抗菌藥物科學管理AMS

抗菌藥物科學化管理：一個地區(qū)醫(yī)院的經驗分享摘要抗菌藥物科學管理已成為許多國家重視之議題，我院抗菌藥物科學化管理計劃，期間經由本院醫(yī)療及行政團隊緊密合作，定期評估臨床實際需求，舉辦各項教育訓練及宣傳活動，同時導入新的電腦醫(yī)護系統(tǒng)，整合臨床資訊和管控抗生素處方，目標為提升臨床藥師審核抗菌藥物處方的效率，改善抗菌藥物使用的合理性，進而減少非必要的抗菌藥物使用本文期望能提供醫(yī)院于發(fā)展抗菌藥物管理計劃的參考，亦希望藉由本院持續(xù)落實抗菌藥物科學化管理，能積累更精確的分析結果，減少醫(yī)療資源的浪費并增加患者的安全。關鍵字：抗菌藥物科學化管理處方醫(yī)療資源自1982年盤尼西林被發(fā)現后，陸續(xù)研發(fā)出許多不同種類的抗菌藥物，而近年來各種抗菌藥物被廣泛使用，幫助多數的感染病患者得到有效的治療。然后抗菌藥物的不合理使用，廣泛的存在著缺乏嚴謹且有效的管制問題，造成醫(yī)療資源的嚴重浪費，更衍生出全球性多重耐藥性細菌的嚴重后果⑴。2011年世界衛(wèi)生組織（WHO）更將抗菌藥物造成耐藥性微生物的議題，訂為世界健康日的主題，強調“Noactiongtoday,nocuretomorrow”[2],近幾年來，許多國家已開始重視抗菌藥物的使用管理，制定出許多抗菌藥物管理策略，目的在于減少醫(yī)療資源浪費，避免抗菌藥物濫用、降低耐藥性微生物產生及提升醫(yī)療品質[3]。近十年來，中國的多重耐藥細菌(multipleresistantbacteria)逐年上升，根據我國耐藥監(jiān)測系統(tǒng)調查顯示，各級醫(yī)院需要特別注意持續(xù)惡化的多重耐藥性細菌，包括碳青霉烯類藥物耐藥不動桿菌(Carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)、萬古霉素耐藥腸球菌(Vancomycin-resistantEnterococci,VRE)、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)、及新興的碳青霉烯類藥物耐藥腸桿菌屬(Carbapenem-resistantEnterobacteriaceae,CRE),因此醫(yī)院院內感染耐藥性細菌問題，已成為各個醫(yī)院迫切需要改善的任務之一。福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院，福建省“南部省級區(qū)域醫(yī)療中心”醫(yī)院，面對醫(yī)院院內抗菌藥物耐藥性日益惡化的議題，承擔患者安全與感染管制的需求，我院抗菌藥物管理經歷了宏觀管理階段至體系建設階段以及2016年進行的抗菌藥物科學管理(AMS)階段，藉由院內設置跨學科團隊的緊密合作模式，成立抗菌藥物科學管理領導組及工作組，進行抗菌藥物與耐藥菌種相關的管理和監(jiān)測，積極主動參與泉州地區(qū)的抗菌藥物管理制度，期許此計劃能落實本院抗菌藥物科學化管理，減少院內感染耐藥性細菌，以達成保護病人安全，提升醫(yī)療質量的目的。2015-2017年期間，泉州市第一醫(yī)院執(zhí)行AMS工作重點如下:―、成立院內抗菌藥物科學化管理(AMS)領導組及工作組，由感染、藥學、臨床微生物、醫(yī)務、院感、信息、護理、質控等多學科專家組成。各部門職責分工明確，相互協(xié)作，由感染科牽頭協(xié)調日常工作，負責院內抗菌藥物管理計劃的制定、執(zhí)行、評估、及檢查等相關事宜。