中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指引要點(diǎn)

《中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南》要點(diǎn)第一章概述膠質(zhì)瘤是指起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將膠質(zhì)瘤分為WHO工?IV級，工、n級為低級別膠質(zhì)瘤，m、iv即為高級別膠質(zhì)瘤。本指南主要涉及低級別膠質(zhì)瘤、高級別膠質(zhì)瘤、大腦膠質(zhì)瘤和室管膜瘤的診治。近30年，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長率為1%?2%,在老年人群尤為明顯。膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制尚不明了，目前確定的兩個危險因素是：暴露于高劑量電離輻射和與罕見綜合征相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變。膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高機(jī)神經(jīng)功能缺失。膠質(zhì)瘤治療以手術(shù)切除腫瘤為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。目前膠質(zhì)瘤治療效果欠佳。第二章影像學(xué)評價目前的影像學(xué)檢查主要包括CT、MRI和PET等。一、膠質(zhì)瘤影像學(xué)檢查流程二、膠質(zhì)瘤影像學(xué)診斷要點(diǎn)低級別膠質(zhì)瘤（H級） 彌漫性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤信號相對均勻，T1W低信號，多無強(qiáng)化，T2W和FLAIR高信號：少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)痛彌漫性膠質(zhì)瘤，但信號不均勻，常有大塊狀鈣化。PXA多見于額葉，位置表淺，有多發(fā)小囊變、強(qiáng)化顯著和鄰近腦膜強(qiáng)化是其特征。第三腦室脊索瘤樣膠質(zhì)瘤位于第三腦室內(nèi)。毛黏液樣型星形細(xì)胞瘤實(shí)性為主，常見于鞍上。間變膠質(zhì)瘤（皿級） 當(dāng)MRI考慮的星形細(xì)胞瘤或少突細(xì)胞瘤出現(xiàn)強(qiáng)化時，提示間變可能性大。IV級膠質(zhì)瘤膠質(zhì)母細(xì)胞流最主要特征為不規(guī)則形周邊強(qiáng)化和中央大量壞死。強(qiáng)化外可見腦水腫。膠質(zhì)肉瘤依肉瘤或膠質(zhì)瘤成分優(yōu)勢，分別表現(xiàn)實(shí)性不均勻強(qiáng)化腫塊或膠母樣表現(xiàn)。大腦膠質(zhì)瘤病MRI要求累及2個腦葉或以上。常見T2/FLAIR彌漫信號異常，或局部腦灰白質(zhì)增厚。多數(shù)無強(qiáng)化，有強(qiáng)化區(qū)域提示病理學(xué)皿級或以上。室管膜瘤室管膜瘤邊界清楚，位于腦室內(nèi)，信號可混雜，出血、壞死、囊變和鈣化可并存，瘤體強(qiáng)化常明顯。黏液乳頭型室管膜瘤好發(fā)于馬尾。三、膠質(zhì)瘤影像學(xué)邊界確定CT平掃難以確定腫瘤邊界，增強(qiáng)CT可以顯示部分膠質(zhì)瘤強(qiáng)化邊界。MRI增強(qiáng)后T1強(qiáng)化僅代表血腦屏障破壞的邊界，不代表膠質(zhì)瘤浸潤的真實(shí)邊界。MRIT2/FLAIR信號異常：這些異常表現(xiàn)均非特異性，需結(jié)合其他有關(guān)檢查，加以鑒別。四、膠質(zhì)瘤影像學(xué)分級.推薦使用常規(guī)MRIT1W增強(qiáng)。.采用多功能MRI檢查。五、膠質(zhì)瘤治療后的影像學(xué)評價.推薦使用RANO標(biāo)準(zhǔn)評價治療反應(yīng)。.HGG術(shù)后S72h（最好＜24h）需要復(fù)查MRI增強(qiáng)，LGG術(shù)后任何時間至12周，查T2/FLAIR，作為基線MRI。.假性進(jìn)展：常表現(xiàn)為原強(qiáng)化增加，需結(jié)合臨床謹(jǐn)慎判斷。.假性反應(yīng)：.放射性壞死：推薦采用常規(guī)MRI增強(qiáng)+多模態(tài)MRI輔助判斷。