跖趾關(guān)節(jié)解剖

第二、三跖趾關(guān)節(jié)及近趾間

關(guān)節(jié)血供特點與臨床意義

98人才班魏長月導師裴國獻教授跖趾關(guān)節(jié)解剖研究目的

各種原因所致的掌指關(guān)節(jié)或近指間關(guān)節(jié)的強直嚴重影響手的功能，且治療困難，以往所采用的人工關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)成形等方法效果難臻滿意，目前認為帶血供的自體足趾小關(guān)節(jié)移植效果較為理想，但多數(shù)報導為單關(guān)節(jié)移植，為拓寬手術(shù)適應癥，我們進一步研究了第二、三跖趾關(guān)節(jié)及近側(cè)趾間關(guān)節(jié)的血供特點及分支分布情況，為臨床設計單蒂雙足趾關(guān)節(jié)移植提供解剖學依據(jù)。跖趾關(guān)節(jié)解剖材料與方法

選用成人尸體足標本40只，動脈內(nèi)灌注紅色乳膠、福爾馬林固定，在放大六倍的手術(shù)顯微鏡下進行解剖，觀察第二、三跖趾關(guān)節(jié)及二、三趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)的動脈及神經(jīng)走行和分布，并與鑄型標本進行對照觀察。跖趾關(guān)節(jié)解剖足動脈的鑄型標本圖顯示前足及足趾血循環(huán)相當豐富跖趾關(guān)節(jié)解剖

1.足背動脈2.第一跖背動脈3.第一跖底動脈4.足底深支及足底弓5.MU趾腓側(cè)動脈6.第二趾脛側(cè)趾固有動脈7.第一.二趾蹼動脈吻合8.MU橫動脈9.MU趾脛側(cè)趾底動脈10.足底內(nèi)側(cè)動吻合支11.第二跖底動脈跖趾關(guān)節(jié)解剖

觀察結(jié)果

一、動脈的大體分布二、動脈的起源及走行三、趾蹼穿支吻合動脈四、關(guān)節(jié)的動脈五、關(guān)節(jié)的神經(jīng)跖趾關(guān)節(jié)解剖一、動脈的大體分布

第一、二、三跖底動脈在趾蹼處分支形成相鄰兩趾的趾底脛側(cè)固有動脈和趾底腓側(cè)固有動脈，每個足趾的2條趾底固有動脈于趾末節(jié)腹側(cè)形成袢狀吻合。跖趾關(guān)節(jié)解剖第一、二、三跖背動脈亦在趾蹼處分支形成相鄰兩趾的脛側(cè)趾背動脈和腓側(cè)趾背動脈，每個趾的2條趾背動脈沿趾背兩側(cè)前行，在近趾間關(guān)節(jié)以遠形成終末支并在趾背形成袢狀吻合。

跖趾關(guān)節(jié)解剖足底動脈走行及分支情況跖趾關(guān)節(jié)解剖足背側(cè)動脈走行及分布情況弓

狀

動

脈跖背動脈趾背動脈足背動脈跖趾關(guān)節(jié)解剖圖示跖背動脈在趾蹼處分之形成相鄰兩趾的趾背動脈跖趾關(guān)節(jié)解剖圖示雙側(cè)趾背動脈的吻合跖趾關(guān)節(jié)解剖二、動脈的起源及走行

第一、二、三跖底動脈均起自足底深弓和足底深動脈。起始處位置較深，位于屈肌和骨間肌之間，至跖趾關(guān)節(jié)附近成彎曲形，緊密附著于周圍結(jié)構(gòu)、至趾蹼處分支形成相鄰兩趾脛側(cè)趾底固有動脈和腓側(cè)趾底固有動脈。跖趾關(guān)節(jié)解剖圖示跖底動脈分之形成相鄰兩趾的趾固有動脈以及在趾腹的袢狀吻合動脈跖趾關(guān)節(jié)解剖第一跖背來源于足背動脈，且100%存在，第二跖背動脈97.5%存在，來源于足背動脈的占41%，來源于足底弓的占33%，來源于弓狀動脈的占26%，第三跖背動脈95%存在，起于足背動脈的占34%，起于足底弓的占45%，起于弓狀動脈的占21%。跖趾關(guān)節(jié)解剖第2.3.4跖背動脈起于足底動脈跖趾關(guān)節(jié)解剖表1第1、2、3跖背.跖底動脈的外徑和長度(x+/-s)

名稱外徑(mm)長度(cm)

