針灸推拿科優(yōu)勢病種診療方案

頸痹病〔頸椎病〕中醫(yī)診療方案一、概述：由于頸椎間盤組織退行性轉(zhuǎn)變及其繼發(fā)病理轉(zhuǎn)變累及其四周組織構(gòu)造〔神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等〕,消滅相應(yīng)的臨床表現(xiàn)稱為頸椎病。相當(dāng)于中醫(yī)“項(xiàng)痹病、眩暈病”范疇。二、診斷〔一〕疾病診斷參照2023年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì)《頸椎病診治與康復(fù)指南》。1、具有根性分布的病癥〔麻木、苦痛〕和體征。2、椎間孔擠壓試驗(yàn)或／和臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。3、影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)根本相符合?！捕臣膊》制?、急性期：臨床主要表現(xiàn)為頸肩部苦痛，頸椎活動(dòng)受限，稍有活動(dòng)即可使頸肩部苦痛加重，苦痛猛烈時(shí)難以坐臥，被動(dòng)以健肢拖住患肢，影響睡眠。2、緩解期：臨床主要表現(xiàn)為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動(dòng)受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3、康復(fù)期：頸肩部及上肢麻痛病癥消逝，但頸肩背及上肢酸沉病癥仍存在，受涼或勞累后病癥加重?！踩匙C候診斷1、風(fēng)寒痹阻證：頸、肩、上肢竄痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。2、血瘀氣滯證：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦3、痰濕阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。4、肝腎缺乏證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少苔，脈弦。5、氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細(xì)弱。三、治療方案〔一〕手法1、松解類手法根本手法：頭頸部一指禪推法、點(diǎn)按法、滾法、拿法、揉法、叩擊法等，可選擇3～5分鐘。通調(diào)督脈法：患者俯臥位，醫(yī)者以大拇指指端按挨次分別點(diǎn)按風(fēng)府穴、大椎穴、至陽穴、命門穴，每穴0.5～1分鐘，點(diǎn)揉第1胸椎至第12胸椎兩側(cè)夾脊穴、膀胱經(jīng)腧穴，反復(fù)三遍，力氣以患者消滅局部溫?zé)?、酸脹、傳?dǎo)為度。間歇拔伸法：患者仰臥位，一手托住頸枕部，一手把住下頜，縱向用力拔伸，持續(xù)2～3分鐘，可反復(fù)3～5次。牽引揉捻法：患者坐位，醫(yī)者站在患者身后，雙手拇指置于枕骨乳突處，余四指托住下頜。雙前臂壓住患者雙肩，雙手腕立起，牽引頸椎，保持牽引力，環(huán)轉(zhuǎn)搖擺頭部3～5次，然后保持牽引力，作頭部前屈后伸運(yùn)動(dòng)各1次，最終醫(yī)者左手改為托住下頜部，同時(shí)用肩及枕部頂在患者右側(cè)顳枕部以固定頭部，保持牽引力，用右手拇指按在右側(cè)胸鎖乳突肌起點(diǎn)處(或痙攣的頸部肌肉處)，右手拇指沿胸鎖乳突肌自上而下作快速的揉捻，同時(shí)將患者頭部緩緩向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，以頸部的根本手法完畢治療。拔伸推按法：(以右側(cè)為例)患者坐位，醫(yī)者站在患者右前方，右手扶住患者頭部，左手握住患者右手2～5指，肘后部頂住患者肘窩部，令患者屈肘，然后醫(yī)者右手推按患者頭部，左手同時(shí)向相反方向用力。2、整復(fù)類手法旋提手法：囑患者頸部自然放松，主動(dòng)將頭部水平旋轉(zhuǎn)至極限角度，并做最大限度屈曲，到達(dá)有固定感。醫(yī)生以肘部托住患者下頜，輕輕向上牽引 3～5秒鐘后，用短力快速向上提拉，?？陕牭健翱Α钡膹楉懧?。扳動(dòng)時(shí)要把握好發(fā)力時(shí)機(jī)，用力要快而穩(wěn)。定位旋轉(zhuǎn)扳法：以向右旋轉(zhuǎn)為例?；颊咦唬t(yī)生站于患者前方，以左手拇指指腹推頂在患者病變頸椎棘突(或橫突)旁，用右手(或肘窩)托住患者下頦部。囑其頸項(xiàng)部放松，低頭屈頸15—30度，然后囑患者順著醫(yī)生的右手在屈曲狀態(tài)下向右漸漸轉(zhuǎn)頭，當(dāng)旋轉(zhuǎn)到最大限度而遇有阻力時(shí)，醫(yī)生順勢施以快速的向右扳動(dòng)，同時(shí)，推頂棘突的左手拇指向右用力推壓，兩手協(xié)調(diào)動(dòng)作，?？陕牭健翱Α钡膹楉懧?，有時(shí)醫(yī)生拇指下亦有稍微的位移感。旋轉(zhuǎn)法：上頸段病變，要求患者將頭頸曲屈15度；中段病變，將頸椎置于中立位；下段病變，將頸椎屈曲30～45度。在此位置向上牽引30秒。