新形勢下臨床護理質(zhì)量管理運行機制

新形勢下臨床護理質(zhì)量管理運行機制第一頁，共六十五頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容當(dāng)前醫(yī)療形勢臨床護理質(zhì)量管理的手段、臨床護理質(zhì)量管理的評價方法、臨床護理質(zhì)量管理的評價時機臨床護理質(zhì)量管理運行第二頁，共六十五頁，2022年，8月28日

當(dāng)前醫(yī)療形勢

（1）我國醫(yī)療護理工作與國際先進(jìn)的醫(yī)療護理工作在逐步接軌。（2）廣大人民群眾生活水平提高,保健意識增強,對醫(yī)療護理工作提出了更高的要求.

（3）需要穩(wěn)定社會，和諧醫(yī)患醫(yī)護關(guān)系。

第三頁，共六十五頁，2022年，8月28日

當(dāng)前醫(yī)療形勢

（4）衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳發(fā)出號召，開展創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動，提出加強醫(yī)院臨床護理工作，落實基礎(chǔ)護理，發(fā)展?？谱o理，創(chuàng)建護士服務(wù)形象，全面提升護士文明服務(wù)水平。

第四頁，共六十五頁，2022年，8月28日

當(dāng)前醫(yī)療形勢

(5)衛(wèi)生部開展的其他活動：醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、2010年大型醫(yī)院巡查等重點：服務(wù)、質(zhì)量、安全、費用第五頁，共六十五頁，2022年，8月28日護理管理者面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)臨床護理護理質(zhì)量第六頁，共六十五頁，2022年，8月28日

以質(zhì)量為生存以質(zhì)量求發(fā)展質(zhì)量意識

第七頁，共六十五頁，2022年，8月28日質(zhì)量管理三段論

護士是質(zhì)量管理的主體，護理質(zhì)量管理要自下而上。護理質(zhì)量管理的重點要從質(zhì)控護士到持續(xù)性教育護士、幫助護士、指導(dǎo)護士護士要對質(zhì)量負(fù)責(zé)對護理行為負(fù)責(zé)護士是質(zhì)量管理的最后一道屏障護理質(zhì)量是護士做出來的第八頁，共六十五頁，2022年，8月28日

護理質(zhì)量改進(jìn)三維圖

前瞻性質(zhì)量管理

全面質(zhì)量管理與評價

三級質(zhì)控第九頁，共六十五頁，2022年，8月28日三級護理質(zhì)量管理（質(zhì)控）網(wǎng)

一級：初級責(zé)任護士/高級責(zé)任護士二級：組長/?？谱o士/護士長三級：護理部/護理質(zhì)量管理委員會（質(zhì)控小組）第十頁，共六十五頁，2022年，8月28日三級護理質(zhì)量管理（質(zhì)控）網(wǎng)一級重點：安全/遵循技術(shù)規(guī)范和指引/執(zhí)行醫(yī)囑、護囑/執(zhí)行護理核心制度（前瞻）/質(zhì)控常規(guī)化和職責(zé)化二級重點：建立維護系統(tǒng)/指引標(biāo)準(zhǔn)/查房指導(dǎo)/監(jiān)控（前瞻+回顧）三級重點：監(jiān)管系統(tǒng)/行政查房/作出報告/建立非懲罰性不良事件報告制度/RCA專項調(diào)研或?qū)ｍ棛z查第十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日進(jìn)行護理質(zhì)量要素分析—把握關(guān)鍵控制點如：工作流程不合理藥品管理不規(guī)范巡視工作不落實生活護理不到位?？萍寄懿粔蚋卟∏橛^察不全面把好護理質(zhì)量關(guān)第十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日護理質(zhì)量管理評價時機護士工作過程質(zhì)量的評價科室護理工作質(zhì)量日常檢查醫(yī)院護理部護理質(zhì)量檢查市衛(wèi)生局年終護理質(zhì)量檢查醫(yī)院管理年督導(dǎo)檢查廣東省護理事業(yè)發(fā)展綱要中期評價醫(yī)療質(zhì)量萬里行三級醫(yī)院評審

