鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作考核評價制度標(biāo)準(zhǔn)

一、第一階段工(50分要求在2011年12月31日前啟動以下工作：（一）成立管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組，院長為第一責(zé)任人，認(rèn)真履行職責(zé)。指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)具體工作。（5分）（二）按照有關(guān)要求，結(jié)合實際，制定本院管理年活動實施方案，內(nèi)容、措施具體，目標(biāo)、任務(wù)明確。分（三）召開本院管理年活動啟動會議，全面動員和安排，職工對管理年活動目標(biāo)、要求知曉率。（15分）（四）通過橫幅、板報、宣傳欄、電子屏幕等形式開展管理年活動宣傳。分（五）及時收集并上報本單位管理年活動的進(jìn)展、成效和基本經(jīng)驗。資料齊全、歸檔管理。（10分二、第二階段工作（900分要求在2011年1月1日12月31日開展以下工作：（一）公共衛(wèi)生服務(wù)管理160分）嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)定》。1、公衛(wèi)辦設(shè)置10分）按要求配置公衛(wèi)辦人員、業(yè)務(wù)用房和相關(guān)設(shè)備設(shè)施，落實公共衛(wèi)生工作人員待遇。2、傳染病疫情報告與管理20分）（1）設(shè)立傳染病診室，負(fù)責(zé)接、留驗傳染病人和疑似傳染病人。分）（2）建立傳染病登記簿和實驗檢測（包括肺結(jié)核檢測）結(jié)果登記本，各項填寫清晰完整。（3分（3）及時收集、登記、核實并法定時限進(jìn)行疫情信息的網(wǎng)絡(luò)直報。分

（4）按照責(zé)任分工，落實霍亂結(jié)核病、艾滋病、血吸蟲病等重點(diǎn)傳染病的防治措施。（7分3、免疫規(guī)劃（分）（1）預(yù)防接種門診有候種室、種室，各室有明顯的標(biāo)識。分（2）對兒童預(yù)防接種工作實行息化管理。轄區(qū)內(nèi)目標(biāo)兒童預(yù)防接種相關(guān)信息計算機(jī)錄入、管理率100%。（10分（3）按照《疫苗流通和預(yù)防接管理條例》要求，做好疫苗的接收、儲運(yùn)、分發(fā)和使用工作。冰箱、冷柜專人管理，疫苗按品種、批號、效期分類碼放，溫度記錄完整。分（4）預(yù)防接種卡、證、冊齊全兒童免疫規(guī)劃疫苗全程接種率以鄉(xiāng)為單位大于9％。（10分4、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置10分（1）建立和落實突發(fā)公共衛(wèi)生件報告制度，值班和工作記錄完整。分（2）協(xié)助縣級衛(wèi)生行政部門和病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展調(diào)查、采樣、處置，落實相關(guān)防控措施。（5分）5、婦幼衛(wèi)生工作50分（1）每月召開一次村級保健人例會，掌握本鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼保健基本情況，專干下基層時間每月不少于15天，時建立轄區(qū)孕產(chǎn)婦保健手冊，正確、完整填寫工作相關(guān)表、卡、冊，定期上報婦幼衛(wèi)生工作信息報表。（11）（2）按規(guī)定完成孕情掌握、產(chǎn)檢查、產(chǎn)后訪視，落實高危孕產(chǎn)婦建卡、追蹤管理和指導(dǎo)選擇分娩地點(diǎn)任務(wù)。負(fù)責(zé)產(chǎn)后42—56天健康檢查。孕情掌握率大于95%，高危孕產(chǎn)婦管理率達(dá)。（12分）（3）做好新生兒訪視7歲下兒童“、2、1定期體檢或生長發(fā)育監(jiān)測工作。對兒童體檢中所發(fā)現(xiàn)的體弱兒童進(jìn)行專案管理。專案管理率達(dá)60%以。（10分）