影像學(xué)評價結(jié)果分類.完全緩解（CR）:.部分緩解（PR）:.穩(wěn)定（SD）:.進(jìn)展（PD）:第三章病理學(xué)診斷劑分子生物學(xué)標(biāo)記一、膠質(zhì)瘤的病理學(xué)診斷膠質(zhì)瘤是一組具有膠質(zhì)細(xì)胞表型特征的神經(jīng)上皮腫瘤的總稱，是顱內(nèi)最常見原發(fā)性腫瘤。1.膠質(zhì)瘤定性和分類：強(qiáng)烈推薦：GFAP（推薦克隆號：6F2）對膠質(zhì)瘤進(jìn)行免疫組織學(xué)標(biāo)記。GFAP為膠質(zhì)細(xì)胞特有的一種中間絲蛋白，廣泛分布與星形膠質(zhì)細(xì)胞質(zhì)和突起內(nèi)。具有向星形膠質(zhì)細(xì)胞分化特征的膠質(zhì)瘤及60%?79%少突起膠質(zhì)細(xì)胞瘤對GFAP呈陽性表達(dá)（［級證據(jù)）。強(qiáng)烈推薦：IDH1（推薦克隆號：H09）基因第132位點(diǎn)的雜合突變出現(xiàn)于80%以上的低級別膠質(zhì)瘤，包括星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和少突星形細(xì)胞瘤以及繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，進(jìn)一步研究顯示IDH1突變型的預(yù)后明顯好于野生型。因此，對于IDH1基因突變的確定是病理學(xué)診斷和預(yù)后評估的重要參考指標(biāo)。同時，可通過免疫組織化學(xué)方法檢測IDH1基因突變的表達(dá)產(chǎn)物mIDH1R132H的特異性抗體，有利于膠質(zhì)瘤標(biāo)記和鑒別診斷（［級證據(jù)）。推薦：ATRX（推薦LotNo:E97092，多克?。┰诖蟛糠中切渭?xì)胞膠質(zhì)和混合型少突星星膠質(zhì)瘤中表達(dá)缺失，而在毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤中未見表達(dá)缺失，對鑒別毛細(xì)胞型和彌漫性星形細(xì)胞瘤具有重要的參考價值，尤其是在小活檢樣本時。ATRX突變、聯(lián)合IDH突變及1p/19q狀態(tài)，有助于高級別膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后評估（工級證據(jù)）。推薦：少突膠質(zhì)細(xì)胞特異性核轉(zhuǎn)錄因子（O1ig2）（（推薦LotNo:1B-327,多克?。ι偻荒z質(zhì)細(xì)胞瘤進(jìn)行標(biāo)記，但不具有特異性。O1ig2主要表達(dá)在少突膠質(zhì)細(xì)胞核，也較為廣泛表達(dá)于星形細(xì)胞腫瘤，采用免疫組化技術(shù)與其他抗體聯(lián)合使用，對鑒別少突細(xì)胞及星形細(xì)胞來源的膠質(zhì)瘤具有一定參考價值，其表達(dá)缺失有助于中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤或室管膜瘤診斷（工級證據(jù)）。推薦：上皮膜抗原（EMA）（推薦GP1.4）對室管膜腫瘤進(jìn)行免疫組織化學(xué)標(biāo)記。在室管膜瘤中，瘤細(xì)胞核旁呈特征性的點(diǎn)狀陽性表達(dá)（［級證據(jù)）。強(qiáng)烈推薦：p53蛋白（p53protein）（tjDO-7）對星形細(xì)胞腫瘤進(jìn)行免疫組織化學(xué)標(biāo)記。TP53是一種抑癌基因，分為野生和突變2種亞型，其基因的表達(dá)產(chǎn)物p53蛋白存在于多種腫瘤組織中。TP53基因突變或缺失是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的原因之一。同時，p53蛋白也是細(xì)胞凋亡的調(diào)控因子。在星形細(xì)胞起源的膠質(zhì)瘤或繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，TP53基因突變率大65%以上。P53免疫組化顯示，10%以上彌漫星形細(xì)胞腫瘤細(xì)胞呈強(qiáng)陽性表達(dá)，高度提示TP53基因突變（［級證據(jù)）。推薦：表皮生長因子受體vm（EGFRvW）對高級別膠質(zhì)瘤進(jìn)行免疫組織化學(xué)標(biāo)記，EGFR過表達(dá)和突變體均與腫瘤發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，基于此優(yōu)點(diǎn)成為目前腫瘤治療的新靶點(diǎn)。