2022年醫(yī)學(xué)專題-外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)

學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)掌握(zhǎngwò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的適應(yīng)證及實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證及實(shí)施

熟悉了解腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)的概念腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)病人的護(hù)理手術(shù)、創(chuàng)傷病人的代謝特征營(yíng)養(yǎng)評(píng)定及營(yíng)養(yǎng)不良的類型

第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。1

案例(ànlì)分析女,50歲，因顱腦損傷住院治療，呈嗜睡狀，遵醫(yī)囑給予流質(zhì)(liúzhì)飲食,在喂食時(shí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嗆咳。針對(duì)上述現(xiàn)象，請(qǐng)問(wèn)：

1.該患者目前應(yīng)首選哪種營(yíng)養(yǎng)支持？

2.采取哪種給予途徑？第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。2

營(yíng)養(yǎng)支持

(nutritonalsupports,NS)是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為病人提供較為全面(quánmiàn)的營(yíng)養(yǎng)素。包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇—-營(yíng)養(yǎng)支持“金標(biāo)準(zhǔn)”首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要(bìyào)時(shí)腸內(nèi)和腸外聯(lián)合應(yīng)用！一、概述歷史(lìshǐ)上是以外科醫(yī)師為先驅(qū)研究臨床營(yíng)養(yǎng),故又稱外科營(yíng)養(yǎng)(surgicalnutrition,SN)。第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。3

手術(shù)(shǒushù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染脂肪分解增強(qiáng)(zēngqiáng)體內(nèi)脂肪動(dòng)用胰高血糖素↑糖異生增強(qiáng)(zēngqiáng)血糖↑蛋白分解加速尿氮排出↑胰島素↓分解代謝增強(qiáng)兒茶酚胺↑合成代謝降低

(一)外科病人代謝特點(diǎn)

交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。4

(二)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(zhuàngtài)的評(píng)定根據(jù)上述檢測(cè)結(jié)果(jiēguǒ)將營(yíng)養(yǎng)不良分為輕、中、重度消耗(xiāohào)疾病手術(shù)創(chuàng)傷根據(jù)病史、人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等綜合評(píng)價(jià)氮平衡

內(nèi)臟蛋白3-6月體重應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重感染人體測(cè)量體質(zhì)指數(shù)上臂肌圍實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)免疫指標(biāo)第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。5

(三)營(yíng)養(yǎng)不良的分類(fēnlèi)體重下降(xiàjiàng),內(nèi)臟蛋白基本正常。血漿蛋白值降低、組織(zǔzhī)水腫。兼有上述兩種類型表現(xiàn),常見(jiàn)于長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良者,可導(dǎo)致感染、臟器損害等。

1.消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良：

2.低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良：

3.混合型營(yíng)養(yǎng)不良：第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。6混合型營(yíng)養(yǎng)不良肌萎縮組織(zǔzhī)水腫第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。7

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

(enteralnutrition,EN)是指經(jīng)口或喂養(yǎng)(wèiyǎng)管提供人體所需營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)優(yōu)點(diǎn)凡胃腸道功能(gōngnéng)正?；蚬δ?gōngnéng)部分存在應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)！“只要胃腸道有功能(gōngnéng)就要利用它”已成為共識(shí)！1.消化吸收符合生理,有利于機(jī)體(jītǐ)利用；2.食物刺激有利于保護(hù)胃腸粘膜屏障功能；3.無(wú)嚴(yán)重代謝并發(fā)癥,安全、經(jīng)濟(jì)。第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。9二、適應(yīng)(shìyìng)證與禁忌證

禁忌癥1.腸梗阻；2.消化道活動(dòng)性出血；3.腹腔(fùqiāng)或腸道感染；4.嚴(yán)重腹瀉或吸收不良1.意識(shí)障礙、口腔、咽喉、食管疾病;2.高分解代謝狀態(tài)如手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染;3.慢性(mànxìng)消耗性疾病如腫瘤、結(jié)核;4.消化道疾病穩(wěn)定期如消化道瘺、炎癥。適應(yīng)癥第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。10三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的實(shí)施1.以整蛋白為主的制劑適用胃腸道功能正常或基本(jīběn)正常者。2.以水解蛋白(或氨基酸)為主的制劑適用于胃腸道消化吸收功能不良者。

（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)制劑第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。11三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的實(shí)施

1.