囑患者頭部向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)至極限角度〔約80度〕，到達(dá)有固定感，同時(shí)快速準(zhǔn)確的作同向用力旋轉(zhuǎn)，操作成功可以聽到彈響聲。留意用力要輕重適當(dāng)，避開因過猛過重而加重原有的損傷。其他頸椎微調(diào)手法?！捕翅樉寞煼?、針刺法：局部取穴為主，遠(yuǎn)部取穴為輔，可選用運(yùn)動(dòng)針灸、平衡針、腹針、頭針、手針、火針、鈹針等特色針刺療法。2、灸法：直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸等?！踩碃恳煼ā菜摹称渌庵畏ǎ悍筚N、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中藥離子導(dǎo)入、針刀療法、穴位埋線、封閉療法等?！参濉持嗅t(yī)辨證論治1、風(fēng)寒痹阻證治法：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。方藥：羌活勝濕湯加減。羌活、獨(dú)活、藁本、防風(fēng)、炙甘草、川芎、蔓荊子等。2、血瘀氣滯證治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。方藥：桃紅四物湯加減。熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、桃仁、紅花等。3、痰濕阻絡(luò)證治法：祛濕化痰，通絡(luò)止痛。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、白術(shù)、甘草等。4、肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。方藥：腎氣丸加減。熟地黃、懷山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、附子〔先煎〕等。5、氣血虧虛證治法：益氣溫經(jīng)，和血通痹。方藥：黃芪桂枝五物湯加減。黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗等?！擦澄锢碇委煟杭t外線照耀、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等，可選用磁振熱治療儀、電腦遠(yuǎn)紅外按摩理療床等?！财摺尺\(yùn)動(dòng)療法1、頸椎功能訓(xùn)練：以頸部伸肌訓(xùn)練、柔韌性與系統(tǒng)性訓(xùn)練為主要目的的各類功法操，例如“施氏十二字養(yǎng)生功”等。2、現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練：運(yùn)用神經(jīng)肌肉反響重建〔Neural〕技術(shù)加強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性；運(yùn)用頸椎檢測與訓(xùn)練系統(tǒng)〔MCU〕對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?！舶恕称渌煼ǎ荷窠?jīng)根壓迫嚴(yán)峻消滅肌肉麻痹無力、苦痛難忍，經(jīng)過系統(tǒng)保守治療無效者，要依據(jù)病理變化選取射頻消融、熱凝，髓核摘除，植骨融合內(nèi)固定，椎管成形及人工椎間盤置換術(shù)?！簿拧骋罁?jù)病情需要，選擇脫水、止痛、養(yǎng)分神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療。四、難點(diǎn)分析及解題思路難點(diǎn)之一：如何預(yù)防頸椎病和防止復(fù)發(fā)頸椎病的發(fā)生，除與個(gè)體差異有關(guān)外，更多的是與引起椎問盤退變的因素有關(guān)，如不良的生活習(xí)慣、強(qiáng)迫性的工作姿勢、睡眠用高枕以及外傷等。因此，要預(yù)防頸椎病的發(fā)生及復(fù)發(fā)，就必需從年輕時(shí)開頭留意，避開上述的不良因素。頸椎病多發(fā)生于中年以后，所以年輕人常無視上述的不良因素，尤其是生活習(xí)慣，已成為導(dǎo)致其發(fā)病的主要因素，而這些因素往往是可以避開的。頸椎病發(fā)生后，由輕至重，大多數(shù)都有一個(gè)較長的時(shí)間。假設(shè)經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀妥晕冶Ｗo(hù)，是可以阻擋或延緩其進(jìn)展的。首先要找出自己的不良姿勢和習(xí)慣，并加以改正，然后進(jìn)展有效的熬煉難點(diǎn)之二：頑固性的神經(jīng)根型頸椎病如何治療神經(jīng)根型頸椎病主要表現(xiàn)為受累的神經(jīng)根支配區(qū)的苦痛、麻木，苦痛常在睡眠時(shí)加重，而手持物后亦常加重。其發(fā)病的緣由是由于骨刺刺激神經(jīng)根，或椎間孔狹窄壓迫神經(jīng)根所致。通常治療承受牽引+按摩+藥物的組合進(jìn)展治療，尤其是牽引療法，對(duì)椎間孔狹窄者療效較好。但是，臨床上有局部病人不但反復(fù)發(fā)作，甚至日益加重，一般的治療難有效果。