心的防染措施是否執(zhí)行到位，完全憑借著中心一線的醫(yī)護(hù)工作者的認(rèn)知水平和自覺程度?！倍x醫(yī)療安全不良事件定義醫(yī)療安全（不良）事件：臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。中國質(zhì)量安全管理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)2018醫(yī)療安全不良事件法律中華人民共和國國務(wù)院令（第351號）--醫(yī)療事故處理?xiàng)l例《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價(jià)管理方法》2018年，中國醫(yī)院協(xié)會首發(fā)了《醫(yī)療安全不良事件管理標(biāo)準(zhǔn)》作為行業(yè)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)不良事件的分類分級不良事件的分類醫(yī)療安全（血液透析）十項(xiàng)安全目標(biāo)（一）規(guī)范設(shè)備管理，確保透析設(shè)備安全。（二）落實(shí)感染控制管理，防止交叉感染。（三）嚴(yán)格液體管理，提高患者干體重自我管理依從性。（四）加強(qiáng)用藥安全管理，提高患者服藥依從性。（五）落實(shí)血壓管理，有效控制血壓。（六）關(guān)注營養(yǎng)管理，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生。（七）落實(shí)透析充分性管理，減少透析并發(fā)癥及年度維持性透析患者死亡率。（八）關(guān)注血管通路管理，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（九）落實(shí)護(hù)理核心制度及質(zhì)量指標(biāo)，加強(qiáng)護(hù)士核心能力培訓(xùn)。（十）加強(qiáng)安全管理，預(yù)防患者跌倒等意外發(fā)生。不良事件的分類醫(yī)療不良事件SH9分類法是指將有無過錯(cuò)事實(shí)，是否產(chǎn)生后果作為當(dāng)前醫(yī)療不良事件的分類原則。適合當(dāng)前醫(yī)療不良事件的一種分類方法?；颊呦嚓P(guān)不良事件醫(yī)療相關(guān)不良事件職業(yè)防護(hù)相關(guān)不良事件運(yùn)營管理相關(guān)不良事件醫(yī)療器械相關(guān)不良事件不良事件的分類1匯報(bào)提綱Thereportoutline不良事件相關(guān)概念2不良事件上報(bào)要求及流程3不良事件上報(bào)重要性不良事件的上報(bào)ⅠⅡ級事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告事件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照強(qiáng)制性報(bào)告的原則要求員工必須報(bào)告，同時(shí)應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)患者（及家屬）參與報(bào)告，報(bào)告原則應(yīng)遵照醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。ⅢⅣ級事件屬于鼓勵(lì)性報(bào)告事件，執(zhí)行非處罰措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給予積極、主動報(bào)告、報(bào)告及時(shí)、數(shù)量多，有效及干預(yù)降低事件影響度（危害性）等情況的員工給予免責(zé)或獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)療安全不良事件管理標(biāo)準(zhǔn)不良事件的上報(bào)原則自愿性：中心及個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人的自愿行為，保證信息的可靠性。保密性：制度對報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密，報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，管理部門受理并嚴(yán)格保密。非處罰性：本制度不具有處罰權(quán),報(bào)告內(nèi)容不作為對報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù),也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù),不渉及人員晉升、評比、獎(jiǎng)懲公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示,分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果,用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息,不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定，報(bào)告時(shí)限如下：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報(bào)相關(guān)信息。