二、 建立和完善抗菌藥物管理制度體系,2011年以來共出臺抗菌藥物管理相關制度文件28項，如抗菌藥物遴選制度、分級管理制度、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評價制度、靜脈輸液管理制度、質控指標考核制度、抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則等，從制度上規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，提高抗菌藥物臨床應用水平。三、 制定抗菌藥物使用的標準作業(yè)流程，制定并統(tǒng)計抗菌藥物使用監(jiān)測指標，包括抗菌藥物耗用量(defineddailydose,DDD)分析，建立耐藥性細菌監(jiān)測機制及菌株耐藥性圖譜(antibiogram)、與提供DDD等相關數據分析報表，且定期檢查分析工作成效。四、 加強技術支撐體系建設，加強感染、臨床微生物、信息化學科建設，加大臨床藥師培養(yǎng)力度以及院感防控措施。建立院科兩級考核體系：把抗菌藥物臨床應用管理納入醫(yī)院年度工作計劃，納入院、科兩級綜合目標考核，與科室簽訂責任狀，并進行績效考核，將抗菌藥物合理應用并作為醫(yī)師職稱晉升、優(yōu)先評優(yōu)、定期考核、收入分配、科主任年終考核的重要內容。五、落實手部衛(wèi)生、抗菌藥物使用與環(huán)境清潔消毒的感染管制措施，并加強稽核制度，舉辦院內員工、清潔人員及群眾抗菌藥物與耐藥性菌種的相關衛(wèi)生教育倡導及推廣活動，并建立相關的便民服務窗口。六、參與相關單位舉辦的抗菌藥物教育培訓，定期舉辦泉州市感染沙龍，泉州市抗菌藥物臨床應用和管理培訓班，并指派臨床醫(yī)師，微生物檢驗師，藥師及感染管控師等相關專業(yè)人員到國內外知名醫(yī)院進修學習，并納入醫(yī)院“百人培養(yǎng)計劃”，積極參加相關培訓課程。七、鼓勵各參與科室人員提出可行性的改善措施或精進方案有助于執(zhí)行抗菌藥物管理及降低耐藥性細菌發(fā)生，譬如微生物檢驗標準作業(yè)流程的改善，多重耐藥性細菌防治感控措施，流程藥師服務及信息系統(tǒng)輔助，徹底執(zhí)行這些經評估有效的改善措施，并且分析執(zhí)行情況及效益。在執(zhí)行抗菌藥物科學管理（AMS）過程中，泉州市第一醫(yī)院陸續(xù)采用精進措施，并獲得豐碩的成果如下：、提升感染科醫(yī)師與各科醫(yī)師討論交流抗菌藥物合理使用的比例＞80%,依據各個科室的特性進行抗菌藥物倡導安排感染科醫(yī)師與各科醫(yī)師討論抗菌藥物合理使用，信息科及藥劑科配合統(tǒng)計抗菌藥物使用率、院感科定期檢查全院抗菌藥物的使用，對于不合理的科室及醫(yī)師，及時反饋相關情況。二、成立特殊使用級抗菌藥物會診專家：包括感染病科、呼吸內科、重癥醫(yī)學科、兒科、臨床微生物室、藥劑科。信息科建立限制級抗菌藥物的預先審查系統(tǒng)設置：執(zhí)行碳青霉烯類藥物（Carbapenem、替考拉寧Teicoplanin、萬古霉素Vancomycin、利耐唑胺Linezolid、替加環(huán)素Tigecyclin、兩性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈、頭孢噻利、頭孢吡肟等品相納入管制，必須經由會診專家同意后才能使用。三、 臨床藥師協(xié)助感染科醫(yī)師于開立抗菌藥物后進行藥事追蹤，確實評估藥品過敏史、適應癥、細菌培養(yǎng)結果、肝腎功能及相關檢驗數據，并且審核藥物劑量、頻率、天數、輸液速度、藥物相互作用、禁忌癥等內容。四、 重新制定各項采檢技術作業(yè)流程，加強正確采檢步驟的教育訓練，設定血液、尿液及痰液標本的污染率目標為：血液污染率＜3%，尿液污染率＜2%,痰液污染率＜30%,每月統(tǒng)計個臨床科室的相關污染率，回饋數據于臨床醫(yī)護部門。