第1跖背動脈1.4+/-0.44.5+/-0.8第2跖背動脈1.2+/-0.35.0+/-0.9第3跖背動脈1.0+/-0.24.8+/-1.3第1跖底動脈1.4+/-0.35.2+/-0.8第2跖底動脈1.3+/0.44.9+/-0.7第3跖底動脈1.2+/-0.34.9+/-0.6-跖趾關(guān)節(jié)解剖

跖底動脈自發(fā)出點前行至趾蹼處分支形成相鄰兩趾脛側(cè)趾底固有動脈和腓側(cè)趾底固有動脈，兩條趾底固有動脈100%存在。跖背動脈有其起始處發(fā)出后，在骨間肌表面或內(nèi)部前行，至趾蹼處分支形成相鄰的脛側(cè)和腓側(cè)趾背動脈。一般脛側(cè)趾底固有動脈外徑大于腓側(cè)趾底固有動脈外徑,趾底固有動脈的外徑大于趾背動脈的外徑(詳見表2)。跖趾關(guān)節(jié)解剖表2第2、3足趾趾動脈的外徑

（X+/-S）

名稱脛側(cè)(mm)腓側(cè)(mm)第2趾底動脈1.1+/-0.30.8+/0.2第3跖底動脈0.9+/-0.30.7+/-0.2第2跖背動脈0.8+/-0.40.7+/-0.3第3跖背動脈0.7+/-0.40.6+/-0.2--跖趾關(guān)節(jié)解剖

根據(jù)跖背動脈在趾蹼處分支外徑的大小，將跖背動脈分為Ⅲ型，Ⅰ型：跖背動脈脛側(cè)分之直徑大于腓側(cè)分支直徑，Ⅱ型—分叉型：兩分支直徑相等，Ⅲ型—細支型：跖背動脈脛側(cè)分支直徑小于腓側(cè)分支直徑。在本組標本中，各跖背動脈以分叉型為主（見表3）。跖趾關(guān)節(jié)解剖表3第1、2、3跖背動脈在趾蹼處的分型情況

名稱主干型分叉型細支型第1跖背動脈1372第2跖背動脈2370第3跖背動脈1361跖趾關(guān)節(jié)解剖脛側(cè)脛側(cè)脛側(cè)腓側(cè)腓側(cè)腓側(cè)腓側(cè)分支大于脛側(cè)分支腓側(cè)分支等于脛側(cè)分支腓側(cè)分支小于脛側(cè)分支跖趾關(guān)節(jié)解剖三、趾蹼穿支吻合動脈

跖背動脈與同序數(shù)的跖底動脈在趾蹼處有一穿支動脈相吻合（見示意圖）___跖趾關(guān)節(jié)解剖

顧玉東教授將跖背動脈與同序數(shù)的跖底動脈在趾蹼處的分支吻合類型分為五型，其中第Ⅰ、Ⅱ型最多（90%），未報道有缺如型，本組材料中，第一趾蹼穿支未見缺如，第二趾蹼穿支1例缺如，第三趾蹼穿支1例缺如，趾蹼吻合動脈的直徑平均0.7+/-0.3mm，長度平均為0.8+/-0.5cm（見表2）。跖趾關(guān)節(jié)解剖表2.第1、2、3趾蹼穿支動脈的長度和外徑

(x+/-s)

名稱

外徑(mm)長度(cm)第1趾蹼穿支動脈0.6+/-0.31.0+/-0.6第2趾蹼穿支動脈0.5+/-0.20.8+/-0.5第3趾蹼穿支動脈0.5+/-0.20.7+/-0.3_跖趾關(guān)節(jié)解剖常見的趾蹼穿支吻合類型跖趾關(guān)節(jié)解剖四、關(guān)節(jié)的動脈

跖趾關(guān)節(jié)的血供豐富，每一跖趾關(guān)節(jié)均有背脛側(cè)、背腓側(cè)、跖脛側(cè)、跖腓側(cè)和關(guān)節(jié)后五個動脈關(guān)節(jié)支來源，關(guān)節(jié)支外徑為0.3-0.5mm，伴行靜脈多為兩條，外徑小于或等于動脈，各來源關(guān)節(jié)支在關(guān)節(jié)囊彼此互相吻合。近側(cè)趾間關(guān)節(jié)的動脈分布與跖趾關(guān)節(jié)類似，但無關(guān)節(jié)后支，背側(cè)關(guān)節(jié)支有趾背動脈發(fā)出，跖側(cè)關(guān)節(jié)支由趾底固有動脈發(fā)出.跖趾關(guān)節(jié)解剖跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)的動脈關(guān)節(jié)支示意圖跖趾關(guān)節(jié)解剖跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)血供側(cè)面觀跖面觀背面觀跖趾關(guān)節(jié)解剖圖示跖趾關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)支及相互間的吻合跖趾關(guān)節(jié)解剖第二.三跖趾關(guān)節(jié)的動脈及相互吻合23跖趾關(guān)節(jié)解剖圖示趾間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)支動脈及相互間的吻合