第十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日完善的護理管理體制體系護理垂直管理體制護理層級管理體制護理質(zhì)量管理委員會第十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)護理管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)臨床基礎(chǔ)護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)臨床專科護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)臨床操作技能考核標(biāo)準(zhǔn)建立建全的護理制度、職責(zé)完善的護理工作流程第十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日護理質(zhì)量管理病區(qū)護理質(zhì)量護理安全質(zhì)量病房管理質(zhì)量護理品質(zhì)質(zhì)量基礎(chǔ)護理質(zhì)量消毒隔離質(zhì)量危重病人護理質(zhì)量護理病歷書寫質(zhì)量

門診護理質(zhì)量護理管理消毒隔離服務(wù)態(tài)度重點科室護理質(zhì)量急診、ICU、CCU、手術(shù)室、供應(yīng)室、新生兒重癥監(jiān)護病房燒傷、血液層流病房、血液透析病房第十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日臨床護理質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)病房管理組質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)2010年新護理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)\2010護理管理組質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn).xls護理安全組質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)2010年新護理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)\2010護理安全組質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn).xls護理品質(zhì)組質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)2010年新護理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)\2010護理品質(zhì)組質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn).xls基礎(chǔ)護理組質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)2010年新護理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)\2010年基礎(chǔ)護理組質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)——病區(qū).xls第十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日醫(yī)院護理質(zhì)量評價程序、時機、形式護理部科護士長護士長護士被檢查主體總結(jié)、整改、反饋護理質(zhì)量檢查的時機、形式每季每月夜巡自查第十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日臨床護理質(zhì)量管理的運行建立完善的管理體系，提升管理內(nèi)涵護理人力資源管理優(yōu)化護理工作流程，完善各種標(biāo)識，提高工作效率

第十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日臨床護理質(zhì)量管理的運行護理核心工作制度的落實前瞻性和持續(xù)改善護理質(zhì)量為核心的護理管理明確臨床護理實踐范疇的界定激勵機制在臨床護理質(zhì)量中的推動作用第二十頁，共六十五頁，2022年，8月28日一、建立完善的護理管理體系，提升護理管理內(nèi)涵護理部管理科學(xué)、高效、全面規(guī)劃并組織實施護理計劃

護理部的決策職能發(fā)揮實際作用。

護理部有計劃有步驟地開展工作。對各級護理組織任務(wù)明確落實，

有較強的服務(wù)意識。幫助和協(xié)調(diào)解決臨床一線的困難和問題第二十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日護理質(zhì)量管理委員會質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會護士培訓(xùn)與科研管理委員會?？谱o理管理委員會職業(yè)安全與護士維權(quán)委員會

護理工作管理委員會充分發(fā)揮作用建立與完善科學(xué)高效的護理管理組織架構(gòu)，認(rèn)識賦予的行政與專業(yè)的職責(zé)。護理管理委員會成員的能力與其承擔(dān)的任務(wù)相適應(yīng)第二十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日護理垂直管理和層級管理兩大體系主管護理副院長護理部主任科護士長?？谱o士病區(qū)護士長護理組長高級責(zé)任護士初級責(zé)任護士助理護士第二十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日病區(qū)建立質(zhì)量管理小組或聯(lián)絡(luò)員

護理安全質(zhì)量管理小組護理管理質(zhì)量管理小組護理品質(zhì)質(zhì)量管理小組基礎(chǔ)護理質(zhì)量管理小組消毒隔離質(zhì)量管理小組危重病人護理質(zhì)量管理小組護理病歷書寫質(zhì)量管理小組

第二十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日病區(qū)?？谱o理聯(lián)絡(luò)員造口與慢性傷口聯(lián)絡(luò)員糖尿病護理聯(lián)絡(luò)員老年病護理聯(lián)絡(luò)員危重病護理聯(lián)絡(luò)員靜脈輸液護理聯(lián)絡(luò)員病區(qū)相關(guān)護理工作負(fù)責(zé)人教學(xué)組長各層級培訓(xùn)組長護士禮儀指導(dǎo)師通訊報導(dǎo)聯(lián)絡(luò)員第二十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日改革質(zhì)控反饋方式：

