產(chǎn)后出血繼續(xù)教育

產(chǎn)后出血

PostpartumHemorrhage

(PPH)

一、PPH

引言PPH仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。是目前產(chǎn)科醫(yī)生面臨的最有挑戰(zhàn)性的并發(fā)癥之一。PPH具有不可預(yù)測、突發(fā)的特點PPH的發(fā)生率分娩總數(shù)的2％～3％，剖宮產(chǎn)中6%，有報道5～10%。因估計失血量偏少實際發(fā)病率更高，而至有90%的PPH所致的母親死亡是可避免的。二、產(chǎn)后出血的定義

產(chǎn)后出血定義：

指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml。*或陰道分娩2小時≥400ml；*或剖宮產(chǎn)術(shù)24小時內(nèi)失血≥

1000ml；*或血球壓積下降＞10%。

第22章分娩期并發(fā)癥版*21版威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)產(chǎn)后出血三、PPH的原因和高危因素產(chǎn)后出血的原因PPH張力Tone

組織物Tissue凝血酶Thrombin創(chuàng)傷Trauma70~90%20%10%1%原因病因高危因素子宮收縮異常全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期、妊娠貧血等羊膜腔內(nèi)感染破膜時間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤挖除后等子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等子宮收縮異常產(chǎn)道損傷原因病因高危因素產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會陰撕裂

急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差或水腫或疤痕等剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂胎位不正、胎頭深陷子宮破裂前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻

產(chǎn)次多、子宮底部胎盤胎盤因素原因病因高危因素胎盤因素胎盤異常多次人流或生產(chǎn)或子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤胎膜殘留產(chǎn)次多，既往胎盤粘連史凝血功能障礙原因病因高危因素凝血功能障礙血液性疾病遺傳性凝血功能疾病如血友病A、溫韋伯氏疾病(13)肝臟疾病重癥肝炎產(chǎn)科DIC羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期、絨毛膜羊膜炎及休克晚期四、PPH的診斷明確突然的大量出血忽略緩慢的持續(xù)少量出血和血腫關(guān)鍵正確的測量和估計失血量，錯誤低估將喪失搶救良機。失血量的正確估計和測量目測法：實際出血量≈目測量×2容積法：量杯、集血器稱重法：（應(yīng)用后重-應(yīng)用前重）÷1.05=出血的毫升數(shù)面積法：四層紗布墊:10cmx10cm/10ml

用休克指數(shù)估計失血量

休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）正常<0.5

休克指數(shù)估計失血量（ml）占血容量

0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~200030~50%≥2.02500~3500≥50~70%記?。∈а窟_2000ml左右以上失血量達3000ml左右失血量＞40%時，可出現(xiàn)凝血功能障礙警惕??！收縮壓在原基礎(chǔ)上下降20%組織灌注↓休克脈壓差＜20%循環(huán)功能障礙生命體征估計失血量通過監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、精神狀態(tài)等判斷失血量占血容量%脈搏尿量(ml/h)

收縮壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)

＜20正常>30正常正常

20-30>10020～30正常不安

30-40>1205～15下降煩躁

>40>140＜5顯著下降嗜睡血細胞分析估計失血量Hb每下降1g/L，約失血400-500mL。RBC下降100萬HB下降≥3g/L，約失血1500mL。HCT下降3%約失血500mL診斷思維？失血量與休克癥狀不成正比時

羊水栓塞其他內(nèi)出血五、PPH的預(yù)防加強產(chǎn)前保健，產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素。有高危因素者應(yīng)提高警惕，及早預(yù)防，早轉(zhuǎn)診。建議將一些高危病人轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院正確處理第三產(chǎn)程：循證醫(yī)學(xué)研究表明第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后的出血量和發(fā)生PPH的危險度。積極處理第三產(chǎn)程胎兒前肩娩出后預(yù)防性應(yīng)用縮宮素，用法為縮宮素10~20U加入500～1000mlNS或林格氏液中，以100~125ml/h的速度靜滴；早期鉗夾和切斷臍帶促進胎盤剝離；有控制的臍帶牽引幫助娩胎盤；胎盤娩出后按摩子宮；檢查胎盤和軟產(chǎn)道道；產(chǎn)后2小時是發(fā)生PPH的高危時段，應(yīng)及時排空膀胱；六、PPH的處理迅速啟動應(yīng)急機制。向上級醫(yī)生或有經(jīng)驗的助產(chǎn)士呼救，并通知血庫和檢驗科，邊求助邊處理；如果出血量＞1000mL再呼救麻醉科醫(yī)生、ICU、血液科醫(yī)生等協(xié)助搶救。記住，團體協(xié)作非常重要！七、決策與處理一叫二告三通道（靜脈、氧氣、尿管）