對(duì)此，我們認(rèn)真地分析以下幾個(gè)問題：①病理轉(zhuǎn)變是否嚴(yán)峻：有些患者其頸椎退變格外嚴(yán)峻，椎體前方的骨贅，尤其是側(cè)后方的骨贅長得很大，或者椎間盤退變嚴(yán)峻，椎間隙狹窄，使椎間孔也狹窄，神經(jīng)根受到骨性壓迫明顯，加上神經(jīng)根的水腫和炎癥，因而病癥明顯。②以前的治療是否得當(dāng)：對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的治療，通常是從兩個(gè)方面來起到作用的。一是使神經(jīng)根與后突之椎問盤或骨贅的位置轉(zhuǎn)變，到達(dá)緩解壓迫的目的，對(duì)此承受的方法有推拿、牽引、手術(shù)等；二是消退神經(jīng)根的炎癥和水腫，對(duì)此承受的方法有藥物、理療、制動(dòng)、針灸等。治療的失誤常在第一方面。推拿對(duì)頸椎小關(guān)節(jié)的錯(cuò)位格外有效，但假設(shè)骨贅太大，椎管和神經(jīng)根出口嚴(yán)峻狹窄，推拿則易引起神經(jīng)根磨損加重的可能，非但沒有療效反而使病情加重。牽引是較好的方法，可以使椎間隙增寬，改善椎節(jié)的順列。但骨贅明顯時(shí)，椎間韌帶常鈣化或骨化，減低了這種作用。同時(shí)牽引的方向也格外的重要，由于前屈位牽引時(shí)，前方的骨贅易壓迫頸髓和神經(jīng)根，后伸位牽引時(shí)；前方增生的關(guān)節(jié)突和黃韌帶易造成壓迫。因此，牽引前必需認(rèn)真閱片，明確壓迫來自哪里，從而選擇正確的的牽引方向。當(dāng)前前方有壓迫時(shí)，應(yīng)選擇頸椎的中立位，即順頸椎牽引，牽引繩的方向與軀干方向呈1°20°，且重量由輕開頭，漸漸加重，如有消滅病情加重或有脊髓壓迫癥則牽引。我們認(rèn)為臥位牽引較坐位牽引的效果明顯，牽引的時(shí)間應(yīng)在每天4小時(shí)以上。藥物治療也要跟上去，除中醫(yī)辨證用藥外，適當(dāng)使用激素和血管擴(kuò)張藥物，如得寶松1ml，肌內(nèi)注射，每周1次，川芎嗪靜滴等。2周無效則進(jìn)一步用頸封治療。③是否需要手術(shù)治療?假設(shè)已經(jīng)長期正確的非手術(shù)療法治療無效，其病理根底又嚴(yán)峻，如上所述，骨贅明顯或椎管嚴(yán)峻狹窄，那么，則需要手術(shù)治療。嚴(yán)峻的根性痛，應(yīng)當(dāng)前路手術(shù)，并對(duì)壓迫神經(jīng)根的椎體前外側(cè)進(jìn)展有效的減壓。五、療效評(píng)價(jià)〔一〕評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床掌握：治療后病癥體征消逝，頸椎活動(dòng)正常，治療后病癥積分0～1分，療效指數(shù)>90％。顯效：治療后病癥體征根本消逝，頸椎活動(dòng)根本正常，能參與正常活動(dòng)和工作，療效指數(shù)>70％，≤90％。有效：治療后病癥體征有所改善，頸椎活動(dòng)根本正常，參與正常活動(dòng)和工作力量改善，療效指數(shù)>30％，≤70％。無效：治療后病癥體征與治療前無明顯改善，療效指數(shù)≤30％。療效指數(shù)=(治療前積分一治療后積分)／治療前積分×100％。腰痛病(腰椎間盤突出癥)中醫(yī)診療方案一、概述：腰痛又稱腰脊痛，是指以腰部苦痛為主要病癥的一類病證，可表現(xiàn)在腰部的一側(cè)或兩側(cè)，局部患者伴有下肢苦痛。六淫之氣，客于經(jīng)脈，氣血阻滯，經(jīng)脈不通；或年老體衰，過度，腎精虧損，筋脈失養(yǎng)；以及跌仆損傷，筋脈受損，氣血運(yùn)行不暢，瘀血留滯于腰部，均可引起腰痛。西醫(yī)的腰椎間盤突出癥屬于腰痛范疇。二、診斷醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1～001.9—94；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2023年修定的《腰椎間盤突出癥》。1、病史：一是外傷，二是勞損，三是腎氣缺乏，四為風(fēng)、寒、濕、熱之邪流注經(jīng)絡(luò)，致使經(jīng)絡(luò)困阻發(fā)病。2、病癥腰痛：腰痛是椎椎間盤突出病癥最先消滅的病癥，而且是多見的病癥，發(fā)生率約91%，苦痛性質(zhì)一般為鈍痛、放射痛或刺痛?；顒?dòng)時(shí)苦痛加重，休息或臥床后苦痛減輕。坐骨神經(jīng)痛：腰推問盤突出癥絕大多數(shù)病人發(fā)生在L4/L5、L5/S1間隙，故簡潔引起坐骨神經(jīng)痛，發(fā)生率達(dá)97%。苦痛多是放射性痛，由臀部、大腿后側(cè)，小腿外側(cè)到跟部或足背部。腹股溝區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)痛：高位的腰椎間盤突出癥。突出的椎間盤可壓近L2和L3神經(jīng)根，消滅相應(yīng)的神經(jīng)根支配的腹股溝區(qū)苦痛或大腿內(nèi)側(cè)苦痛。