（4）開展住院分娩技術(shù)服務(wù)的鎮(zhèn)衛(wèi)生院，達(dá)到愛嬰鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)，其產(chǎn)科建設(shè)符合《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科建設(shè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》要求。分（5）實行孕產(chǎn)婦分級管理，杜截留高危孕產(chǎn)婦。批準(zhǔn)開展剖宮產(chǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)率控制在25%以內(nèi)。（6分）（6）宣傳動員并協(xié)助開展新生疾病篩查、產(chǎn)前篩查與診斷?！冻錾t(yī)學(xué)證明》的發(fā)放與管理規(guī)范。（5分）6、農(nóng)村健康教育10分（1）利用農(nóng)村有線廣播、宣傳窗、農(nóng)民技術(shù)學(xué)校、衛(wèi)生科普趕集和民族傳統(tǒng)節(jié)目等開展健康教育。（3分）（2）開展傳染病、寄生蟲病、性非傳染性疾病、地方病、職業(yè)病防治知識宣傳。分）7、村衛(wèi)生室管理10分（1）實施以公共衛(wèi)生服務(wù)為重的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化，加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生的監(jiān)管，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，統(tǒng)籌安排工作任務(wù)。分）（2）按照《湖南省鄉(xiāng)村醫(yī)生從公共衛(wèi)生服務(wù)勞務(wù)補(bǔ)助辦法》要求，做好鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核及勞務(wù)補(bǔ)助發(fā)放工作。分）8、公共衛(wèi)生管理10分（1）掌握轄區(qū)餐飲單位及從業(yè)員本底，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生建立農(nóng)村聚餐信息登記制度并及時上報，對農(nóng)村聚餐活動開展檢查與指導(dǎo)。分）（2）按《醫(yī)療廢物管理條例》求，對轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室醫(yī)療廢物處置情況進(jìn)行監(jiān)管。分）（二）臨床診療服務(wù)管理300分）

1、醫(yī)療質(zhì)量管理60分（1）院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一任人，結(jié)合實際，明確1名專職或兼職管理人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作，行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。分）（2）落實醫(yī)療質(zhì)量安全管理核制度（醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度等），相關(guān)人員知曉率100％。（10分（3）在縣級衛(wèi)生行政部門組織導(dǎo)下，制定并落實醫(yī)療質(zhì)量管理措施、醫(yī)療質(zhì)量檢查評價標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療質(zhì)量分析講評制度。定期開展醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查、講評、通報，整改措施落實。（10分（4）嚴(yán)格執(zhí)行湖南省《鄉(xiāng)村醫(yī)機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書書寫規(guī)范與管理規(guī)定》，醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。隨機(jī)抽查在架病歷（按總數(shù)的10%抽，抽檢總數(shù)不超過20份或病案（份）格率為100%，病歷優(yōu)良率≥90，入、出院診斷符合率≥90％。處方合格率≥90％，臨床診斷記載比例達(dá)100%（20分（5）加強(qiáng)手術(shù)病例醫(yī)療質(zhì)量管。手術(shù)前后診斷符合率≥90%，無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥90%無菌手術(shù)切口感染率≤1%分）（6）加強(qiáng)門（急）診管理，配常用急救藥品、器材，并使其保持良好的備用狀態(tài)。分）2、醫(yī)療安全管理50分（1）按照有關(guān)法律法規(guī)要求，對醫(yī)療安全方面的薄弱環(huán)節(jié)，經(jīng)常性地開展醫(yī)療服務(wù)安全教育，定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析（每季度一次）。分（2）制定并落實醫(yī)療糾紛和投受理、調(diào)查、處理、反饋制度，明確一名兼職人員具體負(fù)責(zé)。（15分（3）衛(wèi)生院與個人簽訂醫(yī)療質(zhì)與醫(yī)療安全責(zé)任狀，責(zé)任分解到人，實行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任制和責(zé)任追究制。（10分）

（4）制定并落實醫(yī)療事故防范案和處理預(yù)案，及時上報醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為。報告率100％（15分）3、“三基”訓(xùn)練40分按照“三嚴(yán)”要求，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練。（1）建立三基"培訓(xùn)制度和考核獎懲措施，制定“三基”培訓(xùn)計劃，有具體的培訓(xùn)安排和培訓(xùn)記錄。（5分）（2）每季度組織一次“三基”論考試，每半年組織一次“三基”技能考核，有考卷和記錄可查。（5分（3）隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員“三基理論考試合格率≥80%。分）（4）隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員“三基技能考核合格率≥80%。分）（5）每位醫(yī)師能熟練掌握并規(guī)使用農(nóng)村適宜技術(shù)以上。（10分）4、護(hù)理管理（分）（1）根據(jù)衛(wèi)生院規(guī)模，設(shè)置護(hù)管理負(fù)責(zé)人或護(hù)理部。護(hù)理人力配置符合有關(guān)規(guī)定，能滿足臨床需求。分）（2）建立并落實各項護(hù)理工作度、護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、常見病多發(fā)病護(hù)理常規(guī)以及常用護(hù)理技術(shù)操作程序等。分（3）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥％分）（4）定期對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查評價。分）（5）制定并落實護(hù)理人員培訓(xùn)劃，包括院內(nèi)培訓(xùn)、學(xué)歷教育、上級醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)和外出參觀學(xué)習(xí)等。分）5、中醫(yī)藥管理30分）