鼻胃管或胃造口適用胃腸功能良好者。鼻胃管用于短期(1個(gè)月);

胃造口適用于需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者。

2.

鼻腸管或空腸造口適用胃功能不良(bùliáng)、誤吸危險(xiǎn)性較大。鼻腸管用于短期(1個(gè)月);空腸造口適用于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持者。（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)給予途徑第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。12經(jīng)鼻腸管輸注營(yíng)養(yǎng)液第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。13穿刺(chuāncì)置管內(nèi)固定(gùdìng)外固定(gùdìng)手術(shù)中置空腸造口管第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。14

手術(shù)(shǒushù)后病人帶營(yíng)養(yǎng)管情況第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。15三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的實(shí)施

1.分次給予適用喂養(yǎng)管端位于(wèiyú)胃內(nèi)和胃功能良好者,包括用注射器推注和輸注。100-300ml/次,推注10-20分內(nèi)完成,輸注2-3h內(nèi)完成,間隔時(shí)間2-3h。

2.連續(xù)輸注在12-24h內(nèi)持續(xù)滴注,采用營(yíng)養(yǎng)輸注泵可保持恒定滴速。適用病情危重、胃腸功能和耐受性較差（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予(jǐyǔ)方式第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。16營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)袋營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)泵電源插頭腸內(nèi)導(dǎo)管(dǎoguǎn)外接輸液管

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注裝置全圖第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。17四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的護(hù)理護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估護(hù)理(hùlǐ)診斷護(hù)理措施第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。18（一）護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估1.健康史：

疾病和相關(guān)因素、既往史。2.身體狀況：局部情況、全身情況。3.心理-社會(huì)(shèhuì)狀況第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。191.

誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙(zhàngài)、體位不當(dāng)、喂養(yǎng)管移位及胃排空障礙等有關(guān)。2.胃腸功能失調(diào)(shītiáo)的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期不能經(jīng)口進(jìn)食、病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)液不耐受等有關(guān)。3.皮膚粘膜(zhānmó)受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期留置喂養(yǎng)管、胃造口及空腸造口有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥

吸入性肺炎、腹膜炎。（二）護(hù)理診斷第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。201.預(yù)防誤吸(1)管道(guǎndào)護(hù)理：妥善固定,輸注前確定營(yíng)養(yǎng)管的位置。(2)體位合適：鼻胃管、胃造口、昏迷患者取半臥位。(3)評(píng)估胃內(nèi)殘留：輸注前或每4h抽吸,﹥100ml暫停。

(4)觀察：出現(xiàn)嗆咳者及時(shí)清除吸入物,刺激/鼓勵(lì)咳嗽。

（三）護(hù)理(hùlǐ)措施第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。212.

提高胃腸道耐受性(1)輸注環(huán)節(jié)管理：營(yíng)養(yǎng)液溫度、濃度及輸注速度(sùdù)。(2)防止污染：嚴(yán)格無(wú)菌操作,營(yíng)養(yǎng)液要現(xiàn)用現(xiàn)配。(3)糾正低蛋白血癥：以防胃腸粘膜水腫導(dǎo)致腹瀉。(4)觀察：有無(wú)腹瀉、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等。

（三）護(hù)理(hùlǐ)措施第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。22

3.

避免粘膜和皮膚損傷(1)留置鼻胃管或鼻腸管者,應(yīng)定時(shí)更換鼻腔(bíqiāng),可用油膏潤(rùn)滑鼻粘膜,以防長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致粘膜潰瘍。(2)經(jīng)胃造口、空腸造口營(yíng)養(yǎng)支持者,保持造口周圍皮膚清潔干燥,防止造口周圍皮膚受腐蝕損傷。

（三）護(hù)理(hùlǐ)措施第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。234.

感染性并發(fā)癥的預(yù)防

(1)吸入性肺炎：關(guān)鍵是避免(bìmiǎn)誤吸(同護(hù)理措施1)。(2)急性腹膜炎：對(duì)空腸造口置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者嚴(yán)密觀察有無(wú)腹痛、造口周圍滲出/引流出營(yíng)養(yǎng)液，及時(shí)協(xié)助引流、應(yīng)用抗生素，控制腹腔感染。

（三）護(hù)理(hùlǐ)措施第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。245.