L1、馬尾神經(jīng)綜合征：向正前方向突出的髓核、游離的椎間盤組織，可壓迫馬尾神經(jīng)，消滅大小便障礙，鞍區(qū)感覺特別。多表現(xiàn)為急性尿儲(chǔ)留和排便不能自控。尾骨苦痛：腰椎間盤突出癥的臨床病癥可消滅尾骨苦痛。緣由是突出的椎間盤組織移人骶管，刺激腰骶神經(jīng)叢。肢體麻木感：有的病人不消滅下肢苦痛而表現(xiàn)為肢體麻木感，此乃是椎間盤組織壓迫刺激了本體感覺和觸覺纖維而引發(fā)的麻木。3.、體征腰椎側(cè)凸：它是一種姿勢性代償性畸形，有關(guān)心診斷價(jià)值。腰部活動(dòng)受限：腰椎間盤突出癥的病人一般有腰部活動(dòng)受限的表現(xiàn):腰部壓痛及骶骨棘肌痙攣：約89%腰椎間盤突出的病人，在病變間隙的棘突間有壓痛。約1/3的病人有腰部骶棘肌痙攣。間歇性跋行：當(dāng)患者走路時(shí)，隨著行走距離增多，腰背痛加重，不得不停步。神經(jīng)系統(tǒng)征象：80%病人消滅感覺特別，70%病人消滅肌力下降。直腿抬高試驗(yàn)陽性：令病人抬高低肢，抬高到60°以內(nèi)可消滅坐骨神經(jīng)痛，陽性率約90%。在直腿抬高試驗(yàn)陽性時(shí)，緩慢放低患肢高度，待放射痛消逝后，再將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈，如再度消滅放射痛，則稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，此為腰椎間盤突出癥的主要診斷依據(jù)。仰臥挺腹試驗(yàn)：病人仰臥，作挺腹抬臀的動(dòng)作。使臀部和背部離開床面，出現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛者為陽性。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：病人取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者上提伸直的下肢使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，當(dāng)過伸到肯定程度時(shí)，消滅大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域苦痛者為陽性。壓頸試驗(yàn)：病人取坐位或半坐位，兩下肢伸直，此時(shí)坐骨神經(jīng)已處于肯定的緊急狀態(tài)，然后向前屈頸，引起患側(cè)下肢的放射性苦痛者為陽性。3、關(guān)心檢查(1)X線：側(cè)位片顯示腰椎生理前突削減、消逝或后突，患椎間隙前后等寬，后寬前窄或前后徑均變窄，椎體后緣唇樣增生等。正位片顯示腰椎側(cè)彎，彎度最大點(diǎn)常與突出間隙相全都。CT：直接征象為向椎管內(nèi)呈丘狀突起的椎間盤陰影，或?yàn)檐浗M織腫塊影 ;硬膜囊受壓變形或移位,繼發(fā)征象如黃韌帶肥厚，椎體后緣骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)增生，側(cè)隱窩狹窄，椎板增厚，中心椎管狹窄等。MRI：對(duì)診斷椎間盤突出有重要意義。通過不同層面的矢狀像及所累及椎間盤，可以觀看病變椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓關(guān)系。〔4〕腰椎間盤髓核造影把碘劑直接注入椎間盤內(nèi)，依據(jù)顯影的變化做出腰椎間盤突出的診斷。準(zhǔn)確推斷椎間盤的“膨出”、“突出”、“脫出”、“游離”。〔二〕證候分類1、風(fēng)濕痹阻：腰腿痹痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，反復(fù)發(fā)作，陰雨天加重，痛處游走不定，惡風(fēng)，得溫則減，舌質(zhì)淡紅或黯淡，苔薄白或白膩，脈沉緊，弦緩。2、寒濕痹阻：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，小便利，大便塘，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3、濕熱痹阻：腰腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，郁悶擔(dān)憂，小便短赤，或大便里急后重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4、氣滯血瘀：近期腰部有外傷史，腰腿痛猛烈，痛有定處，刺痛，腰部板硬，俯仰活動(dòng)困難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀。5、腎陽虛衰：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，腰腿發(fā)涼，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇勞加重，少氣懶言，面色眺白，自汗，口淡不渴，毛發(fā)脫落或早白，齒松或脫落，小便頻數(shù)，男子陽疾，女子月經(jīng)后衍量少，舌質(zhì)淡胖嫩，苔白滑，脈沉弦無力。6、肝腎陰虛：腰腿酸痛綿綿，乏力，不耐勞，勞則加重，臥則減輕，形體瘦削，面色潮紅，心煩失眠，口干，手足心熱，面色潮紅，小便黃赤，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。