科室檢查責(zé)任人科室持續(xù)改進(jìn)本（公開）科室月綜合考評表（公開）護士長夜巡當(dāng)班護士，重大問題立即反饋給護士長，其他情況由護理部干事每月匯總后在每月護長會上通報。通報情況發(fā)至OA辦公系統(tǒng)，讓每個護理人員都能接受到信息。反饋記錄記錄反饋第二十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日改革質(zhì)控反饋方式護理部行政查房反饋：直接反饋至科護長，記錄在科室持續(xù)改進(jìn)本（公開）護士長記錄在科室月綜合考評表（公開）護理部季度檢查、專項檢查反饋：直接反饋至科護長并以PPT形式在全院護士長會上進(jìn)行通報，通報情況發(fā)至OA辦公系統(tǒng)，讓每個護理人員都能接受到信息。第二十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日護理部建立各科室護理質(zhì)量檔案護理部行政查房護理部季度檢查護士長夜巡專項檢查進(jìn)入電子檔案科室評優(yōu)依據(jù)第二十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日護理管理的持續(xù)改進(jìn)方法修訂檢查方法與評分標(biāo)準(zhǔn)護理工作流程的完善護理工作制度的修訂護理專項檢查制定獎罰規(guī)定第二十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日二、護理人力資源管理依法執(zhí)業(yè)護士資質(zhì)評估護理人員配置彈性排班分層級使用護理人員科護士長、區(qū)護士長和護理組長配置符合要求，職權(quán)職責(zé)到位護士長在質(zhì)量管理中的重要作用第三十頁，共六十五頁，2022年，8月28日臨床護士分層級管理不同層級護士掛牌上崗各層級護士崗位相對固定（1～2年聘期）同一班內(nèi)各護士的崗位職級、年資、職稱和能力互為補充經(jīng)過重組，各層級崗位職責(zé)、權(quán)限清晰在一定周期內(nèi)，責(zé)任制小組人員相對固定層級管理與查房/會診/交接班/分級護理/查對等制度銜接護士的待遇（崗位津貼等）與崗位掛鉤第三十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日護士長在質(zhì)量管理中的重要作用發(fā)揮護理技術(shù)管理組織的作用組織落實對各層級崗位人員的訓(xùn)練推動質(zhì)量管理模式的改革科護士長、區(qū)護士長和護理組長配置符合要求，職權(quán)職責(zé)到位第三十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日注重護士長管理能力的培養(yǎng)護士人力的安排思路誰管重病人？需要的支持？效果評價？

改進(jìn)思路？培訓(xùn)目的培訓(xùn)內(nèi)容？

培訓(xùn)對象？

管理模式改變

護士值夜班時，單獨值班時，如何獲得支持？責(zé)任與能力相適應(yīng)？層級崗位、職責(zé)如何體現(xiàn)？危重病人的護理質(zhì)量管理?病人可能出現(xiàn)的問題，如何判斷及處理，護士能否得到及時的提示？?？谱o士、高級責(zé)任護士的培養(yǎng)、使用第三十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日三、優(yōu)化護理工作流程，完善各種標(biāo)識，提高工作效率護理工作流程每年優(yōu)化更新一次完善各種標(biāo)識清晰明了的應(yīng)急預(yù)案流程圖建立信息管理平臺

第三十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日四、如何執(zhí)行好護理工作核心制度是臨床護理質(zhì)量的根本保障

通過建立或完善符合護士崗位需要的臨床護理核心工作制度：臨床科室的核心制度及臨床工作制度，與本專科臨床實際需要密切聯(lián)系。建立健全的護理工作指引、提高護理人員對臨床護理核心工作制度的依從性和執(zhí)行力。目的：為一線護士提供指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)、規(guī)范護理行為。第三十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日護理核心工作制度護理核心制度護理不良事件報告制度護理查房制度危重病人搶救制度會診制度分級護理制度交接班制度查對制度第三十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日護理工作核心制度落實交接班制度：各班次之間交接班、床邊交接班、手術(shù)病人交接班、輸血病人交接班、特殊用藥交接班、特殊檢查交接班、病情交接、不同病人交接內(nèi)容規(guī)范第三十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日交接工作重點與注意事項五看五查：

五看：病房護理交接班日志，備忘本，醫(yī)囑單，體溫記錄單，護理記錄單

五查：新入院、術(shù)前準(zhǔn)備、危急癱瘓、大小便失禁、特殊治療檢查前后病人各項處置是否妥善、及時、齊全。第三十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日交班者要求做到“三清”：