五、信息科配合AMS工作組計劃，規(guī)劃全方位抗菌藥物信息化管理，協(xié)助強化及整合本院信息系統(tǒng)，建立抗菌藥物管理機制，病提升本院抗菌藥物正確使用。六、使用軟件輔助系統(tǒng)統(tǒng)計藥物指針數據，信息科于院內各臨床科室部門安裝軟件系統(tǒng)，并匯入本院往年數據，以便統(tǒng)計各項數據的進展。2015—2017抗菌藥物科學化管理期間，我院實際達標率均優(yōu)于預期目標：每月召開抗菌藥物科學化管理工作組會議，每季度定期提報院內資料完成率100%。全院已形成合理使用抗菌藥物的良好氛圍，提高了全院醫(yī)務人員抗菌藥物的主動管控意識，抗菌藥物的使用更趨合理。抗菌藥物臨床應用管理評價指標持續(xù)下降。2013—2016年連續(xù)四年全部指標低于國家衛(wèi)計委要求的標準，2016年門、急診和住院抗菌藥物使用率分別為12.74%、30.17%和36.6%;住院抗菌藥物使用強度為37.40DDDs,;I類切口手術預防使用抗菌藥物比例為25.76%；住院患者治療前微生物送檢率為76.53%，住院患者限制使用和特殊使用級抗菌藥物治療前微生物送檢率分別為86.10%和95.46%。

沁DO7DIMStLtU也DOso.m■20L&TPtii沁DO7DIMStLtU也DOso.m■20L&TPtii許2016年7月，我院開始實施碳青霉烯類抗菌藥物科學化管理，AMS工作組進行有效干預，至12月份全院碳青霉烯類抗菌藥物的使用強度(DDDs/100人天)從2.59降至1.87。2011—016年上半年碳青奇烯使用強度1.87。2011—016年上半年碳青奇烯使用強度(DDDs/lDQAS)5．“泉州感染沙龍”的設立，大大提高了我院乃至我市及周邊縣市抗菌藥物合理應用的意識和水平，起到了示范和引領的作用。2016年7月2日沙龍創(chuàng)立以來，已在線上進行MDT會診50余例，病例討論40余例，文獻分享90余次;在線下舉辦四期學術活動，與會人員涵蓋了泉州地區(qū)11家醫(yī)院，12個專業(yè)學科，達250余人。結論與討論本院自成立跨專業(yè)的抗菌藥物管理團隊，迄今達成目標制定符合本院實際情況的抗菌藥物使用規(guī)范，作為臨床醫(yī)師使用根據，2.增加抗菌藥物使用的信息化，包括門診及住院特定抗菌藥物使用的管制，整合各個臨床相關數據，改善臨床藥師評估住院患者抗菌藥物合理使用的情況，增進AMS工作組對不合理抗菌藥物處方管控的即時性，3.設立特殊使用級抗菌藥物會診專家，開展感染沙龍及合理使用抗菌藥物培訓班，提示并拓展了醫(yī)護人員對抗菌藥物合理使用的認知水平。受限于執(zhí)行計劃時間及醫(yī)院規(guī)模的影響，AMS工作組目前相關目標的措施正有計劃的落實執(zhí)行中，觀察到臨床上不適當使用抗菌藥物的情況有所改善，但實際利用定義每日劑量(Defineddailydose)模式分析出來的各類抗生素耗用量趨勢及相關藥費比較資料，則尚未能獲得顯著的成果。期待能經由AMS各小組成員間的通力合作，持續(xù)落實抗菌藥物科學化管理，并積累更充足精確的分析結果，來增進病人安全并減少醫(yī)療資源浪費。參考文獻1.OhlCA,LutherVP:Antimicrobialstewardshipforinpatientfacilities.JHospMed2011;6:S4-S15.Antimicrbbialresistance:noanctiontoday,nocuretomorrowWHO WorldHealthDay,2011.Availableat:HYPERLINK"/world-health-day/