2022年醫(yī)學專題-外科病人的營養(yǎng)代謝-秦勝旗

外科(wàikē)營養(yǎng)的目的和意義機體的正常代謝及良好的營養(yǎng)狀態(tài)(zhuàngtài)，是維持生命活動的重要保證1994年普利策新聞攝影(shèyǐng)大賽獲獎作品第一頁，共四十六頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)營養(yǎng)：機體攝取、消化(xiāohuà)、吸收、代謝和利用食物或營養(yǎng)物質以維持生命活動的整個過程，稱為營養(yǎng)（nutrition）人體營養(yǎng)物質：能量：碳水化合物、脂肪

蛋白質：物質基礎

電解質、微量元素、維生素營養(yǎng)代謝：通常指能量和蛋白質代謝

第二頁，共四十六頁。碳水化合物代謝(dàixiè)地位：熱量主要來源(láiyuán)。生理：攝入—單糖吸收—血液—能量或儲存（糖原）—肝臟、肌細胞（300~400g）—緊急臨時供能。葡萄糖：符合生理，100~150g/日（神經細胞、紅細胞），不足時由糖原分解+生糖氨基酸經糖異生獲得。第三頁，共四十六頁。脂肪(zhīfáng)代謝地位：能量儲存主要(zhǔyào)形式。

甘油葡萄糖（部分）供給能量生理：分解

游離脂肪酸乙酰輔酶A三羧酸循環(huán)酮體LCT：含必需脂肪酸，依賴肉毒堿，可能在血液和肝臟蓄積。MCT：不含必需脂肪酸，不依賴肉毒堿，易于攝取利用。一般用2者混合液，1:1混合。第四頁，共四十六頁。蛋白質代謝(dàixiè)地位：構成機體主要成分。每日1g/kg。功能：維持細胞組織的生長更新和修復。

多種生理活動(huódòng)。

氧化功能（10~15%）合成代謝、分解代謝（狀態(tài)）。氨基酸：蛋白質的基本單位，分EAA（不能機體合成、8種）和NEAA兩類第五頁，共四十六頁。體液、離子(lízǐ)平衡體液：水+電解質分類：細胞內液、細胞外液、第三間隙（1%）。比例：男60%，女55%，新生兒80%。細胞內液：骨骼肌，K+、MG2+、P3-、蛋白質；細胞外液：血漿+組織(zǔzhī)間液，Na+、Cl-、HCO3-。細胞內外滲透壓相等—平衡。第六頁，共四十六頁。水需水量：2.0~2.5L。入：食物、飲水、內生水（300ml）。出：腎、胃腸道、皮膚、呼吸道。不顯性失水：皮膚、呼吸道，700~1000ml。體溫(tǐwēn)與失水正相關。第七頁，共四十六頁。體液、離子(lízǐ)調節(jié)體液滲透壓：下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)(xìtǒng)血容量：腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)消化道：屬于第三間隙，每日消化液分泌約8.200L，大部分回吸收。梗阻時—體液減少、體重增加；解除后—回吸收—體液超載。第八頁，共四十六頁。

外科患者營養(yǎng)(yíngyǎng)和手術創(chuàng)傷后的代謝變化和營養(yǎng)(yíngyǎng)支持第九頁，共四十六頁。饑餓(jīè)時的代謝變化內分泌變化：胰島素分泌↓，胰高血糖素等分泌↑糖代謝：糖原分解↑，糖異生初期↑，后期↓脂類代謝：脂肪水解↑蛋白質（氨基酸）代謝：蛋白質分解初期↑，后期↓機體(jītǐ)組成的改變：①水分丟失，脂肪分解②蛋白質不同程度分解損失體重(tǐzhòng)降低器官功能下降饑餓中的兒童第十頁，共四十六頁。手術創(chuàng)傷、感染(gǎnrǎn)后的代謝變化神經—內分泌反應：交感神經興奮(xīngfèn)，胰島素分泌↓，胰高血糖素、腎上腺素、腎上腺皮質激素、ADH等分泌↑體液代謝：水鈉潴留、水電解質代謝紊亂、酸堿平衡失調能量代謝：機體靜息能量消耗（REE）↑糖代謝：糖原分解↑，糖異生↑，糖利用率↓蛋白質（氨基酸）代謝：分解代謝↑，支鏈氨基酸大量消耗，負氮平衡—自身相食（難于用外源營養(yǎng)糾正）脂類代謝：分解代謝↑第十一頁，共四十六頁。

