教學(xué)查房記錄范文

PAGEPAGE6/6肩負(fù)科室（病區(qū)）：痊愈醫(yī)學(xué)科地址：痊愈醫(yī)學(xué)科 時間：2016-11-9-15：00記錄人：萬晴晴教課對象：主管規(guī)培生（姓名及工作單位）：鄔登洋（痊愈科）2015級，萬晴晴（六安市人民醫(yī)院痊愈科）2015級，周珍珠（界首市人民醫(yī)院骨科）2015級；所有實(shí)習(xí)生；主管住院醫(yī)師（住院總）：鄔登洋規(guī)培教課秘書盧興軍主查醫(yī)師（姓名及職稱）：馬道友（副主任醫(yī)師）教課查房題目：腦血管病恢復(fù)期病例狀況（規(guī)培生報告病史）：萬晴晴報告病史患者姓名：鄒學(xué)霞，性別：女性，年紀(jì)：49工；主訴：左邊肢體活動不利1月余；現(xiàn)病史：患者于2016年10月5日夜晚19點(diǎn)多后無顯然誘因下突感頭暈、頭痛，語言不清伴左邊肢體乏力，有惡心、嘔吐，家人送至常熟市中醫(yī)院就診，行頭顱CT示：右邊大腦半球出血，予以對癥辦理后癥狀略有好轉(zhuǎn)，家眷為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至蘇州大學(xué)第一隸屬醫(yī)院神經(jīng)外科，行頭顱CT示：右邊顳葉血腫，左邊丘腦腔梗，急診擬“右顳葉腦出血”收治住院。治療上予以予以止血、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等對癥支持治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)患者遺有左邊肢體活動不利，今天來我科要求行痊愈治療，門診擬“腦血管病恢復(fù)期”收住。病程中患者無發(fā)熱，無頭痛，飲食可，二便正常?；颊呒韧哐獕翰∈钒肽暧?，不規(guī)則服藥（詳細(xì)不詳），控制不詳。住院查體：神清，精神可，查體合作，渾身皮膚黏膜無黃染，淺表淋奉承未及腫大，雙瞳孔等大等圓，對光反射敏捷，耳鼻暢達(dá)無異樣分泌物，口唇無紫紺，頸軟無抵擋，甲狀腺無腫大，胸廓對稱無畸形，呼吸音清，心律齊，各瓣膜未及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，挪動濁音（-），二陰未檢，脊柱四肢發(fā)育正常，病理征（-）。?？茩z查：神清，精神可，語言清楚，對答貼題，左邊鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏，示齒吵嘴向右偏斜，左邊上肢肌力0級，左下肢肌力1級，左邊肢體肌張力基本正常，右邊肢體肌力及肌張力正常，左下肢病理征（），坐位均衡0級，站立均衡0級。協(xié)助檢查：2016.10.5外院頭顱CT2016.11.1外院頭顱CT：右邊基底節(jié)區(qū)腦出血汲取后表現(xiàn)，血腫四周腦水腫。認(rèn)識渾身狀況；監(jiān)測血壓，防備腦出血再次發(fā)生；偏癱針灸、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、坐站均衡訓(xùn)練及生活自理能力訓(xùn)練等綜合痊愈治療。規(guī)培生體格檢查狀況記錄：神清，精神可，語言清楚，對答切題，左邊鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏，示齒吵嘴向右偏斜，左邊上肢肌力0級，左下肢肌力1級，左邊肢體肌張力基本正常，右邊肢體肌力及肌張力正常，左下肢病理征（），坐位均衡0級，站立均衡級。主查醫(yī)生評論：規(guī)培學(xué)員體檢規(guī)范，并示范全面的的體檢方式，解說異樣體征。肌力：即肌肉運(yùn)動時最大縮短力。依據(jù)肌力的狀況，一般均將肌力分為0-5級：完整癱瘓，測不到肌肉縮短；級：僅測到肌肉縮短，但不可以產(chǎn)生動作；抬離床面；力；級：肢體能做抵擋外界阻力的運(yùn)動，但不完整；級：正常肌力；臨床意義：不一樣程度的肌力減退能夠分為完整癱瘓和不完整癱瘓（單癱）；單癱：單調(diào)肢體癱瘓，常見于脊髓灰質(zhì)炎；偏癱：為一側(cè)肢體（上下肢癱瘓）伴有一側(cè)顱神經(jīng)傷害，常見于顱內(nèi)傷害或腦卒中；3.一側(cè)肢體癱瘓及對側(cè)顱神經(jīng)傷害，常見于腦干病變；4.截癱：為雙下肢癱瘓，是脊髓橫貫性傷害的結(jié)果 ，常見于脊外傷，炎癥。查房結(jié)束后議論記錄：規(guī)培生講話：（一逐條概括病例特色：）患者，女性，49歲；）因“左邊肢體活動不利）往高血壓病史半年余，不規(guī)則服藥（詳細(xì)不詳），控制不詳。）神清，精神可，查體合作，渾身皮膚黏膜無黃染，淺表淋奉承未及腫大，雙瞳孔等大等圓，對光反射敏捷，耳鼻暢達(dá)無異樣分泌物，口唇無紫紺，頸軟無抵擋，甲狀腺無腫大，胸廓對稱無畸形，呼吸音清，心律齊，各瓣膜未及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，挪動濁音（-），二陰未檢，脊柱四肢發(fā)育正常，病理征（-）。）專科檢查：神清，精神可，語言清楚，對答貼題，左邊鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏，示齒吵嘴向右偏斜，左邊上肢肌力0級，左下肢肌力1肌張力正常，左下肢病理征（），坐位均衡0級，站立平衡0級。（二）、提出本病例診斷、鑒識診斷的重點(diǎn)，治療原則。病例診斷：腦血管病恢復(fù)期鑒識診斷：腦腫瘤：癥狀多呈漸進(jìn)性加重，病程可為數(shù)周數(shù)月，表現(xiàn)為連續(xù)性頭痛、抽搐、視力降落等，頭顱CT小結(jié)節(jié)大水腫的特色，故清除；蛛網(wǎng)膜下腔出血：以強(qiáng)烈頭痛、嘔吐為主要癥狀，病程初期可有短暫意識喪失，不會出現(xiàn)偏癱等癥狀，頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)出血聚集在環(huán)池、側(cè)裂池、腦室等部位，可清除。）治療方案：完美血慣例、大小便慣例、生化全套等有關(guān)住監(jiān)測血壓，防備腦出血再次發(fā)生；3.偏癱針灸、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、坐站均衡訓(xùn)練及生活自理能力訓(xùn)練等綜合痊愈治療。（三）主查醫(yī)師總結(jié)病例指引學(xué)員掌握臨床思想比較有代表性的疾病之一，掌握正確的臨床思想是做一名合格的臨床醫(yī)師所必備的技術(shù)。正確的臨床診斷是擬訂治療方針、判斷預(yù)后和進(jìn)行預(yù)防舉措的重要依照。確立正確的診斷，一般要經(jīng)過以下三個步驟：檢查認(rèn)識、收集資料；剖析綜合、提出診斷；頻頻實(shí)踐、考證診斷。學(xué)習(xí)總結(jié)主查醫(yī)師總結(jié)（主查醫(yī)師對此次查房進(jìn)行總結(jié)，指出長處和不足之處?？偨Y(jié)重點(diǎn)：①經(jīng)過本病例規(guī)培醫(yī)師及住院醫(yī)師掌握 熟習(xí)、認(rèn)識對于腦血管病的內(nèi)容 ；②對于本病例還需要思慮的內(nèi)容