23跖趾關(guān)節(jié)解剖關(guān)節(jié)囊表面的血管網(wǎng)跖趾關(guān)節(jié)解剖趾間關(guān)節(jié)的動脈關(guān)節(jié)支(跖側(cè)觀趾間關(guān)節(jié)的動脈關(guān)節(jié)支(跖側(cè)觀)

跖趾關(guān)節(jié)解剖五、關(guān)節(jié)的神經(jīng)

第2、3跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)背側(cè)神經(jīng)關(guān)節(jié)支來源于腓深神經(jīng)終末支,腓淺神經(jīng)終末支形成的足背中間皮神經(jīng)，以及腓腸神經(jīng)終末支行成的足背外側(cè)皮神經(jīng)。跖側(cè)關(guān)節(jié)支來源于足底外側(cè)和足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)的終末支形成的跖底神經(jīng)或趾底固有神經(jīng).跖趾關(guān)節(jié)解剖足背及足底神經(jīng)示意圖跖趾關(guān)節(jié)解剖討論(一)足部小關(guān)節(jié)移植治療手指關(guān)節(jié)損傷的興起和發(fā)展(二)單蒂雙足趾小關(guān)節(jié)移植的可行性(三)臨床意義跖趾關(guān)節(jié)解剖(一)興起與發(fā)展1913年Goebell首先報告了不帶血供的自體足趾關(guān)節(jié)移植于手部治療手指關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)早期有退行性改變，因臨床效果不穩(wěn)定而沒有得以廣泛應用。1967年Buncke首先報告帶血管蒂的關(guān)節(jié)移植，實驗研究證明帶血管的移植關(guān)節(jié)明顯優(yōu)于不帶血管的關(guān)節(jié)移植。Foucheretal于1980年首先報告了帶血管的足趾關(guān)節(jié)移植于手指關(guān)節(jié)，一組12例，其移植關(guān)節(jié)無疼、穩(wěn)定，平均活動度為220~550，x線片示關(guān)節(jié)間隙保持正常。國內(nèi)郭恩覃[10]于1983年首先報導了帶血管跖趾關(guān)節(jié)解剖興起與發(fā)展

國內(nèi)郭恩覃于1983年首先報導了帶血管的跖趾關(guān)節(jié)移植重建掌指關(guān)節(jié)，共6例7個關(guān)節(jié)，隨訪6個月~2.5年傷手功能都有不同程度的恢復，X線攝片未見移植關(guān)節(jié)有明顯退變或破壞。以后又有相繼報道，隨著顯微外科的發(fā)展及普及，帶血供的自體足趾小關(guān)節(jié)移植治療手指關(guān)節(jié)越來越受到重視，為了移植關(guān)節(jié)獲得最大功能的恢復，丁自海等于1995年就足趾關(guān)節(jié)的應用解剖做了較為詳細的研究，找出足趾關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與手指關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的不同點及類同處，就提高手術(shù)療效提出了響應的對策.跖趾關(guān)節(jié)解剖(二)單蒂雙足趾小關(guān)節(jié)移植的可行性

國內(nèi)郭恩覃首次報告的6例中，1例為2、3跖趾關(guān)節(jié)移植重建2、3掌指關(guān)節(jié)；裴國獻教授于1999年報告14例足趾小關(guān)節(jié)移植，其中4例為雙關(guān)節(jié)移植，Tsai和Lim于1996年報告1例第2足趾跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)單蒂移植重建拇指掌指關(guān)節(jié)和示指掌指關(guān)節(jié)，獲得成功,由此可見單蒂雙足趾關(guān)節(jié)移植是可行的，但要獲得成功的關(guān)節(jié)移植，必許要熟悉移植關(guān)節(jié)的血供特點。跖趾關(guān)節(jié)解剖(三)臨床意義

根據(jù)上述2、3趾的血供解剖特點，臨床工作中，在切取2個足趾小關(guān)節(jié)進行移植時，要供、受區(qū)綜合判斷，選擇正確合理的手術(shù)方案進行移植。跖趾關(guān)節(jié)解剖1.切取2、3跖趾關(guān)節(jié)同時進行移植