EGFR突變體廣泛存在于腫瘤細(xì)胞，正常組織不表達(dá)。目前發(fā)現(xiàn)3中EGFR胞外缺失突變體以EGFRvW最常見。由于EGFRvW僅表達(dá)于腫瘤組織，采用特異性EGFRvW單抗檢測高級別膠質(zhì)瘤，作為靶向治療的突破口，已應(yīng)用于臨床（工級證據(jù)）。推薦：對高級別膠質(zhì)瘤進(jìn)行MGMT檢測。MGMT為一種DNA修復(fù)酶。細(xì)胞內(nèi)MGMT的水平直接反映了它能耐受的DNA損傷程度。一般認(rèn)為，沒有或低水平表達(dá)MGMT的腫瘤細(xì)胞對烷化劑類藥物有效；反之意味著耐藥。利用免疫組化檢測膠質(zhì)瘤細(xì)胞MGMT活性操作簡單易行，但缺乏特異性，因?yàn)?，MGMT在正常神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛表達(dá)，需要有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)病理醫(yī)生進(jìn)行觀察和計(jì)數(shù)。因此，對有條件單位提倡檢測MGMT啟動子甲基化與免疫組化相結(jié)合，結(jié)果更可靠，對臨床進(jìn)行療效觀察和預(yù)后判斷有一定幫助。然而，對于低級別膠質(zhì)瘤，檢測MGMT酶的水平與術(shù)后輔助治療及臨床預(yù)后無關(guān)。強(qiáng)烈推薦：細(xì)胞增殖活性標(biāo)志物Ki67抗原（推薦MIB-1）對膠質(zhì)瘤進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測。Ki67抗原為一種細(xì)胞增殖的核抗原，主要用于判斷腫瘤細(xì)胞的增殖活性。研究表明，Ki67增殖指數(shù)與腫瘤的分化程度、浸潤或轉(zhuǎn)移及預(yù)后有密切關(guān)系，是判斷腫瘤預(yù)后的重要參考指標(biāo)之一（［級證據(jù)）。推薦：神經(jīng)元特異核蛋白（NeuN）（推薦A60）特異性地與趨于成熟的神經(jīng)元細(xì)胞核的抗原結(jié)合，該抗體可以與中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種類型的神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)，包括來自小腦、大腦皮層、海馬椎體神經(jīng)元、丘腦和脊髓的神經(jīng)細(xì)胞。采用免疫組化技術(shù)，抗原性主要定位與神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞核，特異性強(qiáng)，對判斷腫瘤中的神經(jīng)元成分具有重要意義，主要用于膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤及神經(jīng)細(xì)胞瘤的診斷及鑒別診斷（［級證據(jù)）。推薦：最近發(fā)現(xiàn)BRAFV600E錯義突變常發(fā)生于小腦外毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、多形性黃色星形細(xì)胞瘤及節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤。運(yùn)用免疫組化檢測BRAF（VE1）抗體的表達(dá)與BRAFV600E錯義突變具有較好的一致性，因此BRAF（VE1）免疫標(biāo)記在毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、多形性黃色星形細(xì)胞瘤及部分上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等鑒別診斷中具有重要意義（工級證據(jù)）。.膠質(zhì)瘤分級：強(qiáng)烈推薦：采用2007版WHO分級標(biāo)準(zhǔn)對膠質(zhì)瘤進(jìn)行分級（工級證據(jù)）。.膠質(zhì)瘤病理學(xué)診斷流程.病例報(bào)告格式二、膠質(zhì)瘤的分子病理學(xué)組織形態(tài)學(xué)改變?nèi)匀皇遣±韺W(xué)診斷的基礎(chǔ)。