晚期腫瘤病人的止痛治療

晚期腫瘤病人的止痛治療第一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日癌痛的現(xiàn)狀據(jù)WHO統(tǒng)計(jì):全球每天至少有500萬(wàn)癌癥病人在遭受著疼痛的折磨新診斷的病人約25%出現(xiàn)疼痛，接受治療的50%癌癥病人有不同程度的疼痛，70%的晚期癌癥病人認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛我國(guó)每年新增癌癥患者180萬(wàn)，50％為中重度癌痛患者第二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP）：疼痛已被列為第五大生命體征(1995年)。第10屆（2002年）世界疼痛大會(huì)上，專家達(dá)成共識(shí)：慢性疼痛是一種疾病。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”，中國(guó)醫(yī)學(xué)界積極響應(yīng)并把每年十月的第二周作為“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”。第三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日美國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)（AAPM）：醫(yī)務(wù)界對(duì)疼痛治療不充分

慢性疼痛本身就是一種疾病我們的醫(yī)師應(yīng)清楚地意識(shí)到，控制疼痛是醫(yī)生的責(zé)任，也是患者的基本權(quán)利

醫(yī)師必須接受下述觀點(diǎn)：治療疼痛是醫(yī)師與病人達(dá)成協(xié)議的一部分第四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日規(guī)范化癌痛處理按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的癌痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療。其目標(biāo)是：早期、持續(xù)、有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應(yīng)；對(duì)疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量。治療癌痛，要像化療、放療、手術(shù)的規(guī)范治療一樣去執(zhí)行規(guī)范化的癌痛處理。第五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日WHO的三階梯止痛治療原則口服給藥按時(shí)給藥按階梯給藥劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)第六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日NCCN癌痛治療指南口服給藥按時(shí)給藥按階梯給藥劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)二階梯弱化短效阿片滴定靈活第七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)

在我國(guó)，患者的疼痛未得到止痛的充分治療！經(jīng)濟(jì)、文化越落后的地區(qū)這種現(xiàn)象更為突出！第八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日癌痛控制不理想的原因：

鎮(zhèn)痛藥劑量不足對(duì)上海市76家醫(yī)院醫(yī)生的調(diào)查顯示：第九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日癌痛控制不理想的原因：