如果修復的是2~5指中相鄰的兩個掌指關(guān)節(jié)，應首選足背動脈—第一跖背動脈—趾背動脈系統(tǒng)，靜脈可修復伴行靜脈或足背淺靜脈，如第一跖背動脈是Ⅲ型，可改行足背動脈—第二跖背動脈—趾背動脈系統(tǒng)，靜脈及神經(jīng)同上。跖趾關(guān)節(jié)解剖

如修復的兩個掌指關(guān)節(jié)是非相鄰的兩個關(guān)節(jié)，可考慮應用足背動脈—第1、2跖背動脈—趾背動脈系統(tǒng)，即第1跖背動脈攜帶第2跖趾關(guān)節(jié)，第2跖背動脈攜帶第3跖趾關(guān)節(jié)。跖趾關(guān)節(jié)解剖2.切取第2趾跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)同時移植

根據(jù)本組材料觀察和前人經(jīng)驗，其血管蒂的選擇仍應以足背動脈—第一跖背動脈—趾背動脈系統(tǒng)為首選，靜脈可選用伴行靜脈或足背淺靜脈網(wǎng)—大隱靜脈系統(tǒng)。在第一趾蹼處要注意保護第一跖背動脈的趾蹼穿支以及與之相連的第一跖底動脈，和由第一跖底動脈分之形成的第二趾脛側(cè)趾底固有動脈，以保證移植關(guān)節(jié)的血供。跖趾關(guān)節(jié)解剖根據(jù)受區(qū)的需要，靈活的延長血管蒂

可選用足背動脈—第1跖背動脈、第2跖背動脈—趾動脈系統(tǒng)，既足背動脈—第1跖背動脈攜帶第2跖趾關(guān)節(jié)，足背動脈—第2跖背動脈—趾背腓側(cè)動脈或趾蹼穿支—趾底腓側(cè)固有動脈攜帶第2趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)，這樣亦可延長血管蒂。跖趾關(guān)節(jié)解剖根據(jù)觀察，因為趾底脛側(cè)固有動脈和趾底腓側(cè)固有動脈在趾腹形成袢狀吻合，且均有關(guān)節(jié)囊支發(fā)出，切斷脛側(cè)動脈的關(guān)節(jié)囊支保留趾底腓側(cè)動脈的關(guān)節(jié)囊支，既形成了以足背動脈—第1跖背動脈—第1趾蹼穿支—足底動脈或第2趾脛側(cè)固有動脈—趾腹袢狀吻合動脈—第2趾腓固有動脈為蒂的第2跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植，這樣同樣可延長血管蒂，對足底的損傷相對較小。跖趾關(guān)節(jié)解剖同理也可以這樣延長血管蒂跖趾關(guān)節(jié)解剖3.切取2、3足趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植

血管蒂應首選足背動脈—第2跖背動脈—第2趾背腓側(cè)動脈、第3趾背脛側(cè)動脈系統(tǒng)，靜脈仍以伴行靜脈和足背皮下靜脈—大隱靜脈系統(tǒng)，神經(jīng)選用腓淺神經(jīng)的終末支—足背中間皮神經(jīng)，這樣不破壞跖骨頭之間的韌帶，不影響足橫弓及足的負重，對足的損傷最小。跖趾關(guān)節(jié)解剖

如果第2跖背動脈缺如，可改行第二跖底動脈—第二趾底腓側(cè)固有動脈、第三趾底脛側(cè)固有動脈系統(tǒng)。手術(shù)過程中，由趾動脈逆行向近端解剖，根據(jù)需要血管蒂的長度來截取跖底動脈的長度，神經(jīng)可選用第二跖底神經(jīng)及分支形成的二、三趾趾底固有神經(jīng)，這樣由足底解剖，亦不破壞跖骨頭之間的韌帶，對足功能影響較小。跖趾關(guān)節(jié)解剖單蒂2、3趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植示意圖跖趾關(guān)節(jié)解剖

小結(jié)

1．解剖發(fā)現(xiàn)，雙足2，3趾每趾有4條動脈供血，兩條趾背動脈和兩條趾底動脈，每條趾動脈在關(guān)節(jié)囊附近均有2-4條分支到關(guān)節(jié)囊周圍，諸多關(guān)節(jié)支在關(guān)節(jié)囊周圍形成廣泛的吻合。2條趾底固有動脈在趾腹處形成袢狀吻合，2