三、治療方案〔一〕針刺治療主穴：腎俞、腰夾脊、委中、阿是穴。隨證配穴：風(fēng)寒濕阻滯證配關(guān)元、腰陽關(guān)；氣滯血瘀證者配血海；肝腎虧虛證配命門、三陰交、太溪。隨癥配穴：大腿、小腿的前側(cè)痛配伏兔、足三里;外側(cè)痛配環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘;后外側(cè)配承扶、委中、承山、昆侖。操作：患者取俯臥位或側(cè)臥位，依據(jù)病情承受補(bǔ)瀉手法。腰夾脊、腎俞為直刺并微斜向椎體，深1.5寸,使腰部酸脹感或有麻電感向臀部及下肢放射；腰陽關(guān)、命門為直刺針尖稍向上斜刺0.5～1寸，局部酸脹或麻電感向兩下肢集中；關(guān)元直刺1～2寸，局部酸脹，有時(shí)可集中至外生殖器；環(huán)跳穴直刺，針尖向外生殖器方向，深2寸，使局部酸脹或麻電感向下肢放散；承扶直刺2寸，使局部酸脹或麻電感向下肢放散；扶兔直刺1～2寸，酸脹感并可集中到膝部；血海直刺1～1.5寸，局部酸脹，有時(shí)向髖部集中；委中直刺1～1.5寸，使局部酸脹或麻電感向足底放散；足三里直刺，〔稍偏向脛骨方向〕1～2寸，有麻電感向足背集中，有時(shí)可向上集中至膝；陽陵泉直刺，向脛骨后緣斜下刺入，深1寸，使酸脹感向下集中；承山直刺1～2寸，局部酸脹，有時(shí)集中至腘窩；懸鐘直刺1～1.5寸，局部酸脹或向足底放射；三陰交直刺1～1.5寸，局部酸脹，并可向足底或膝、股部集中；昆侖直刺，可透太溪0.5～0.8寸，局部酸脹，并可向小趾集中；太溪直刺0.5～1寸，局部酸脹，有時(shí)放散至足底。每日針1次，7次為1療程，療程間隔2日。40TDP照耀?！捕嘲寞煼ㄈ⊙ǎ翰∽儔和袋c(diǎn)〔阿是穴〕、腎俞、腰陽關(guān)、環(huán)跳、秩邊、承扶、風(fēng)市、委中、陽陵泉、足三里、承山、昆侖、絕骨、足臨泣。操作：每次選用5個(gè)穴位，連續(xù)施灸20分鐘，至局部皮膚發(fā)紅為止，每日灸1次，712日?！踩惩颇茂煼ǎ翰僮鳎孩倩颊呷「┡P位，術(shù)者先立于患者的一側(cè)，雙手拇指自胸腰段開頭自上而下擠壓華佗夾脊穴至腰骶部為一遍，往復(fù)做3～5遍.；后沿豎脊肌用滾法，手法輕柔有滲透性，約3～5min，再于對(duì)側(cè)用同樣手法。②掌壓法：兩手相疊，左手在上，右手在下，從下胸段開頭自上而下按壓脊柱至骶椎，同法治療2遍。③局部取腎俞、關(guān)元俞、大腸俞、上髎、次髎、環(huán)跳、承扶、委中、陽陵泉等穴上分別用一指禪推法和拿法，約5～7min。④脊柱微調(diào)法：患者取側(cè)臥位，行腰椎定位旋轉(zhuǎn)扳法時(shí)，依據(jù)不同的腰椎病變節(jié)段，調(diào)整患者的體位，一手固定于調(diào)整椎體的位置，向相反方向輕輕用力，先健側(cè)，后患側(cè)，通常有“咔噠”的聲響。⑤患者取俯臥位，再兩側(cè)腰骶段豎脊肌行擦法，以透熱為度。以上手法一日一次，7次為一療程。留意事項(xiàng)：中心型突出較大者，有明顯的骨質(zhì)疏松者，突出物有鈣化者，伴有嚴(yán)重的椎管狹窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脫癥者、脊柱有器質(zhì)性病變者禁用此法?！菜摹?、中醫(yī)辨證治療1、風(fēng)濕痹阻：治法：祛風(fēng)除濕，益痹止痛。方劑：獨(dú)活寄生湯加減；組成：獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參、當(dāng)歸、熟地黃24白芍、川芎、桂枝、茯苓、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇2、寒濕痹阻：治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方劑：附子湯加減；組成：熟附子、桂枝、白術(shù)、黃芪、白芍藥、杜仲、狗脊、鹿角、當(dāng)歸、仙茅、烏梢蛇3、濕熱痹阻：治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。方劑：清火利濕湯加減 羚羊角、龍膽草、山桅、黃柏、車前草、茵陳篙、薏苡仁、防己、桑枝、桃仁、蒼術(shù)、蠶沙、木通4、氣滯血瘀：治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。方劑：復(fù)元活血湯加減；組成：大黃、桃仁、當(dāng)歸、紅花、穿山、柴胡、天花粉、甘草5、腎陽虛衰：治法：溫補(bǔ)腎陽，溫陽通痹。方劑：溫腎壯陽方加減；組成：熟附子、骨碎補(bǔ)、巴戟天、仙茅、杜仲、黃芪、白術(shù)、烏梢蛇、血竭、桂枝6、肝腎陰虛：治法：滋陰補(bǔ)腎，強(qiáng)筋壯骨。方劑：養(yǎng)陰通絡(luò)方加減；組成：熟地黃、何首烏、女貞子、白芍、牡丹皮、知母、木瓜、牛膝、蜂房、烏梢蛇、全蝎、五靈脂、地骨皮〔五〕其它療法20g、紅花20g15g15g15g操作：將上述諸藥研末后裝入約20c20cm的布袋中，放入器皿中，參加水、黃酒、醋，將藥物浸透即可，然后放入微波爐中加熱3～8min后取出，以皮膚能耐受的溫度置于患者腰部，上面可用TDP照耀保溫。每日一次，每次30分鐘左右，每服藥可用3次。