營養(yǎng)物質的需要量第十二頁，共四十六頁。餐后12—15小時，一般在清晨睡醒，全身肌肉放松，情緒和心理平靜，周圍環(huán)境舒適安靜，溫度22℃左右的特定條件下進行，所測能量即為基礎能量消耗（BEE）。公式計算（W-體重kg，H-身高cm、A-年齡歲）男性(nánxìng)

Kcal=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A

女性

單位時間內人體單位體表面積所消耗的基礎代謝能量稱為基礎代謝率（BMR），其單位為kcal/d、kJ/d、MJ/d。基礎代謝(jīchǔdàixiè)第十三頁，共四十六頁。臨床校正(jiàozhèng)系數(shù)體溫12%嚴重感染10~30%大范圍(fànwéi)手術10~30%燒傷50~150%ARDS20%第十四頁，共四十六頁。代謝(dàixiè)支持1.碳水化合物+氨基酸+脂肪。2.減少葡萄糖負荷，非蛋白(dànbái)熱量40%脂肪乳供。3.蛋白增至2~3g/日。4.非蛋白熱量與氮的比例不超過100Kcal：1。第十五頁，共四十六頁。蛋白質能量缺乏(quēfá)(PEM)體重下降虛弱低蛋白血癥水腫第十六頁，共四十六頁。能量缺乏體重/身高低脂肪儲存減少(jiǎnshǎo)

肌肉組織萎縮血漿蛋白正常第十七頁，共四十六頁。蛋白質缺乏內臟蛋白丟失脂肪儲存(chǔcún)正常低蛋白血癥水腫

第十八頁，共四十六頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)支持途徑腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)腸外營養(yǎng)第十九頁，共四十六頁。腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)（EN）的適應癥

當病人因原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要無法(wúfǎ)和不愿經口攝食，或攝入的食物不足以滿足生理需要，同時小腸吸收功能尚可且可以耐受時，均可采用腸內營養(yǎng)。無法經口進食、攝食不足或禁忌

口咽部炎癥、腫瘤、手術或創(chuàng)傷造成的咀嚼和吞咽困難；神經性厭食；高代謝致需求增加，經口攝入不足；腦血管意外或腦外傷。胃腸道疾病

胃腸道瘺；炎性腸道疾病穩(wěn)定期；短腸綜合征；急性胰腺炎；手術或檢查前的腸道準備胃腸外疾病

輔助放、化療；圍手術期營養(yǎng)支持；燒傷、創(chuàng)傷；心血管疾?。桓文I功能衰竭；與腸外營養(yǎng)配合使用；先天性氨基酸代謝缺陷病第二十頁，共四十六頁。腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)優(yōu)點優(yōu)點：維持病人的營養(yǎng)狀態(tài)；

維持內臟生理功能；

保護胃腸道正常菌群和免疫系統(tǒng)；

利于肝臟的蛋白質合成的代謝調節(jié)；

營養(yǎng)成分全面、價格低廉；

工藝簡便(jiǎnbiàn)、符合生理第二十一頁，共四十六頁。

內容：碳水化合物、蛋白質、脂肪或其分解產物，電解質、維生素和微量元素。制劑：粉劑及溶液，前者需加水使用，兩種溶液的最終濃度(nóngdù)為24%，可供能量。

營養(yǎng)狀況量

消化吸收能力形式、比例

給予途徑滲透壓

耐受情況是否換腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)物質的選擇(xuǎnzé)第二十二頁，共四十六頁。EN制劑(zhìjì)以整蛋白為主的制劑：適合與胃腸道功能正常者以蛋白水解產物為主的制劑：適合消化吸收功能不良者特殊制劑：含谷氨酰胺制劑、適用于特定(tèdìng)疾病的制劑等安素瑞素蛋白質粉第二十三頁，共四十六頁。營養(yǎng)液的輸入應緩慢、勻速，常需用輸液泵控制輸注速度。初用時可稀釋成12%濃度(nóngdù)，以50ml/h速度輸入，每8一12h后逐次增加濃度及加快速度，約3一4天后達到全量即24%100ml/h，一天總液體量約2000ml。

避免一次大量推注營養(yǎng)液，以免發(fā)生腹脹、腹瀉；室溫較低時要將營養(yǎng)液適當加溫。第二十四頁，共四十六頁。腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)途徑的選擇口服鼻胃管：容量(róngliàng)大、適應好；反流、誤吸鼻腸管咽造口胃造口空腸造口：長期患者腸第二十五頁，共四十六頁。胃造口：避免鼻腔刺激，可做胃腸減壓、PH監(jiān)測、給藥等。胃造口可采取手術（剖腹探查術或腹腔鏡手術）或經皮胃鏡下胃造口術（PEG）可置管數(shù)月至數(shù)年，長期需求?？招性炜冢罕苊夥戳髋c誤吸，可同時胃腸減壓，尤適用十二指腸或胰腺疾病者，可長期。為充分利用小腸功能并減少腹瀉，耐受好心理負擔小，插管部位(bùwèi)距屈氏韌帶15～20cm為宜。手術或內鏡可完成。可用泵增加動力。