強(qiáng)烈推薦：⑴IDH1基因第132位點(diǎn)的雜合突變出現(xiàn)于80%以上的低級別膠質(zhì)瘤，包括星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和少突星形細(xì)胞瘤以及繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，間變性星形細(xì)胞瘤突變率約為70%,原發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤重金為5%,IDH1突變型的預(yù)后明顯好于野生型。因此，IDH1基因突變是病理學(xué)診斷和預(yù)后評估的重要參考指標(biāo)，已被國內(nèi)外研究證實(shí)并被Cochrane數(shù)據(jù)庫引用。目前，檢測IDH1基因突變的表達(dá)產(chǎn)物mIDH1R132H的特異性抗體已經(jīng)商品化，可通過免疫組織化學(xué)方法對膠質(zhì)瘤進(jìn)行標(biāo)記和鑒別診斷（工級證據(jù)）。⑵對少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤進(jìn)行1p/191LOH檢測。1p/19q雜合性缺失的患者對烷化劑抗腫瘤藥物敏感，無瘤生長期延長（工級證據(jù)）。目前，檢測1p/19q雜合性缺失的方法有PCR、FISH和CGH等，有條件醫(yī)院可選擇開展。推薦：⑴星形細(xì)胞腫瘤p53蛋白免疫組織化學(xué)標(biāo)記（見前述）。⑵表皮生長因子受體（￡6尸田及其表皮生長因子受體vm（EGFRvW）對高級別膠質(zhì)瘤進(jìn)行免疫組織化學(xué)標(biāo)記或PCR測序，EGFR過表達(dá)和突變體均與腫瘤發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系（見前述）⑶膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的MGMT檢測。⑷端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（TERT）啟動子區(qū)突變。⑸毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤的KIAA1549-BRAF融合基因檢測。通過FISH或RT-PCR等方法對KIAA1549-BRAF融合基因進(jìn)行檢測，在低級別膠質(zhì)瘤的鑒別診斷中能發(fā)揮一定作用。第四章手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤是否實(shí)施手術(shù)需要考慮下述因素：患者年齡、身體狀況、腫瘤數(shù)目和部位、新發(fā)或是復(fù)發(fā)腫瘤、復(fù)發(fā)距離前次手術(shù)時間、是否存在其他非腫瘤疾患、手術(shù)與非手術(shù)的利弊及預(yù)計(jì)生存期等。彌漫性膠質(zhì)瘤通常呈浸潤性膨脹生長，但局部易受腦溝、腦回的限制，多沿白質(zhì)纖維束走向擴(kuò)展，手術(shù)切除的總原則是最大范圍地安全切除腫瘤，即以最小程度的組織和神經(jīng)功能損傷獲得最大程度的腫瘤切除（強(qiáng)烈推薦）?；谀z質(zhì)瘤浸潤膨脹的生長方式及血供特點(diǎn)，推薦采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)及術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)，以腦溝、腦回為邊界，沿著腫瘤的可識邊界作解剖性切除，如果可行則力爭以皮質(zhì)及皮質(zhì)下重要功能結(jié)構(gòu)為臨界做超范圍切除。膠質(zhì)瘤手術(shù)活檢的推薦適應(yīng)證：⑴老年患者或患有嚴(yán)重合并疾??；⑵術(shù)前神經(jīng)功能狀況較差（KPS<70）；⑶優(yōu)勢半球浸潤性生長廣泛或侵及雙側(cè)半球；⑷位于功能區(qū)皮質(zhì)、白質(zhì)深部或腦干部位，臨床無法滿意切除的病灶;⑸腦膠質(zhì)瘤病。活檢主要包括立體定向（或?qū)Ш较拢┗顧z和開顱手術(shù)活檢。手術(shù)切除輔助新技術(shù)有助于實(shí)現(xiàn)最大范圍地安全切除腦膠質(zhì)瘤。推薦：常規(guī)時間影像導(dǎo)航、功能衰竭影像導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)和書中MRI實(shí)時影像神經(jīng)導(dǎo)航。