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起12小時(shí)內(nèi)，上報(bào)相關(guān)信息。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi)，上報(bào)相關(guān)信息。目前國內(nèi)無法公開查閱到詳細(xì)的醫(yī)療不良事件統(tǒng)計(jì)報(bào)告，不能覆蓋所有的醫(yī)療不良事件，無論是國家還是地方都無法得到全面完整的不良事件數(shù)據(jù)，可能的因素是人員因素----主觀懼怕，“家丑不可外揚(yáng)”技術(shù)因素----信息化資料收集不全面不良事件的上報(bào)時(shí)限不良事件的上報(bào)形式書面報(bào)告：發(fā)生安全不良事件后24-48小時(shí)內(nèi)，當(dāng)事人或者發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《不良事件上報(bào)表》上報(bào)。緊急電話報(bào)告：僅限于安全不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補(bǔ)報(bào)，夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)行政總值班人員網(wǎng)絡(luò)直報(bào)：配合OA系統(tǒng)進(jìn)行直報(bào)不良事件的處置流程1、當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事（中心）人填寫書面《不良事件上報(bào)表》，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容。（1）一般不良事件要求24-48h內(nèi)以書面形式報(bào)總部相關(guān)部門（2）重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或電話上報(bào)職能部門，有職能部門協(xié)調(diào)處理。同時(shí)在24h內(nèi)填寫《醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報(bào)告表》。2、不良事件，件件有分析，月度季度有總結(jié)（1）中心層面：發(fā)生的任何不良事件要及時(shí)總結(jié)，寫出書面調(diào)查報(bào)告，進(jìn)行根因分析，提出中心質(zhì)量與安全改進(jìn)措施，確?；颊甙踩考径冗M(jìn)行總結(jié)，評價(jià)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（2）職能部門：接到報(bào)告后要調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件造成的影響，將可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的不良事件消滅在萌芽狀態(tài)。每月將不良事件總結(jié)、評價(jià)、分析、匯總質(zhì)控辦。3、質(zhì)控辦（評審辦）將接收到的不良事件進(jìn)行登記、分類、轉(zhuǎn)給各職能部門進(jìn)行處理，每月收集各職能部門關(guān)于不良事件總結(jié)報(bào)告，每季度匯總后，上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論。4、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)針對質(zhì)控辦上報(bào)的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時(shí)反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。不良事件上報(bào)流程不良事件發(fā)生重大不良事件、情況緊急應(yīng)在處理的同時(shí)，口頭或電話形式上報(bào)中心召開討論會議，對不良事件及時(shí)進(jìn)行總結(jié)，寫書面調(diào)查報(bào)告，提出整改措施，落實(shí)到主管責(zé)任人，在醫(yī)療質(zhì)控報(bào)告上體現(xiàn)總部分析緊急上報(bào)應(yīng)急指導(dǎo)總部存檔備案提出改進(jìn)建議各類事件分析匯總每季度召開不良事件研討會，提出改進(jìn)意見和防范措施，每半年召開總結(jié)會議重大事件立刻召開各中心防范會議根因分析、流程梳理、解決方案、落實(shí)步驟、責(zé)任分工、責(zé)任人監(jiān)督、改進(jìn)效果評價(jià)各中心或個(gè)人主動報(bào)告醫(yī)療不良事件（24小時(shí)）每季度總結(jié)、評價(jià)、分析資料存檔（風(fēng)控管理小組）一般不良事件以書面形式上報(bào)不良事件上報(bào)表上報(bào)形式--書面醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表