胃腸造口營養(yǎng)(yíngyǎng)特點第二十六頁，共四十六頁。第二十七頁，共四十六頁。EN的實施(shíshī)主要途徑：將營養(yǎng)液加溫后經導管輸入（鼻胃管、鼻空腸管(chángguǎn)、胃造瘺、空腸造口管等）鼻胃管置入空腸(kōngcháng)造口管置入第二十八頁，共四十六頁。術中空腸(kōngcháng)置管第二十九頁，共四十六頁。腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥喂養(yǎng)管放置不當，誤入氣管或造成(zàochénɡ)消化道穿孔誤吸腹脹、腹瀉便秘長期使用可引起中耳炎或副鼻竇炎第三十頁，共四十六頁。

腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)（靜脈營養(yǎng)(yíngyǎng)，PN）

營養(yǎng)物質的選擇和輸注第三十一頁，共四十六頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持有效的適應證大手術、創(chuàng)傷的圍手術期：大于7天腸外瘺：減少胃腸液分泌炎性腸道疾?。菏刮改c道休息，利于腸粘膜修復嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：圍手術期重要臟器功能不全：肝腎心功能不全、消化代謝(dàixiè)障礙第三十二頁，共四十六頁。腸外營養(yǎng)制劑(zhìjì)—能量1.葡萄糖腸外營養(yǎng)主要能源物質所有器官、組織都能利用；明顯節(jié)氮作用來源豐富、價格低廉、使用方便。高濃度對靜脈刺激大，機體利用能力(nénglì)有限（5mg/kg.min），應激時利用率下降。第三十三頁，共四十六頁。2.脂肪乳劑

LCT和MCT

LCTMCT成分亞油酸、亞麻酸、辛酸、葵酸

花生四烯酸

含必需脂肪酸

不含必需脂肪酸代謝慢，依賴肉毒堿

快、不依賴肉毒堿

可在器官、組織內沉積

極少沉積應用(yìngyòng)

普遍

特殊病人

安全無毒，提供熱量大，10%為等滲液，可從周圍靜脈輸入。速度要慢。最好兩者1:1配比。

腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑—能量第三十四頁，共四十六頁。復方氨基酸溶液按合理模式配制的結晶、左旋氨基酸溶液，腸外營養(yǎng)的唯一氮源。平衡氨基酸：營養(yǎng)支持(zhīchí)用，含EAA8種，NEAA8~12種適用于大多數(shù)病人。特殊氨基酸：針對特殊病人而定。用于肝?。築CAA較多，芳香氨基酸較少。

用于腎?。?種必需氨基酸，少數(shù)非必需氨基酸（精氨酸、組氨酸）。用于嚴重創(chuàng)傷或危重病人：更多BCAA，或含谷氨酰氨二肽。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑—氮源第三十五頁，共四十六頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑—氮源必須強調氨基酸的營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白質及其它生物活性物質的氮源，而不是(bùshi)作為供給機體能量之用。直接輸注蛋白質來供給氮源是不可取的，需分解再吸收。全血及血漿清蛋白半壽期較長，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和傳染疾病，僅能作補嘗療法。第三十六頁，共四十六頁。4.電解質：鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷5.維生素：水溶性、脂溶性6.微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘7.生長激素(shēnɡchánɡjīsù)：第三十七頁，共四十六頁。第三十八頁，共四十六頁。全營養(yǎng)(yíngyǎng)混合液1.各種營養(yǎng)素在體外先混合在3L袋內，同時輸入。2.滲透壓降低(jiàngdī)，可經周圍靜脈輸注，避免脂肪乳劑輸注過快的副反應。3.由專人負責配制，保證質量，減少污染。4.基本溶液中，應添加各種電解質，補充維生素，正規(guī)胰島素（1U胰島素：8~10g葡萄糖）。5.特殊病人，營養(yǎng)液組成應有所改變。第三十九頁，共四十六頁。mlkJ（kcal）N（g）全量配方25%葡萄糖10004180（1000）20%脂肪乳2502090（500）10%葡萄糖500836（200）5%糖鹽水500418（100）