2022年醫(yī)學(xué)專題-外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝-秦勝旗

外科(wàikē)營(yíng)養(yǎng)的目的和意義機(jī)體的正常代謝及良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(zhuàngtài)，是維持生命活動(dòng)的重要保證1994年普利策新聞攝影(shèyǐng)大賽獲獎(jiǎng)作品第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)營(yíng)養(yǎng)：機(jī)體攝取、消化(xiāohuà)、吸收、代謝和利用食物或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以維持生命活動(dòng)的整個(gè)過(guò)程，稱為營(yíng)養(yǎng)（nutrition）人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：能量：碳水化合物、脂肪

蛋白質(zhì)：物質(zhì)基礎(chǔ)

電解質(zhì)、微量元素、維生素營(yíng)養(yǎng)代謝：通常指能量和蛋白質(zhì)代謝

第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。碳水化合物代謝(dàixiè)地位：熱量主要來(lái)源(láiyuán)。生理：攝入—單糖吸收—血液—能量或儲(chǔ)存（糖原）—肝臟、肌細(xì)胞（300~400g）—緊急臨時(shí)供能。葡萄糖：符合生理，100~150g/日（神經(jīng)細(xì)胞、紅細(xì)胞），不足時(shí)由糖原分解+生糖氨基酸經(jīng)糖異生獲得。第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。脂肪(zhīfáng)代謝地位：能量?jī)?chǔ)存主要(zhǔyào)形式。

甘油葡萄糖（部分）供給能量生理：分解

游離脂肪酸乙酰輔酶A三羧酸循環(huán)酮體LCT：含必需脂肪酸，依賴肉毒堿，可能在血液和肝臟蓄積。MCT：不含必需脂肪酸，不依賴肉毒堿，易于攝取利用。一般用2者混合液，1:1混合。第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。蛋白質(zhì)代謝(dàixiè)地位：構(gòu)成機(jī)體主要成分。每日1g/kg。功能：維持細(xì)胞組織的生長(zhǎng)更新和修復(fù)。

多種生理活動(dòng)(huódòng)。

氧化功能（10~15%）合成代謝、分解代謝（狀態(tài)）。氨基酸：蛋白質(zhì)的基本單位，分EAA（不能機(jī)體合成、8種）和NEAA兩類第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。體液、離子(lízǐ)平衡體液：水+電解質(zhì)分類：細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液、第三間隙（1%）。比例：男60%，女55%，新生兒80%。細(xì)胞內(nèi)液：骨骼肌，K+、MG2+、P3-、蛋白質(zhì)；細(xì)胞外液：血漿+組織(zǔzhī)間液，Na+、Cl-、HCO3-。細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等—平衡。第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。水需水量：2.0~2.5L。入：食物、飲水、內(nèi)生水（300ml）。出：腎、胃腸道、皮膚、呼吸道。不顯性失水：皮膚、呼吸道，700~1000ml。體溫(tǐwēn)與失水正相關(guān)。第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。體液、離子(lízǐ)調(diào)節(jié)體液滲透壓：下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)(xìtǒng)血容量：腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)消化道：屬于第三間隙，每日消化液分泌約8.200L，大部分回吸收。梗阻時(shí)—體液減少、體重增加；解除后—回吸收—體液超載。第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。

外科患者營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)和手術(shù)創(chuàng)傷后的代謝變化和營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。饑餓(jīè)時(shí)的代謝變化內(nèi)分泌變化：胰島素分泌↓，胰高血糖素等分泌↑糖代謝：糖原分解↑，糖異生初期↑，后期↓脂類代謝：脂肪水解↑蛋白質(zhì)（氨基酸）代謝：蛋白質(zhì)分解初期↑，后期↓機(jī)體(jītǐ)組成的改變：①水分丟失，脂肪分解②蛋白質(zhì)不同程度分解損失體重(tǐzhòng)降低器官功能下降饑餓中的兒童第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。手術(shù)創(chuàng)傷、感染(gǎnrǎn)后的代謝變化神經(jīng)—內(nèi)分泌反應(yīng)：交感神經(jīng)興奮(xīngfèn)，胰島素分泌↓，胰高血糖素、腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、ADH等分泌↑體液代謝：水鈉潴留、水電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)能量代謝：機(jī)體靜息能量消耗（REE）↑糖代謝：糖原分解↑，糖異生↑，糖利用率↓蛋白質(zhì)（氨基酸）代謝：分解代謝↑，支鏈氨基酸大量消耗，負(fù)氮平衡—自身相食（難于用外源營(yíng)養(yǎng)糾正）脂類代謝：分解代謝↑第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。餐后12—15小時(shí)，一般在清晨睡醒，全身肌肉放松，情緒和心理平靜，周圍環(huán)境舒適安靜，溫度22℃左右的特定條件下進(jìn)行，所測(cè)能量即為基礎(chǔ)能量消耗（BEE）。公式計(jì)算（W-體重kg，H-身高cm、A-年齡歲）男性(nánxìng)