可推薦：熒光引導(dǎo)的顯微手術(shù)和術(shù)中B超影像實(shí)時定位；術(shù)前及術(shù)中以明確腫瘤與周圍神經(jīng)束的空間解剖關(guān)系和BOLD-fMRI作皮質(zhì)功能定位。腦膠質(zhì)瘤手術(shù)是否全切及切除程度的判斷：一、高級別膠質(zhì)瘤對于高級別膠質(zhì)瘤，如果可行，強(qiáng)烈推薦最大限度地安全切除。新手術(shù)輔助技術(shù)有助于高級別膠質(zhì)瘤的最大范圍地安全切除。推薦術(shù)后72h內(nèi)進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查?？捎糜谂袛嗄[瘤的手術(shù)切除程度。二、低級別膠質(zhì)瘤對于低級別彌漫性膠質(zhì)瘤，如果可行也推薦最大程度的安全切除腫瘤。手術(shù)切除目標(biāo)：明確阻滯病理學(xué)和分子病理學(xué)診斷；降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，為輔助化療創(chuàng)造有利條件；降低顱內(nèi)壓；緩解神經(jīng)功能障礙；維持可接受的生活質(zhì)量；延長患者生存期。新手術(shù)輔助新技術(shù)，尤其是腦功能定位，可以增加患者影像學(xué)全切除和次全切除比例，減少術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙可能。喚醒手術(shù)技術(shù)擴(kuò)大了在功能區(qū)實(shí)施手術(shù)的指征。三、支持推薦意見的證據(jù)第五章放射治療一、高級別膠質(zhì)瘤高級別膠質(zhì)瘤以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療等綜合治療。高級別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療可以取得生存獲益（工級證據(jù)）。強(qiáng)烈推薦術(shù)后盡早開始放療（H級證據(jù)），建議采用3D-CRT或IMRT技術(shù)進(jìn)行腫瘤局部放療，以總劑量S60Gy，常規(guī)劑量分割的方式進(jìn)行。新一代烷化劑替莫唑胺（TMZ）在治療高級別膠質(zhì)瘤中的療效得到肯定，TMZ同步化療加輔助化療聯(lián)合治療已經(jīng)成為新制度GBM的標(biāo)準(zhǔn)治療（工級證據(jù)）。.放射治療的時機(jī)與模式：.靶區(qū)的確定：.放療和TMZ同步應(yīng)用：.療效的影像學(xué)評估：.GBM復(fù)發(fā)后的再放療：二、低級別膠質(zhì)瘤本節(jié)主要討論WHon級膠質(zhì)瘤放療。放療是治療低級別膠質(zhì)瘤的重要手段，但對術(shù)后放療的最佳時機(jī)和遠(yuǎn)期放射性神經(jīng)毒性風(fēng)險一直存在爭議。通常根據(jù)患者預(yù)后風(fēng)險高低來制定治療策略。.影響預(yù)后的因素:.放療時機(jī):.放療劑量：.靶區(qū)確定：.放療技術(shù)：.遠(yuǎn)期放射性毒性：.復(fù)發(fā)后再治療：三、大腦膠質(zhì)瘤病大腦膠質(zhì)瘤?。℅C）是一種少見的原發(fā)腦惡性腫瘤。2007年版WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將GC歸類于神經(jīng)上皮組織腫瘤中的星形細(xì)胞腫瘤，其生物學(xué)行為相當(dāng)于WHOW級。GC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：彌漫浸潤性的星形細(xì)胞瘤，累及衛(wèi)個腦葉，主要累及腦白質(zhì)，常侵犯雙側(cè)大腦半球可累及腦干、小腦、甚至延伸至脊髓。GC的標(biāo)準(zhǔn)治療并為確定，外科手術(shù)可取腫瘤組織進(jìn)行病理學(xué)檢查和環(huán)境顱內(nèi)壓，主要治療依賴于個體化的放療和（或）化療。.放療的作用：.靶區(qū)和劑量：四、室管膜瘤手術(shù)是室管膜腫瘤的首選治療方法，WHon、m級的室管膜瘤術(shù)后需要輔助放療。通常采用局部放療或全腦全脊髓照射。.放療的作用：.靶區(qū)和劑量：目前，應(yīng)用于室管膜瘤放療后還需要鞏固性化療，化療方案主要包括以粕類為基礎(chǔ)的方案，或依托泊苷和環(huán)磷酰胺。