（1）中醫(yī)科的設(shè)置、設(shè)備配備中醫(yī)藥專業(yè)人員的配置等符合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)管理基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》。（10分）（2）提供基本的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)運(yùn)用中醫(yī)藥理論處理常見病、多發(fā)病、慢性病35種以上。（10分（3）在醫(yī)療臨床及康復(fù)保健服中運(yùn)用中藥和中醫(yī)藥適宜技術(shù)5種上。能提供100種成藥和300種以上的中藥飲片。分）6、臨床用藥管理30分（1）抗菌藥物使用管理（共15）。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。門診處方和住院醫(yī)囑嚴(yán)格控制抗菌藥物聯(lián)合使用，提倡單用，兩種以上慎用，三種以上禁用。對使用三級抗菌藥物的病人必須有上級醫(yī)院專家會診或本院醫(yī)生會診討論記錄3）。抽查住院病歷和出院病歷各份，抗菌藥物的選用、改用、停用必須有記錄10分）。外科圍手術(shù)期用藥必須按抗菌藥物臨床合理使用指導(dǎo)原則要求執(zhí)行，特殊情況必須有科主任簽字并在病歷中記錄（2分（2）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素臨床用適應(yīng)癥。分別抽查份門診處方和10份病歷，合格率達(dá)90%。分。（3）加強(qiáng)特殊藥品的管理（共5分）落實毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射性藥品等特殊藥品管理制度，有特殊藥品處方權(quán)醫(yī)師和藥學(xué)人員簽字樣本備案3分）對麻醉藥品和第一類精神藥品購買、貯存和使用有專人負(fù)責(zé)、專賬、專柜、專冊、專處方五專項目，且各項記錄完整。抽查張?zhí)厮幤诽幏?分）

（4）有藥品不良反應(yīng)報告處理度，并詳細(xì)記錄。（4）7、臨床用血管理10分落實臨床用血申請、登記制度，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，規(guī)范和保存所有臨床輸血文件及紀(jì)錄。8、消毒隔離（分）（1）執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法，落實無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。做好常規(guī)消毒和無菌物品的保管工作。分）（2）按規(guī)定做好醫(yī)療廢物處置一次性注射器、輸液器等醫(yī)療器械必須消毒、毀形、焚燒。（10分（三）財務(wù)及設(shè)備設(shè)施管理（100分）嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)管理辦法》。1、財務(wù)機(jī)構(gòu)、會計、出納的設(shè)符合規(guī)定要求。分）2、院長熟悉財務(wù)管理，能根據(jù)務(wù)報表對本院經(jīng)營狀況進(jìn)行分析，嚴(yán)格實施支出經(jīng)費(fèi)一支筆簽批制度。分）3、實行統(tǒng)一收費(fèi)制度。衛(wèi)生院下設(shè)分院、門診部均納入統(tǒng)一收費(fèi)管理。一切收入、支出均納入財務(wù)管理和會計核算。各類憑證內(nèi)容完整，手續(xù)齊備，真實合法，無白條入賬，無坐支行為。分）4、建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。分）5、購置設(shè)備必須經(jīng)過可行性論，并履行審批手續(xù)。（10分）6、藥品、材料、設(shè)備等物資采，按規(guī)定應(yīng)公開招標(biāo)的項目實行公開招標(biāo)，規(guī)范進(jìn)貨渠道。未出現(xiàn)使用假劣藥品和不合格的設(shè)備、器材（耗材）等情況。分

7、嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策，向會公開收費(fèi)項目和標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供費(fèi)用查詢服務(wù)。分）8、加強(qiáng)經(jīng)營管理，業(yè)務(wù)收入合增長，適當(dāng)控制藥品收入比例，年度收支有結(jié)余，每年按總收入的8％提取事業(yè)發(fā)展基金。（10分）9、制定公平、公開、合理的績分配方案。對全院職工的服務(wù)質(zhì)量、工作數(shù)量、工作效率和服務(wù)態(tài)度等進(jìn)行月度和年度考核。職工工資、獎金與工作績效掛鉤，不得將個人收入與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。分（四）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理60分）1、基礎(chǔ)工作（分）（1）設(shè)立合作醫(yī)療工作機(jī)構(gòu)，備工作人員，安排有工作用房和辦公設(shè)施。分（2）按照規(guī)范設(shè)置合作醫(yī)療專補(bǔ)償兌付窗口、合作醫(yī)療政策宣傳欄、補(bǔ)償公示欄、投訴舉報箱。（5分2、醫(yī)療費(fèi)用控制工作（分）（1）《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)基本藥品目錄》和《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補(bǔ)償?shù)脑\療項目范圍》上墻公開。（5）。（2）醫(yī)務(wù)人員對《目錄》外用和自費(fèi)診療項目告知簽字認(rèn)可制度知曉和執(zhí)行率100％。（5分（3）執(zhí)行與縣級新農(nóng)合管理部簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議，完成和落實相關(guān)費(fèi)用控制指標(biāo)，包括次均住院費(fèi)用和床日費(fèi)用。（15分）（4）參合農(nóng)民自費(fèi)藥品和自費(fèi)療項目費(fèi)用控制在住院總費(fèi)用的5％以內(nèi)，住院費(fèi)用可報銷比例達(dá)95％（15分）3、費(fèi)用補(bǔ)償審核工作（分）