Kcal=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A

女性

單位時(shí)間內(nèi)人體單位體表面積所消耗的基礎(chǔ)代謝能量稱為基礎(chǔ)代謝率（BMR），其單位為kcal/d、kJ/d、MJ/d?；A(chǔ)代謝(jīchǔdàixiè)第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。臨床校正(jiàozhèng)系數(shù)體溫12%嚴(yán)重感染10~30%大范圍(fànwéi)手術(shù)10~30%燒傷50~150%ARDS20%第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。代謝(dàixiè)支持1.碳水化合物+氨基酸+脂肪。2.減少葡萄糖負(fù)荷，非蛋白(dànbái)熱量40%脂肪乳供。3.蛋白增至2~3g/日。4.非蛋白熱量與氮的比例不超過(guò)100Kcal：1。第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。蛋白質(zhì)能量缺乏(quēfá)(PEM)體重下降虛弱低蛋白血癥水腫第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。能量缺乏體重/身高低脂肪儲(chǔ)存減少(jiǎnshǎo)

肌肉組織萎縮血漿蛋白正常第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。蛋白質(zhì)缺乏內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲(chǔ)存(chǔcún)正常低蛋白血癥水腫

第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)（EN）的適應(yīng)癥

當(dāng)病人因原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要無(wú)法(wúfǎ)和不愿經(jīng)口攝食，或攝入的食物不足以滿足生理需要，同時(shí)小腸吸收功能尚可且可以耐受時(shí)，均可采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食、攝食不足或禁忌

口咽部炎癥、腫瘤、手術(shù)或創(chuàng)傷造成的咀嚼和吞咽困難；神經(jīng)性厭食；高代謝致需求增加，經(jīng)口攝入不足；腦血管意外或腦外傷。胃腸道疾病

胃腸道瘺；炎性腸道疾病穩(wěn)定期；短腸綜合征；急性胰腺炎；手術(shù)或檢查前的腸道準(zhǔn)備胃腸外疾病

輔助放、化療；圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持；燒傷、創(chuàng)傷；心血管疾?。桓文I功能衰竭；與腸外營(yíng)養(yǎng)配合使用；先天性氨基酸代謝缺陷病第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：維持病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；

維持內(nèi)臟生理功能；

保護(hù)胃腸道正常菌群和免疫系統(tǒng)；

利于肝臟的蛋白質(zhì)合成的代謝調(diào)節(jié)；

營(yíng)養(yǎng)成分全面、價(jià)格低廉；

工藝簡(jiǎn)便(jiǎnbiàn)、符合生理第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。

內(nèi)容：碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪或其分解產(chǎn)物，電解質(zhì)、維生素和微量元素。制劑：粉劑及溶液，前者需加水使用，兩種溶液的最終濃度(nóngdù)為24%，可供能量。

營(yíng)養(yǎng)狀況量

消化吸收能力形式、比例

給予途徑滲透壓

耐受情況是否換腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的選擇(xuǎnzé)第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。EN制劑(zhìjì)以整蛋白為主的制劑：適合與胃腸道功能正常者以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑：適合消化吸收功能不良者特殊制劑：含谷氨酰胺制劑、適用于特定(tèdìng)疾病的制劑等安素瑞素蛋白質(zhì)粉第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)緩慢、勻速，常需用輸液泵控制輸注速度。初用時(shí)可稀釋成12%濃度(nóngdù)，以50ml/h速度輸入，每8一12h后逐次增加濃度及加快速度，約3一4天后達(dá)到全量即24%100ml/h，一天總液體量約2000ml。