有效的雙靜脈通道，補充晶體及血液、血漿等恢復(fù)循環(huán)血容量及攜氧能力評估生命體征：10分鐘評估一次，Bp/P/T/脈壓差、尿量、出血量、CVP、實驗室檢查4T迅速按產(chǎn)后出血4大原因逐項排查！5藥：針對出血原因特殊處理按摩子宮應(yīng)用宮縮劑宮腔紗條填塞法B-Lynch縫合結(jié)扎盆腔血管髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞切除子宮產(chǎn)后出血第22章分娩期并發(fā)癥子宮收縮乏力：子宮按摩或壓迫法：通用名縮宮素卡孕栓新母沛益母草注射液米索用法im..iv含/直腸/陰道imim口、直腸用量10u1mg250ug20-40mg200-600ug24h總量60u3mg2mg(8支)80mg600ug起效時間3～7分10分2～3分2-3分10分持續(xù)時間30～60’2～3hr2hr12hr不詳，2hr?應(yīng)用特點作用溫和受體飽和一線預(yù)防用藥作用較強，預(yù)防性用，需提前給藥強而有力。治療性用藥高危時可為預(yù)防用藥同縮宮素。預(yù)防用藥?？s宮素缺乏時替代用，預(yù)防用，需提前用作用部位僅對宮體，下段差宮體及下段宮體及下段同縮宮素軟化宮頸，增強宮體張力及宮內(nèi)壓各種縮宮劑防治作用比較宮腔填塞

有宮腔水囊填塞和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后選用水囊填塞，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。（寬4～6cm，長5、10m，四層，）宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮高度、生命體征情況，動態(tài)觀察血色素、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48小時取出，要注意預(yù)防感染。

宮腔紗布填塞術(shù)宮腔水囊填塞

方法：注入250-500ml熱（37℃）的生理鹽水膨脹宮腔，必要時也可注入500-1000ml，24-48小時后移去為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無菌紗布在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素正面觀背面觀正面觀盆腔血管結(jié)扎

包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎。推薦五步血管結(jié)扎法：①單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎，②雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎③子宮動脈下行支結(jié)扎④單側(cè)卵巢血管結(jié)扎⑤雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)生操作。成功率低＜50%。

子宮動脈上行支縫扎術(shù)

子宮血管結(jié)扎術(shù)

盆腔血管結(jié)扎術(shù)

選擇性血管造影栓塞術(shù)DSA*選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新技術(shù)*保留了子宮及生育功能。*具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少等優(yōu)點，是近年來治療產(chǎn)后大出血的一種較為理想的新方法。成功率高＞95%。緊急子宮切除

子宮次全切除

子宮全切除子宮次切子宮全切產(chǎn)道損傷的處理按照相應(yīng)的會陰、陰道、宮頸損傷的縫合手術(shù)進行。子宮內(nèi)翻子宮破裂胎盤因素的處理胎盤滯留：胎兒娩出陰道出血>100ml，或胎兒娩出30分鐘，可行人工剝離胎盤術(shù)。胎盤胎膜殘留：植入性胎盤：凝血功能障礙的處理同時有三項異常：

BPC＜10萬/dL；Fib＜150mg/dL;

凝血酶原時間PT＞3秒；APTT＞10秒

3P實驗（+）或FDP＞20mg/L;D-聚體（+）試管內(nèi)凝血實驗：靜脈血5ml置15ml試管。

6分鐘內(nèi)凝集，F(xiàn)ib＞150mg/dL30分鐘內(nèi)不凝，F(xiàn)ib＜100mg/dL處理流程積極處理第三產(chǎn)程胎兒娩出后活動性出血＞100ml、2hr＞400ml建立二條可靠靜脈通道必要時給氧，交叉配血監(jiān)測生命體征積極尋找原因并處理預(yù)警線：一級急救處理出血＞500～1000ml抗休克治療病因治療宮縮乏力產(chǎn)道撕裂、子宮內(nèi)翻胎盤殘留血液不凝擴容面罩給氧留置尿管加強監(jiān)測按摩子宮縮宮劑使用宮腔水囊或紗布填塞B-l