報(bào)告人：發(fā)生時(shí)間：

年

月

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時(shí)

分報(bào)告中心：

報(bào)告時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分患者姓名：

患者年齡：

患者性別：

透析號：

臨床診斷：

在場人員：

事件發(fā)生場所：立即通知人員：醫(yī)生護(hù)士技師行政后勤家屬其他

可能相關(guān)因素：個(gè)人因素設(shè)施因素耗材因素制度因素業(yè)務(wù)流程因素工作環(huán)境因素

主要經(jīng)過：立即采取的措施：醫(yī)療安全（不良）事件分類￡1類，不良治療：□給藥錯(cuò)誤

□輸液反應(yīng)□6類，管道不良事件：￡管道滑脫

￡病人自拔￡2類，意外事件：□跌倒/墜床

□走失

□燙傷/燒傷

□自殘/自殺

□火災(zāi)

□失竊

￡7類，職業(yè)暴露：針刺傷、割傷￡3類，醫(yī)（護(hù)）患溝通事件：□醫(yī)（護(hù)）患爭吵

□身體攻擊、打架、暴力行為￡8類，公共設(shè)施事件：□中心建筑毀損

□中心設(shè)施故障

□蓄意破壞

□有害物質(zhì)泄露￡4類，飲食、皮膚護(hù)理不良事件：￡誤吸/窒息

￡咽入異物

□醫(yī)源性皮膚損傷￡9類，醫(yī)療設(shè)備器械事件：□醫(yī)療材料故障

□儀器故障

□器械不符合無菌要求￡5類，不良輔助診查、病人轉(zhuǎn)運(yùn)事件：￡身份識別錯(cuò)誤

￡標(biāo)本丟失

□檢查或運(yùn)送中或后病情突變或出現(xiàn)意外￡10類，醫(yī)院感染事件：□11類，其它事件：醫(yī)療安全（不良）事件級別

（I、II級事件強(qiáng)制報(bào)告，III、IV級事件鼓勵(lì)報(bào)告）￡Ⅰ級事件（警訊事件/警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成的永久性功能喪失。□Ⅱ級事件（不良后果事件/差錯(cuò)事件）：在醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的機(jī)體與功能損害?！辎蠹壥录o后果事件/臨界差錯(cuò)）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)的醫(yī)療安全（不良）事件?！酡艏壥录[患事件/未遂事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤在實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，未造成危害的事件。事件根因分析：持續(xù)改進(jìn)措施：

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日中心主任意見陳述：

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日不良事件上報(bào)的獎(jiǎng)罰機(jī)制無責(zé)上報(bào)，不追究任何人責(zé)任，只對事件進(jìn)行分析。鼓勵(lì)自愿報(bào)告，每報(bào)告一份不良事件給予績效考核0.5分獎(jiǎng)勵(lì)隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，扣績效考核1分，對積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。由此引發(fā)的糾紛或事故的按醫(yī)療糾紛處置辦法處罰培訓(xùn)教育分析評價(jià)考核激勵(lì)文化建設(shè)持續(xù)改進(jìn)1匯報(bào)提綱Thereportoutline不良事件相關(guān)概念2不良事件上報(bào)要求及流程3不良事件上報(bào)重要性醫(yī)療安全不良事件是質(zhì)量管理的關(guān)鍵要素事件管理：制度建設(shè)、組織建設(shè)、分級管理、分類管理分級管理：Ⅰ級警告事件、Ⅱ級不良事件、Ⅲ級未造成后果的事件、Ⅳ級隱患事件分類管理：醫(yī)療安全、護(hù)理安全、感染相關(guān)安全、藥品安全、器械、設(shè)備安全、設(shè)施安全、服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全、安全不良事件事件防控：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對全體員工進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件的培訓(xùn)，全員知曉醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對患者及家屬進(jìn)行健康宣教，告知醫(yī)療安全（不良）事件可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對可能發(fā)生的各種醫(yī)療安全（不良）事件制定預(yù)防措施，對嚴(yán)重醫(yī)療安全不良事件（一級、二級）制定應(yīng)急預(yù)案。事件報(bào)告：遵照不良事件上報(bào)制度事件處置：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確醫(yī)療安全（不良）事件的處置內(nèi)容，包括處置部門、處置人員、處置流程、處置方式、處置辦法和處置時(shí)間等。第一時(shí)間處置，及時(shí)清除事件影響度、減少事件導(dǎo)致的損失，將可能造成的損害或損傷降低到最低程度持續(xù)改進(jìn)：監(jiān)測控制醫(yī)療安全的重要性醫(yī)療安全的醫(yī)療管理的重點(diǎn)，是醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志之一，其重要性體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：醫(yī)療安全直接關(guān)系醫(yī)療效果醫(yī)療安全直接影響醫(yī)院醫(yī)療安全是衡量醫(yī)院醫(yī)療管理水平的重要標(biāo)志醫(yī)療安全直接關(guān)系醫(yī)療效果醫(yī)療工作存在許多不安全因素，這些不安全因素直接影響治療效果，有效的治療可促使患者疾病痊愈或好轉(zhuǎn)，而醫(yī)療不安全因素則使之與醫(yī)療期望背道而馳，如疾病惡化，甚至造成患者功能障礙或死亡。由此可見，醫(yī)療安全與治療效果存在因果關(guān)系，醫(yī)療安全產(chǎn)生高質(zhì)量的治療效果，治療效果體現(xiàn)醫(yī)療安全。醫(yī)療安全直接影響醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益醫(yī)療安全帶來的后果，如醫(yī)療差錯(cuò)或事故，不僅損壞醫(yī)院在患者和公眾心目中的形象，給醫(yī)院的信譽(yù)造成負(fù)面影響，而且增加醫(yī)療費(fèi)用的支出及物資消耗，是醫(yī)療成本上升，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)院額外開支醫(yī)療安全是衡量醫(yī)院醫(yī)療管理水平的重要標(biāo)志醫(yī)療安全可以綜合的