避免一次大量推注營(yíng)養(yǎng)液，以免發(fā)生腹脹、腹瀉；室溫較低時(shí)要將營(yíng)養(yǎng)液適當(dāng)加溫。第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)途徑的選擇口服鼻胃管：容量(róngliàng)大、適應(yīng)好；反流、誤吸鼻腸管咽造口胃造口空腸造口：長(zhǎng)期患者腸第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。胃造口：避免鼻腔刺激，可做胃腸減壓、PH監(jiān)測(cè)、給藥等。胃造口可采取手術(shù)（剖腹探查術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）或經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)（PEG）可置管數(shù)月至數(shù)年，長(zhǎng)期需求?？招性炜冢罕苊夥戳髋c誤吸，可同時(shí)胃腸減壓，尤適用十二指腸或胰腺疾病者，可長(zhǎng)期。為充分利用小腸功能并減少腹瀉，耐受好心理負(fù)擔(dān)小，插管部位(bùwèi)距屈氏韌帶15～20cm為宜。手術(shù)或內(nèi)鏡可完成。可用泵增加動(dòng)力。

胃腸造口營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)特點(diǎn)第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。EN的實(shí)施(shíshī)主要途徑：將營(yíng)養(yǎng)液加溫后經(jīng)導(dǎo)管輸入（鼻胃管、鼻空腸管(chángguǎn)、胃造瘺、空腸造口管等）鼻胃管置入空腸(kōngcháng)造口管置入第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。術(shù)中空腸(kōngcháng)置管第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥喂養(yǎng)管放置不當(dāng)，誤入氣管或造成(zàochénɡ)消化道穿孔誤吸腹脹、腹瀉便秘長(zhǎng)期使用可引起中耳炎或副鼻竇炎第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。

腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)（靜脈營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)，PN）

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的選擇和輸注第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持有效的適應(yīng)證大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：大于7天腸外瘺：減少胃腸液分泌炎性腸道疾?。菏刮改c道休息，利于腸粘膜修復(fù)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人：圍手術(shù)期重要臟器功能不全：肝腎心功能不全、消化代謝(dàixiè)障礙第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑(zhìjì)—能量1.葡萄糖腸外營(yíng)養(yǎng)主要能源物質(zhì)所有器官、組織都能利用；明顯節(jié)氮作用來(lái)源豐富、價(jià)格低廉、使用方便。高濃度對(duì)靜脈刺激大，機(jī)體利用能力(nénglì)有限（5mg/kg.min），應(yīng)激時(shí)利用率下降。第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。2.脂肪乳劑

LCT和MCT

LCTMCT成分亞油酸、亞麻酸、辛酸、葵酸

花生四烯酸

含必需脂肪酸

不含必需脂肪酸代謝慢，依賴肉毒堿

快、不依賴肉毒堿

可在器官、組織內(nèi)沉積

極少沉積應(yīng)用(yìngyòng)

普遍

特殊病人

安全無(wú)毒，提供熱量大，10%為等滲液，可從周圍靜脈輸入。速度要慢。最好兩者1:1配比。

腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)制劑—能量第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。復(fù)方氨基酸溶液按合理模式配制的結(jié)晶、左旋氨基酸溶液，腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。平衡氨基酸：營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)用，含EAA8種，NEAA8~12種適用于大多數(shù)病人。特殊氨基酸：針對(duì)特殊病人而定。用于肝?。築CAA較多，芳香氨基酸較少。

用于腎病：8種必需氨基酸，少數(shù)非必需氨基酸（精氨酸、組氨酸）。用于嚴(yán)重創(chuàng)傷或危重病人：更多BCAA，或含谷氨酰氨二肽。腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)制劑—氮源第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)制劑—氮源必須強(qiáng)調(diào)氨基酸的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源，而不是(bùshi)作為供給機(jī)體能量之用。直接輸注蛋白質(zhì)來(lái)供給氮源是不可取的，需分解再吸收。全血及血漿清蛋白半壽期較長(zhǎng)，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和傳染疾病，僅能作補(bǔ)嘗療法。第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。4.電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷5.維生素：水溶性、脂溶性6.微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘7.生長(zhǎng)激素(shēnɡchánɡjīsù)：第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。全營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)混合液1.各種營(yíng)養(yǎng)素在體外先混合在3L袋內(nèi)，同時(shí)輸入。2.滲透壓降低(jiàngdī)，可經(jīng)周圍靜脈輸注，避免脂肪乳劑輸注過(guò)快的副反應(yīng)。3.由專人負(fù)責(zé)配制，保證質(zhì)量，減少污染。4.基本溶液中，應(yīng)添加各種電解質(zhì)，補(bǔ)充維生素，正規(guī)胰島素（1U胰島素：8~10g葡萄糖）。5.特殊病人，營(yíng)養(yǎng)液組成應(yīng)有所改變。第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。mlkJ（kcal）N（g）全量配方25%葡萄糖10004180（1000）20%脂肪乳2502090（500）10%葡萄糖500836（200）5%糖鹽水500418（100）