（1）嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)初審、復(fù)核、兌付的程序和流程，實行計算機(jī)信息化管理。（5分）（2）住院費(fèi)用報銷資料收集齊，包括參合住院病人身份證、合作醫(yī)療證、出院證明、住院醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、住院費(fèi)用詳細(xì)清單。分）（五）人員及執(zhí)業(yè)管理（100分1、人才培養(yǎng)（分）（1）人員配備合理，滿足工作要。衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)的90%以上。（8分）（2）制定人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)5年規(guī)。有計劃地選拔培養(yǎng)相關(guān)專業(yè)人員。（4分）（3）完成上級下達(dá)的選派衛(wèi)生術(shù)人員參加培訓(xùn)的任務(wù)。分（4）制定激勵和約束機(jī)制，鼓在崗人員積極參加在崗繼續(xù)教育、學(xué)歷教育、外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)以及其他方式的學(xué)習(xí)等。（5）2、依法執(zhí)業(yè)（分）（1）定期開展衛(wèi)生管理法律、規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，原則上為每月一次，并進(jìn)行考試考核。（10分）（2）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可》和《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》依法核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、診療科目執(zhí)業(yè)，無違規(guī)異地執(zhí)業(yè)、超診療范圍執(zhí)業(yè)。分（3）下設(shè)分院和門診部必須經(jīng)地衛(wèi)生行政部門設(shè)置審批和執(zhí)業(yè)登記許可。分（4）按照《湖南省各級綜合醫(yī)手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范》要求，加強(qiáng)手術(shù)項目管理，無擅自跨等級、跨類別開展手術(shù)項目。跨等級、跨類別手術(shù)經(jīng)過當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的審核批準(zhǔn)，并有批文備查。分（5）按照《醫(yī)師外出會診管理行規(guī)定》，規(guī)范外請醫(yī)師的會診行為，手續(xù)齊全，責(zé)任明確。（5分）

（6）不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員事診療活動。暫未取得執(zhí)業(yè)資格的人員只能在執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師指導(dǎo)下工作。分）（7各類醫(yī)療專業(yè)人員必須取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，嚴(yán)格按照所注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，無跨類別、跨專業(yè)執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。分）（8）從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的員取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。分）（9）護(hù)理人員取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)書》，其他衛(wèi)生技術(shù)人員取得相應(yīng)資質(zhì)。分）（六）服務(wù)行為管理100分）1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（分）（1）按照《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范實施辦法》要求，對全院干部職工開展職業(yè)道德教育和培訓(xùn)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。醫(yī)務(wù)人員無索、拿、卡、要紅包、禮品、回扣等行為。分（2）滿意度調(diào)查：本鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民衛(wèi)生院服務(wù)滿意度≥80%，病人對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥。（10分2、服務(wù)態(tài)度（分）（1）醫(yī)務(wù)人員著裝整潔、規(guī)范佩戴統(tǒng)一胸牌，堅守工作崗位。分（2）主動、熱情、周到、耐心務(wù)，服務(wù)用語文明、規(guī)范，體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。（5分（3）尊重服務(wù)對象的知情同意和選擇權(quán)。接種自費(fèi)疫苗、使用特殊貴重藥品、開展特殊檢查（含新農(nóng)合病人自費(fèi)藥品及診療項目）、手術(shù)、住院、留院觀察等征得患者（親屬）的同意。（5分3、服務(wù)流程（分）門（急）診和住院部布局合理，根據(jù)衛(wèi)生院規(guī)模，合理設(shè)置門（急）診診室、掛號、劃價、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口，服務(wù)環(huán)節(jié)簡化，服務(wù)流程合理、便捷。

4、服務(wù)環(huán)境（分）（1）衛(wèi)生院標(biāo)牌、各種服務(wù)標(biāo)、指示牌規(guī)范、清楚、醒目，符合要求。分（2）服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒、溫馨，垃圾、煙頭等及時清掃，車輛停放整齊。門診取消站立等候配候診椅等；輸液室干凈明亮，一人一椅，輸液裝置清潔便捷，排列整齊；診查室、治療室等私密性良好，門診診斷床有隔簾或屏風(fēng)相對隔開。分（3）院內(nèi)廁所