導(dǎo)液配方：杜仲6g、地龍5g、桑寄生8g、丹參6g、白芍5g、烏梢蛇6g、木瓜6g7g6g8g7g5g38g操作：每次治療為20分鐘，每日一次至兩次，7日為一療程.方法：我科承受的是QYQ-04型三維多功能頸腰椎牽引床，承受臥位牽引法。操作：用牽引帶將病人固定在床面上，設(shè)定參數(shù)，牽引力一般為患者自身體重的1/3～1/2，牽引時(shí)間為20～30分鐘，間歇時(shí)間為3分鐘，設(shè)定完成后，按下“牽引”鍵，牽引系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)入工作狀態(tài)。牽引完畢，解除牽引帶，囑病人靜臥休息。一日一次。留意事項(xiàng)：老年群體、體質(zhì)較弱者、有明顯骨質(zhì)疏松患者，甚至患有呼吸系統(tǒng)、臟器系統(tǒng)〔腫瘤〕、腰椎結(jié)核、腰部外〔內(nèi)〕傷、椎管骨性狹窄等疾病的患者不宜使用牽引治療。④ 刺絡(luò)拔罐：取穴：阿是穴操作：先用三棱針或皮膚針刺局部放血，然后再拔火罐或氣罐，一般留罐 5～10分鐘，待罐內(nèi)吸入2ml左右的血液后起之。每次間隔2～3日，痛消為止。依據(jù)患者的病情、病癥和體征可適中選擇推拿、牽引、中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入等療法。實(shí)踐證明：運(yùn)用針灸、推拿等為主的中醫(yī)綜合療法治療本病療效較好。四、留意事項(xiàng)腰椎間盤突出癥患者有首次發(fā)作時(shí)并未治愈，只減輕了病癥，病者就終止了治療，或者又從事以腰部受力為主的勞動(dòng)，如搬運(yùn)工作等，或是做體育活動(dòng)，或是日常生活中冉次扭傷腰部，致使病癥復(fù)發(fā)，所以，腰椎間盤突出癥治愈后防止復(fù)發(fā)應(yīng)留意如下三項(xiàng);①首次發(fā)作應(yīng)徹底治愈，愈后3個(gè)月至半年內(nèi)，應(yīng)避開重體力勞動(dòng)，猛烈體育運(yùn)動(dòng)和日常生活中彎腰搬提重物;②堅(jiān)持腰背肌練功和逐步進(jìn)展較輕柔的、有規(guī)律的體育熬煉，如做播送操、打太極拳、慢跑等 ;③常服用補(bǔ)腎壯筋骨的中藥或成藥如六味地黃湯、腎氣丸等，對(duì)穩(wěn)固療效有裨益。五、難點(diǎn)分析及解題思路、措施難點(diǎn)分析：針灸治療腰椎間盤突出癥，雖然是目前較好的保守性治療方法之一。但仍存在局限性。如：〔1〕勞累、受涼后易反復(fù)。巨大型中心椎間盤突出、馬尾神經(jīng)綜合征型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突出合并椎管狹窄、少年椎間盤突出癥等療效欠佳。急性腰椎間盤突出癥，苦痛猛烈并持續(xù)加重者，針灸治療效果不明顯。解題思路：做好宣教工作。囑患者加強(qiáng)腰背肌的熬煉。腰椎間盤突出癥患者需削減劇烈運(yùn)動(dòng)，留意休息，減輕腰部負(fù)擔(dān)。巨大型中心椎間盤突出、馬尾神經(jīng)綜合征型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突出合并椎管狹窄、少年椎間盤突出癥等針灸、推拿、牽引等療法欠佳，需手術(shù)治療者建議手術(shù)治療，以免延誤病情，加大病人苦痛。對(duì)于急性腰椎間盤突出癥，可協(xié)作液體和中藥湯劑，待病癥緩解后再協(xié)作推拿、牽引等治療方法。也可行硬膜外腔藥物注射療法或穴位注射療法。六、療效評(píng)價(jià)1、治愈：腰腿痛消逝，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作，能行走2公里以上2、好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善。不能恢復(fù)原來的工作和生活3、未愈：治療無效，或病癥加重;有關(guān)體征無改善。中風(fēng)病〔腦梗死〕恢復(fù)期中醫(yī)診療方案一、概述：中風(fēng)后遺癥系指腦血管意外經(jīng)臨床治療后，病情穩(wěn)定，生命征平穩(wěn)，一般是發(fā)病后兩周或者一個(gè)月以后，仍存在半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇，偏身麻木等病癥，相當(dāng)于腦血管意外的恢復(fù)期和后遺癥期。二、診斷〔一〕疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥治理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》〔試行，1995年〕。主要病癥：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺特別，口舌歪斜。次要病癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆病癥。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆病癥、年齡等，即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2023〕〔2023年〕?！?