鎮(zhèn)痛藥劑量不足許德鳳等，《中國(guó)腫瘤》（2001）10（7）第十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日三階梯止痛原則—?jiǎng)┝總€(gè)體化不同的患者的痛閾和對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的敏感度個(gè)體間差異很大。同一個(gè)患者在癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)量。第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)阿片類藥物的特點(diǎn)—無(wú)劑量極限性“天花板效應(yīng)”：指鎮(zhèn)痛藥物給到一定的劑量時(shí)，藥物的鎮(zhèn)痛效果已達(dá)不到理想的鎮(zhèn)痛作用，但藥物的不良反應(yīng)隨劑量的增加而增強(qiáng)。一、二階梯的鎮(zhèn)痛藥物用到一定量時(shí)，就不能起到更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。一、二階梯的鎮(zhèn)痛藥物有劑量極限性。而三階梯的阿片類鎮(zhèn)痛藥物其鎮(zhèn)痛作用隨用藥量的增加而增強(qiáng)，但副反應(yīng)并不增加。三階梯的鎮(zhèn)痛藥物沒(méi)有劑量極限性。第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日阿片類藥物的作用機(jī)理阿片類藥物可與位于脊髓的感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合,抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,從而阻止疼痛傳入腦內(nèi)。阿片類藥物也可直接作用于大腦的疼痛中樞,發(fā)揮抑制疼痛的作用。第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日持續(xù)基礎(chǔ)性疼痛的藥物治療持續(xù)基礎(chǔ)性疼痛：?jiǎn)岱瓤鼐忈寗┬停ㄈ缑朗┛刀ǎ┯昧颗c腎功能有關(guān)，與體表面積、身高和體重?zé)o關(guān)爆發(fā)痛次數(shù)應(yīng)控制在2-3次/天以內(nèi),否則應(yīng)增加控緩釋嗎啡的用藥劑量，而非增加給藥次數(shù)如果疼痛控制不滿意應(yīng)1-2天調(diào)整劑量一次，按25%-50%的幅度增加（劑量滴定）第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日爆發(fā)性疼痛（BTP）的定義目前為大家所公認(rèn)的BTP定義：在用阿片類藥物治療患者穩(wěn)定的疼痛形式（持續(xù)痛，PresistentPain）的基礎(chǔ)上，而出現(xiàn)的疼痛短暫劇烈的發(fā)作。第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日爆發(fā)性疼痛的發(fā)生機(jī)制爆發(fā)痛的機(jī)制和腫瘤痛的機(jī)制相似，可以是腫瘤本身引起的，也可以是針對(duì)腫瘤的治療引起的。大約70-80%的患者的爆發(fā)痛與腫瘤損害有關(guān),大約10-20%患者的爆發(fā)痛與抗腫瘤治療有關(guān)。引起爆發(fā)痛的機(jī)制可分為：軀體疼痛傷害，內(nèi)臟疼痛傷害，神經(jīng)病理傷害?？梢詥为?dú)也可以協(xié)同起作用第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日爆發(fā)性疼痛的發(fā)病率2000年針對(duì)英國(guó)倫敦414例癌癥住院病人進(jìn)行的爆發(fā)痛的調(diào)查其中：33例因病情不能參加調(diào)查，136例無(wú)痛，其中245例報(bào)告疼痛404次，其中218例（89%）發(fā)生爆發(fā)痛Ref:GZeppetella,JPainSymptomManage.2000;20(2):87-92.第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日爆發(fā)痛的特點(diǎn)-1爆發(fā)痛的誘因：自發(fā)地發(fā)生：約20%-60%被觸發(fā)：約50%-60%藥物作用終末失效引起：約17-30%藥物作用終末失效現(xiàn)象：由于在藥物劑量作用結(jié)束后的間歇期血漿阿片類藥物的濃度降低，導(dǎo)致了疼痛強(qiáng)度的增加爆發(fā)痛與背景痛的關(guān)系：通常在相同的部位第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日爆發(fā)痛的特點(diǎn)-2發(fā)作頻繁：約4次/天持續(xù)時(shí)間短：40-50%被發(fā)現(xiàn)是陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)時(shí)間約15-30分鐘疼痛劇烈：92%的患者短暫發(fā)作爆發(fā)痛的強(qiáng)度是重度以上不可預(yù)測(cè)：大多數(shù)不可預(yù)測(cè)（59%）與慢性疼痛無(wú)必然聯(lián)系75%病人對(duì)疼痛控制不滿意第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日爆發(fā)性疼痛的藥物治療爆發(fā)性疼痛：?jiǎn)岱燃瘁寗┬停ㄈ鐔岱燃瘁屍┬枰M快控制疼痛，處理爆發(fā)痛時(shí)使用嗎啡即釋劑型口服易吸收，血漿半衰期期約３小時(shí)EAPC推薦的治療爆發(fā)痛的解救劑量是每日嗎啡總劑量的1/6(17%)作為最初用藥，再據(jù)效果增減劑量第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日癌痛治療不宜使用度冷丁長(zhǎng)期使用,造成毒性代謝產(chǎn)物累積,嚴(yán)重的產(chǎn)生癲癇抽搐發(fā)作。止痛時(shí)間短,只能維持4-6小時(shí)。不按時(shí)給藥,患者癌痛不能完全緩解。肌肉注射，造成局部發(fā)炎、硬化和疼痛。頻繁使用,可能導(dǎo)致過(guò)高血藥峰值,產(chǎn)生欣快感,造成精神依賴。第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日杜冷丁用于慢性癌痛

會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日美施康定與度冷丁針劑血藥濃度比較——

美施康定

——杜冷丁針欣快感血藥濃度有效血藥濃度美施康定MSContins?30mgq12h第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

癌痛治療不宜使用度冷?。〉诙捻?yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日2001各省麻醉藥品人均消費(fèi)額第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日2001各省杜冷丁銷售份額第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)

3-3（4-3）原則疼痛強(qiáng)度評(píng)估NRS評(píng)分法<3分或達(dá)到024小時(shí)爆發(fā)痛次數(shù)<

324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以內(nèi)完成，最好2-3天第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日控制疼痛的目標(biāo)

睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無(wú)疼痛站立活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日疼痛強(qiáng)度的評(píng)估

疼痛強(qiáng)度的評(píng)估

——是規(guī)范化癌痛處理的前提第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日疼痛評(píng)估的原則和步驟相信患者的主訴

對(duì)疼痛的評(píng)估一定要相信患者的主訴，也就是說(shuō)疼痛應(yīng)該象患者所說(shuō)那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史

要使醫(yī)生對(duì)病史有個(gè)全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素

在了解患者的病史時(shí)應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度...第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1)視覺(jué)模擬法(VAS、劃線法)

劃一條橫線(一般長(zhǎng)為10cm)，一端代表無(wú)痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線。