第六章化學(xué)治療一、高級別膠質(zhì)瘤近來國際大型隨機(jī)對照研究提示，輔助化療能延長高級別膠質(zhì)瘤患者的生存時間。.膠質(zhì)瘤化療基本原則：⑴絕大多數(shù)化療藥物作用與增殖活躍的腫瘤細(xì)胞，且遵循一劑藥代動力學(xué)原則，即每次化療藥物只能殺滅一定數(shù)量腫瘤細(xì)胞。當(dāng)腫瘤體積較小時，增殖細(xì)胞的比例最大，化療效果最好，因此，在化療前，應(yīng)在保留腦功能的前提下，盡量切除腫瘤，以減輕腫瘤負(fù)荷。⑵術(shù)后盡早開始化療，并可與放療同步進(jìn)行化療，以取得較好的腫瘤控制結(jié)果。⑶聯(lián)合化療。⑷充分合理，采取最大耐受化療劑量病以盡可能短的間歇期以獲得最佳的治療效果。⑸合理的化療療程，并注意保護(hù)患者的免疫力。⑹根據(jù)病理學(xué)診斷和分子標(biāo)志物檢查結(jié)果，選擇化療藥物。⑺某些抗腫瘤藥物（如BCNU、順粕）可能會導(dǎo)致抗癲癇藥物的血清濃度降低，而誘發(fā)癲癇發(fā)作。因此要注意化療藥物與抗癲癇藥物的相互作用。⑻由于抗癲癇藥物誘導(dǎo)肝酶活性增強(qiáng)，降低了某些經(jīng)P-450肝酶途徑代謝的抗腫瘤藥物的血清濃度（如伊立康唑、洛莫司汀、長春新堿、他莫昔芬、紫杉醇、依托泊苷）；在醫(yī)院這類抗癲癇藥物時，應(yīng)酌情調(diào)整化療藥物的劑量。.膠質(zhì)瘤化療藥物概況：目前高級別膠質(zhì)瘤的主要化療藥物有：⑴TMZ：⑵亞硝脲類:⑶丙卡巴肼⑷植物類藥物⑸粕類抗腫瘤藥物⑹以VEGF為靶標(biāo)的分子靶向藥物（貝伐珠單抗）.膠質(zhì)瘤化療應(yīng)用概況：⑴化療與放療同步進(jìn)行：⑵TMZ化療：⑶PCV方案：⑷亞硝脲類化療藥物：⑸化療局部應(yīng)用：⑹動脈用藥和骨髓移植:⑺基因標(biāo)志物:二、低級別膠質(zhì)瘤以往低級別膠質(zhì)瘤的化療一直存在爭議。隨著研究不斷深入，化療在低級別膠質(zhì)瘤患者中的作用逐漸得到重視和肯定，主要用于高危新制度或者的輔助化療和復(fù)發(fā)后再的挽救化療。新發(fā)低級別膠質(zhì)瘤患者的輔助治療，應(yīng)根據(jù)是否存在高危因素實(shí)施個體化的治療方案。高?；颊咝g(shù)后輔助治療推薦：放療聯(lián)合PCV方案化療（工級證據(jù)），或放療聯(lián)合替莫唑胺化療（H級證據(jù)），或放療聯(lián)合替莫唑胺同步和輔助化療。但對1p/19q聯(lián)合缺失的患者可以選擇單純化療。復(fù)發(fā)后再的挽救化療根據(jù)患者的情況實(shí)施個體化的化療。.術(shù)后化療：.化療藥物：.基因標(biāo)志物：.支持推薦意見的證據(jù):三、兒童膠質(zhì)瘤手術(shù)切除是大部分膠質(zhì)瘤的首選治療方法，對位置深在如腦干膠質(zhì)瘤以及不能全切的腫瘤，輔助放化療有重要作用。四、大腦膠質(zhì)瘤病外科治療主要局限于診斷和減壓，放療是GC的主要治療方法，可以局部或全腦放療。GC化療可參考高級別膠質(zhì)瘤進(jìn)行。五、室管膜瘤室管膜瘤的治療原則為手術(shù)切除+放射治療。第七章復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤大多數(shù)高級別膠質(zhì)瘤患者初次治療后都會復(fù)發(fā)，膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展是指在治療過程臨床癥狀惡化，影像學(xué)表現(xiàn)為明顯腫瘤增大和（或）出現(xiàn)新的腫瘤病灶。病理學(xué)診斷仍是判斷復(fù)發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)。目前公認(rèn)的膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為RANO標(biāo)準(zhǔn)。彌漫性低級別膠質(zhì)瘤如果復(fù)發(fā)后仍為低級別膠質(zhì)瘤，治療方案參照低級別膠質(zhì)瘤治療，如果復(fù)發(fā)后進(jìn)展為高級別膠質(zhì)瘤，治療方案參照復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤治療。復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤治療較