〕急性起病〔2〕局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損〔3〕病癥和體〔4〕CTMRI〔5〕CTMRI有責(zé)任梗死病灶?！捕臣膊》制?、急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。226個(gè)月。3、后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月以后?！踩匙C候診斷1、風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。2、痰瘀阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。3、痰熱腑實(shí)證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。4、陰虛風(fēng)動(dòng)證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消逝，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。5、氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，面色恍白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。三、治療方案〔一〕中醫(yī)辨證論治中風(fēng)病〔腦梗死〕恢復(fù)期治療應(yīng)標(biāo)本兼顧、扶正祛邪，后遺癥期則以扶正固本為主。因此，恢復(fù)期以益氣活血、育陰通絡(luò)為主要治法。1、風(fēng)火上擾證治法：清熱平肝，潛陽息風(fēng)。方藥：①天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤〔后下〕、生石決明〔先煎〕、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草等。②羚角鉤藤湯加減。羚羊角粉〔沖服〕、生地、鉤藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、丹參等。中成藥：天麻鉤藤顆粒、牛黃清心丸等。2、痰瘀阻絡(luò)證治法：化痰通絡(luò)。方藥：①化痰通絡(luò)方加減。法半夏、生白術(shù)、天麻、紫丹參、香附、酒大黃、膽南星等。②半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎等。中成藥：中風(fēng)回春丸、華佗再造丸、通脈膠囊、欣麥通膠囊等。3、痰熱腑實(shí)證治法：化痰通腑。方藥：①星蔞承氣湯加減。生大黃〔后下〕、芒硝〔沖服〕、膽南星、瓜萎等。②大承氣湯加減。大黃〔后下〕、芒硝〔沖服〕、枳實(shí)、厚樸等。中成藥：安腦丸、牛黃清心丸等。4、陰虛風(fēng)動(dòng)證治法：滋陰息風(fēng)。方藥：①育陰通絡(luò)湯加減。生地黃、山萸肉、鉤藤〔后下〕、天麻、丹參、白芍等。②鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。生龍骨〔先煎〕、生牡蠣〔先煎〕、代赭石〔先煎〕、龜板〔先煎〕、白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川芎等。中成藥：大補(bǔ)陰丸、知柏地黃丸等。5、氣虛血瘀證治法：益氣活血。方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。生黃芪、全當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等。中成藥：消栓通絡(luò)片、腦安膠囊、腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等。〔二〕針灸治療1、治療原則：依據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)展治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。2、針灸方法臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，承受傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴：肩髃、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪等。在選擇治療方案的同時(shí)，依據(jù)中風(fēng)病(腦梗死)恢復(fù)期常見病癥如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性癡呆、肩--手綜合征等加減穴位，如吞咽困難可加翳風(fēng)等，或承受咽后壁點(diǎn)刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷；肩一手綜合征可加針肩髃、肩髎、肩內(nèi)陵、肩貞、肩中俞、肩外俞，痛點(diǎn)刺絡(luò)拔罐；語言一言語障礙可加針風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、啞門、金津、玉液、通里等。