書面寫清、口頭交清、床邊看清。

接班者要求“三清一明”：聽清、看清、記清、查明。

交接班結(jié)束，接班人員無疑問后，交班人員方可下班第三十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日交接班質(zhì)量監(jiān)控：

查醫(yī)囑執(zhí)行簽名，未執(zhí)行醫(yī)囑原因，床頭醫(yī)囑執(zhí)行情況，查床頭溫馨提示是否與醫(yī)囑和護囑相符查病人體位是否舒適、符合治療要求。第四十頁，共六十五頁，2022年，8月28日交接班質(zhì)量監(jiān)控：查病人皮膚、導(dǎo)管、引流管情況查病人的需求有無滿足查病人教育有無落實和效果病人外出檢查運送情況消毒滅菌落實情況第四十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日護理工作核心制度落實護理查房制度：符合《護理工作管理規(guī)范》和衛(wèi)生部創(chuàng)優(yōu)服務(wù)要求。開展三級護理查房，護士長每天巡視病房三次。第四十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日

五、建立前瞻性和持續(xù)改善護理質(zhì)量為核心的護理管理機制

以專科護理質(zhì)量為核心的臨床護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)危重病人的護理質(zhì)量管理：由高級責(zé)任護士負(fù)責(zé)，護理組長、?？谱o士進(jìn)行指導(dǎo)，護士長進(jìn)行督查。危重病人護理質(zhì)量反映護士專業(yè)綜合能力，是醫(yī)院護理專業(yè)水平集中體現(xiàn)。護理不良事件的上報分析及改進(jìn)系統(tǒng)，及時評估其改進(jìn)執(zhí)行情況及持續(xù)性，及時檢討工作流程與制度的有效性。第四十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日什么是前瞻性管理？前瞻性管理突出對前瞻的理解前瞻性就是提前看到、想到、預(yù)知預(yù)測到，就是在工作、行動開始前周密安排或計劃工作、行動該做到什么，怎么做？為什么要這樣做？提前思考可能會存在什么風(fēng)險？有什么人會反對或支持？如何規(guī)避可能發(fā)生的來自人為的、外部的阻力、客觀的困難等。實施通過計劃、組織、協(xié)調(diào)、溝通去爭取各方面的資源，達(dá)成工作目標(biāo)。第四十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日前瞻性護理質(zhì)量管理以層級為基礎(chǔ)的工作制度的保障作用嚴(yán)格執(zhí)行“護理核心工作制度”7項等足夠的工作指引/專科護理指引，從監(jiān)督護士到幫護士把工作做好充分的/崗位需求的/持續(xù)的能力訓(xùn)練及時觀察病情/變化/記錄有經(jīng)驗的高年資護士在臨床一線有效能的層級，合作/協(xié)作的團隊工作方式前瞻性的失效模式管理（FMEA）……第四十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日前瞻性護理質(zhì)量管理之一——

危重病人護理質(zhì)量管理

搶救、監(jiān)護設(shè)備儀器功能完好，有急救設(shè)備操作流程有完善的危重病人搶救處理程序三級查房落實；疑難、特殊病例根據(jù)需要會診并有記錄生活護理落實到位，做到“六潔”：口腔、毛發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位清潔第四十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日前瞻性護理質(zhì)量管理之一——

危重病人護理質(zhì)量管理

詳知危重病人姓名、診斷、既往史、現(xiàn)病情、治療、飲食、心理、尿量；、體位舒適，符合病情要求防壓瘡、足下垂等并發(fā)癥的措施落實，輔助工具使用正確第四十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日前瞻性護理質(zhì)量管理之一

——危重病人護理質(zhì)量管理各種管道清潔、通暢，正確固定和記錄，按要求更換，有標(biāo)識，注明置管時間、敷料更換時間血管活性藥物、高危藥物有警示標(biāo)識病人安全護理措施得當(dāng)：有防跌倒/墜床、誤吸/返流等護理措施和警示標(biāo)識第四十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日

護士的崗位工作指引護理操作指引指引文字表達(dá)清楚明確，對護士工作指導(dǎo)性強、可操作性要強，符合患者安全的需要，有良好的控制作用。并動態(tài)進(jìn)行調(diào)整、改進(jìn)。前瞻性護理質(zhì)量管理之一