保持喂養(yǎng)管通暢(1)避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊、受壓；(2)藥物經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管,以避免堵塞；(3)輸注營(yíng)養(yǎng)液前后、用藥前后、連續(xù)輸注過(guò)程(guòchéng)中每間隔4h用溫水30ml沖洗管腔,預(yù)防管腔堵塞。（三）護(hù)理(hùlǐ)措施第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。25

腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)是指通過(guò)靜脈途徑提供人體所需的營(yíng)養(yǎng)素。所有營(yíng)養(yǎng)素完全(wánquán)經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)方式提供時(shí),稱全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN

)。第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。一、腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)適應(yīng)證1.胃腸道功能障礙者；2.因疾病或治療不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食者；3.高分解代謝狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷(chuāngshāng)/感染、手術(shù)等；4.抗腫瘤治療期間不能正常進(jìn)食者；5.需要改善營(yíng)養(yǎng)狀況者。第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。27二、腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的實(shí)施（一）腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)制劑葡萄糖氨基酸脂肪(zhīfáng)乳劑電解質(zhì)維生素微量元素

第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。28二、腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的實(shí)施

1.經(jīng)周圍靜脈(jìngmài)腸外營(yíng)養(yǎng)支持

適用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間<2周、部分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素的患者。操作技術(shù)簡(jiǎn)便，并發(fā)癥較少。

2.

經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持

經(jīng)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺置管進(jìn)入上腔靜脈途徑；適用于腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間>10日、營(yíng)養(yǎng)素需要量較多及所輸營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓較高的患者。

（二）腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑(tújìng)第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。29輸液泵控制滴注速度周圍靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。30中心(zhōngxīn)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液頸內(nèi)靜脈穿刺置管第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。31二、腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的實(shí)施1.全營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)混合液(TNA)—“全合一”輸注無(wú)菌操作下將每天所需營(yíng)養(yǎng)素配制于3L輸液袋內(nèi)連續(xù)輸注。優(yōu)點(diǎn)如下①多種營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi),增加節(jié)氮效果；②降低代謝性并發(fā)癥發(fā)生率,如單輸脂肪乳劑；③簡(jiǎn)化輸液過(guò)程,節(jié)省護(hù)理工作時(shí)間；④全封閉輸注系統(tǒng),減少了污染機(jī)會(huì)。2.

單瓶輸注

在不具備配制TNA的條件下可采用。

（三）腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注方法(fāngfǎ)第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。32在沒(méi)有(méiyǒu)超凈工作臺(tái)的條件下TNA的配制方法第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。33將各種(ɡèzhǒnɡ)營(yíng)養(yǎng)素單瓶交替輸注第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。34三、腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的護(hù)理（一）常見(jiàn)護(hù)理(hùlǐ)診斷

潛在(qiánzài)并發(fā)癥氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、血栓性靜脈炎等。第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。351.置管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防

與中心靜脈置管及留置靜脈導(dǎo)管有關(guān)(yǒuguān),包括氣胸、血管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位等。(1)嚴(yán)格掌握中心靜脈置管技術(shù)；(2)妥善固定中心靜脈導(dǎo)管,防止移位；(3)定期檢查體外導(dǎo)管的長(zhǎng)度(chángdù)及銜接情況。（二）護(hù)理(hùlǐ)措施第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。36中心(zhōngxīn)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液頸內(nèi)靜脈穿刺置管第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。37（二）護(hù)理(hùlǐ)措施2.感染并發(fā)癥的預(yù)防與置管處皮膚感染、輸入營(yíng)養(yǎng)液污染、長(zhǎng)期全腸外營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)導(dǎo)致腸道缺少食物刺激有關(guān)。(1)嚴(yán)格無(wú)菌操作,做好導(dǎo)管局部的護(hù)理;(2)嚴(yán)格規(guī)范營(yíng)養(yǎng)液的配制、管理和應(yīng)用;(3)病情許者鼓勵(lì)患者(huànzhě)盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。38（二）護(hù)理(hùlǐ)措施3.血栓性靜脈炎預(yù)防與護(hù)理多發(fā)生在周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),與營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高及靜脈穿刺針刺激血管內(nèi)皮導(dǎo)致?lián)p傷(sǔnshāng)有關(guān)。(1)經(jīng)周圍