可依據(jù)軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期不同特點(diǎn)和治療原則選用不同的治療方法，如頭穴叢刺長留針連續(xù)行針法、抗痙攣針法等?？梢罁?jù)臨床病癥選用張力平衡針法治療中風(fēng)后痙攣癱瘓技術(shù)、項(xiàng)針治療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語癥技術(shù)等。張力平衡針法治療中風(fēng)病痙攣癱瘓適應(yīng)癥：腦卒中痙攣癱瘓恢復(fù)期或后遺癥期患者。操作方法：①取穴：上肢屈肌側(cè)：極泉、尺澤、大陵；上肢伸肌側(cè)：肩髃、天井、陽池：下肢伸肌側(cè)：血海、梁丘、照海；下肢屈肌側(cè)：髀關(guān)、曲泉、解溪、申脈；②手法：弱化手法；強(qiáng)化手法。留意事項(xiàng)：病人體位要舒適，留針期間不得隨便變動(dòng)體位。醫(yī)者手法要嫻熟，進(jìn)針宜輕松快捷，提插捻轉(zhuǎn)要指力均勻，行針捻轉(zhuǎn)角度不宜過大，運(yùn)針不宜用力過猛。項(xiàng)針治療假性延髓麻痹適應(yīng)癥：假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，?。?50mm毫針，取項(xiàng)部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血，刺入約1-1.5寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15秒，留針30分鐘，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用60mm長針向舌根方向刺入約1-1.5寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15秒后出針，不留針。留意事項(xiàng)：饑餓、疲乏，精神過度緊急時(shí)，不宜針刺。年紀(jì)較大，身體虛弱的患者，進(jìn)展針刺的手法不宜過強(qiáng)?！?〕病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語癥適應(yīng)癥：中風(fēng)失語癥。操作方法：CT片示病灶同側(cè)頭皮的垂直投射區(qū)的周邊為針刺部位，用28—30號(hào)l-1.5寸不銹鋼毫針，圍針平刺，針數(shù)視病灶大小而定，針尖皆刺向投射區(qū)中心。得氣后以180～200次／分的頻率捻轉(zhuǎn)1—2分鐘，留針30分鐘，中間行針1次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補(bǔ)平瀉手法。留意事項(xiàng)：饑餓、疲乏，緊急時(shí)不宜針刺；有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者，不宜針刺；出針按壓針孔?！踩踌o脈滴注中藥注射液可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹參注射液、川芎嗪注射液、三七總皂苷注射液等可以選擇使用；辨證屬于熱證者。選用具有活血清熱作用的中藥注射液靜脈滴注，如苦碟子注射液等。〔四〕熏洗療法中風(fēng)病〔腦梗死〕恢復(fù)期常見肩一手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時(shí)見到癱側(cè)手、足部的腫脹，按之無凹陷，似腫非腫，實(shí)脹而非腫?？稍诒孀C論治原則下賜予具有活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次。可選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀協(xié)作治療?！参濉惩颇弥委熞罁?jù)辨證論治原則，依據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)展中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解苦痛、抑制痙攣和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。避開對(duì)痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激，是偏癱按摩中應(yīng)留意的問題。按摩手法常用揉、捏法，亦可協(xié)作其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等?！擦称渌煼ㄒ罁?jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如香療法、蠟療法、水療法等。依據(jù)病情需要和臨床病癥，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等?！财摺硟?nèi)科根底治療參考2023年中華醫(yī)學(xué)