——健全的工作指引第四十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日

前瞻性護理質(zhì)量管理之一

——健全護士培訓(xùn)制度

1、新上崗護士、轉(zhuǎn)科護士培訓(xùn)制度2、護士規(guī)范化培訓(xùn)制度：建立醫(yī)院、科室二級培訓(xùn)制度，對護士進(jìn)行護理專業(yè)基礎(chǔ)能力培訓(xùn)，將培訓(xùn)貫穿于護士工作全過程。以科室臨床實踐，理論操作培訓(xùn)考核為主，護士自學(xué)為輔，科室制定護士培訓(xùn)計劃并認(rèn)真實施，護理部定期集中培訓(xùn)與考核。第五十頁，共六十五頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)培訓(xùn)（通科培訓(xùn)）新畢業(yè)護士第一年：在院內(nèi)相關(guān)科室進(jìn)行輪科培訓(xùn)，強化基本知識和技能；2-3年：在大科內(nèi)輪轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)?？频幕局R；3年后：固定?？疲M(jìn)行?？婆嘤?xùn)。第五十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日前瞻性護理質(zhì)量管理之一

——健全護士培訓(xùn)制度3、特殊崗位專業(yè)護士培訓(xùn)制度4、實習(xí)護士的崗前培訓(xùn)制度5、有計劃地對?？谱o士/護理組長、高級責(zé)任護士及護理專業(yè)小組開展充分培訓(xùn)：

針對病人的需要、臨床評估的護理問題、采取的護理措施、護理效果、面臨困難等，可通過三基三嚴(yán)崗位培訓(xùn)，護理查房、繼續(xù)教育、學(xué)術(shù)研討會、來提高護士臨床工作能力。第五十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日?？谱o士培訓(xùn)

ICU、CCU、手術(shù)室專科、骨科?？啤⒓痹\?？?、造口與慢性傷口、靜脈治療（PICC）、糖尿病?？?、產(chǎn)科專科開設(shè)糖尿病?？谱o理門診，造口與慢性傷口?？谱o理門診、PICC門診等；第五十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日護士長的培訓(xùn)

護士長上崗前在院內(nèi)接受統(tǒng)一的培訓(xùn)：怎樣做好護士長管理工作？包括日常的工作方法、質(zhì)量管理方法、溝通技巧、教學(xué)管理以及護士長的管理規(guī)定等內(nèi)容。第五十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日完善護理文書質(zhì)量管理與評價機制責(zé)任、安全、簡化的護理記錄。各病區(qū)根據(jù)本病區(qū)病種的特點，制定出各種疾病護理記錄重點的細(xì)節(jié)指引。各病區(qū)護理記錄的三級質(zhì)控。護理文書管理小組制定出新的護理文書評價標(biāo)準(zhǔn)。第五十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日

六、明確的臨床護理實踐范疇的界定是保障病人安全、規(guī)避護理風(fēng)險的屏障

高技術(shù)、高風(fēng)險、直接服務(wù)病人的崗位是高級責(zé)任護士。

PICC、深靜脈置管、Ⅲ度壓瘡的護理、重癥監(jiān)護及其他侵入性的護理操作技術(shù)、有規(guī)范的培訓(xùn)內(nèi)容、計劃、資格審核制度、由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、考核合格后的專責(zé)護士執(zhí)行。第五十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日

七、激勵機制在臨床護理質(zhì)量中的推動作用

星級服務(wù)活動的開展院內(nèi)各項活動的評優(yōu)鼓勵自學(xué)護理本科護理績效的重新分配第五十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日改革護理績效管理向夜班傾斜層級崗位與護理職稱相結(jié)合統(tǒng)籌后按等級再分配與護士月綜合考評掛鉤護理績效護長實施二次分配第五十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日

根據(jù)危重病人數(shù)、病床使用率、護理風(fēng)險、基礎(chǔ)護理工作量，將所有病區(qū)劃分為A、B、C、D、E五個等級。

改革護理績效管理體制——統(tǒng)籌后按等級再分配第五十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日

將各病區(qū)護理績效的40%統(tǒng)籌后，按各病區(qū)危重病人數(shù)、病床使用率、護理風(fēng)險、基礎(chǔ)護理工作量等將所有病區(qū)劃分為A→E五個等級，每個級