無(wú)痛—————————————————最劇烈疼痛

使用劃線評(píng)估疼痛程度，常見(jiàn)有兩種方式：一是將橫線定為10cm長(zhǎng)，自無(wú)痛端至患者劃線的交叉點(diǎn)間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)。另一種方式是將橫線與數(shù)字分級(jí)法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度。第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(2)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。無(wú)痛最劇烈疼痛0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3)簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：

無(wú)痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾。3級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(4)第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日阿片類藥物不良反應(yīng)的處理正確處理不良反應(yīng)

—是劑量個(gè)體化實(shí)施的重要保障第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日不良反應(yīng)的處理原則首先要排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用藥，規(guī)范劑量滴定方法。合用對(duì)癥藥物：如緩瀉劑等恰當(dāng)?shù)靥幚聿涣挤磻?yīng)密切觀察病情變化，對(duì)少見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日阿片類藥物的副反應(yīng)任何mu受體激動(dòng)劑都可能發(fā)生這些副反應(yīng)病人的個(gè)體化反應(yīng)難以預(yù)測(cè)如果毒性難以控制則更換藥物便秘惡心嘔吐嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜呼吸抑制尿潴留瘙癢眩暈體位性低血壓第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日便秘及處理最常見(jiàn)，一般不能形成耐受預(yù)防多飲水，多食含纖維素的食物，適量運(yùn)動(dòng)預(yù)防性藥物如果導(dǎo)片等治療評(píng)估便秘的原因和程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉劑必要時(shí)灌腸第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日惡心嘔吐大約15-30%的病人會(huì)發(fā)生惡心嘔吐原因：服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中心所致發(fā)病機(jī)制:對(duì)化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)域的刺激對(duì)胃腸道的直接作用導(dǎo)致胃排空延遲前庭敏感性增加一般在用藥3-7天后可以逐漸減輕和耐受第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日惡心嘔吐的處理預(yù)防可以同時(shí)給予胃服安等口服3-7天以預(yù)防其發(fā)生治療可選用以下藥物：甲氧氯普安10-20mg肌注非那根25-50mg肌注地塞米松10mg肌注昂丹司瓊8mg靜注第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日藥物過(guò)量的解救及聯(lián)合用藥如果出現(xiàn)呼吸抑制或過(guò)度鎮(zhèn)靜等嚴(yán)重毒副反應(yīng)，可能是藥物過(guò)量或體質(zhì)太差的原因，需要停藥并用納洛酮進(jìn)行解救。如果病人同時(shí)伴有煩躁、睡眠不好和情緒不穩(wěn)等情況，可加用鎮(zhèn)靜劑如多慮平等。第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日總結(jié)-1了解和關(guān)注疼痛非常重要控制疼痛是病人的基本權(quán)利，也是醫(yī)師的神圣職責(zé)疼痛藥物治療遵循WHO三階梯止痛治療原則治療疼痛，要執(zhí)行規(guī)范化的疼痛處理準(zhǔn)確的疼痛強(qiáng)度評(píng)估是規(guī)范化疼痛治療的前提劑量個(gè)體化是成功控制疼痛的關(guān)鍵不良反應(yīng)的預(yù)防和處理是規(guī)范化疼痛治療的保障第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日總結(jié)-2對(duì)阿片類藥物的錯(cuò)誤觀念及可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的過(guò)度恐懼，是阻礙和干擾臨床合理使用阿片類藥物的主要因素阿片類藥物的不良反應(yīng)主要發(fā)生于用藥初期及過(guò)量用藥時(shí)；不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的，但便秘可能長(zhǎng)期持續(xù)存在；對(duì)阿片類藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行積極的預(yù)防性治療，可以減輕或避免不良反應(yīng)的發(fā)生爆發(fā)痛是臨床腫瘤疼痛治療中急需解決的問(wèn)題防治阿片類藥物的不良反應(yīng)和正確積極處理爆發(fā)痛與疼痛治療本身同樣重要，應(yīng)視為鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃的重要組成部分第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日規(guī)范化癌痛處理的療效可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解，75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除。第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

病例-1

男性65歲膀胱癌廣泛骨轉(zhuǎn)移的疼痛治療過(guò)程

最終增加劑量達(dá)1650%

第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日病例-2病例來(lái)源：北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科病人概況：男，46歲病史：小細(xì)胞肺癌骨轉(zhuǎn)移，2004年1月4日入院，3月10日死亡服用鎮(zhèn)痛藥史：入院前使用強(qiáng)痛定、度冷丁針維持，病人反映效果不佳。入院后改為美施康定治療，美施康定共使用了2.5個(gè)月。止痛療效：最終疼痛控制（NRS評(píng)分法）3分第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日處方模板-11、磷酸可待因片30m