2022年醫(yī)學專題-外科重危病人的輸血

外科(wàikē)危重病人的輸血第一頁，共八十七頁。主要(zhǔyào)研討內(nèi)容外科危重病人輸血的弊和利外科危重病人輸血的原因外科危重病人輸血的作用外科危重病人的輸血管理(guǎnlǐ)外科危重病人的輸血舉例和討論第二頁，共八十七頁。外科(wàikē)危重病人輸血的弊和利外科危重病人普遍都存在不同程度的貧血、血小板減少和凝血異常等現(xiàn)象，故分別(fēnbié)需要輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿和血小板等血液成分。臨床較多的輸血僅僅是因為病人達到了“輸血指征”，并非是病人機體對血液的需求。不正確的輸血不僅無益于危重病人，甚至可能產(chǎn)生適得其反的臨床后果。第三頁，共八十七頁。外科(wàikē)危重病人輸血的弊和利由于高度重視對獻血者傳染病篩檢和檢測技術提高,在發(fā)達國家(fādáɡuójiā)，輸血傳播HCV風險低于1/30萬,HIV風險低于1/100萬,輸血免疫反應則達1/3萬美,法,加,英等國輸血不良反應中,95%是非傳染性輸血不良反應,如:血型不相容(尤其ABO,Rh),TA-GVHD,輸血相關急性肺損傷,免疫抑制……第四頁，共八十七頁。外科(wàikē)危重病人輸血的弊和利不但不能提高生存率，反而可能使死亡率增高。比利時一項在ICU中的研究表明(biǎomíng)：器官功能障礙程度相同的病人，輸血組28天病死率為

22.7%；而未輸血組只有17.1%。第五頁，共八十七頁。外科(wàikē)危重病人輸血的弊和利838名重癥患者APACHE評分Ⅱ≤20入院72h擴容治療恢復正常血容量Hb＜90g/L開放性輸血組限制性輸血組病例數(shù)420418輸血指征Hb<100g/L<70g/LHb維持水平100-120g/L70-90g/L平均輸注RBC5.6U/例2.6U/例第六頁，共八十七頁。外科(wàikē)危重病人輸血的弊和利死亡率*APACHEⅡ≤20分＜55歲心臟病限制性18.7%8.7%5.7%20.5%開放性23.3%16.1%13.022.9%P值0.110.03**0.02**0.69結(jié)論(jiélùn)：維持ICU患者Hb70～90g/L比Hb100～120g/L具有更好的預后。

*

ICU住院30天**統(tǒng)計學顯著性差異限制性輸血策略使要接受紅細胞輸注的病人數(shù)量下降了33%，接受輸血的病人所輸注的紅細胞量平均減少54％，降低了輸血風險。限制性輸血適用于多數(shù)危重病人，但對急性心肌損傷和不穩(wěn)定性貧血病人需謹慎第七頁，共八十七頁。外科(wàikē)危重病人輸血的弊和利心臟外科手術患者輸血(shūxuè)與長期存活率

EngorenMC,etal.AnnThoracSurg.2002;74:1180-1186.Kaplan-Meierestimatesofsurvivalbasedonequalpropensityscoresofanytransfusion(XFN)versusnotransfusion(NoXFN).5432100.850.900.951.00YearsafterCABGSurvivalXFNn=546NoXFNn=546CABG=coronaryarterybypassgrafting.生存期1-y2-y3-y4-y5-y輸血528518502349188未輸血539528519408254第八頁，共八十七頁。外科(wàikē)危重病人輸血的弊和利一項回顧性調(diào)查(diàochá)顯示：115名ICU病人，國際標準化比值（INR）≥1.5但無活動性出血，（INR即病人凝血酶原時間與正常人平均凝血酶原時間之比），38.3%（44人）輸注FFP，33%（16例）病人的INR得到糾正，INR得到糾正的病人比沒有糾正的病人接受了更大的輸注量（前者中位數(shù)17ml/kg，后者10ml/kg）。第九頁，共八十七頁。外科(wàikē)危重病人輸血的弊和利另有研究發(fā)現(xiàn)：新出血發(fā)生率：輸注FFP組6.8%，不輸注組2.8%，兩組無顯著性差異P>0.05）。輸血相關性急性肺損傷發(fā)生率：輸注FFP組18％，非輸注組4％，前者(qiánzhě)明顯高于后者，兩組比較差異顯著（P<0.05）。第十頁，共八十七頁。外科(wàikē)危重病人輸血的弊和利研究者分析了《創(chuàng)傷患者費用與轉(zhuǎn)歸全國研究》中14070例創(chuàng)傷患者的資料。結(jié)果(jiēguǒ)共有4.6%（521例）患者發(fā)生了ARDS。分析顯示，在最初24小時內(nèi)，與輸注≤5單位PRBC者相比，接受6～10單位PRBC者發(fā)生ARDS的比值(OR)為2.5；接受10單位以上者OR為2.6。每增加1單位PRBC輸注，患ARDS的危險就增加6%。第十一頁，共八十七頁。外科(wàikē)危重病人輸血的弊和利研究者認為，創(chuàng)傷(chuāngshāng)患者在入院24小時內(nèi)輸入超過5單位濃縮紅細胞（PRBC），發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的危險增加；保守的輸血策略減少傷員的PRBC暴露，或許能減少ARDS的發(fā)生。－《麻醉學》[Anesthesiology2009，110(2):351]第十二頁，共八十七頁。外科(wàikē)危重病人輸血的原因急性重度貧血創(chuàng)傷與休克大量(dàliàng)失血止血、凝血功能障礙第十三頁，共八十七頁。急性重度貧血(pínxuè)的原因頻繁的檢驗和治療操作，可導致危重病人每天失血量達41ml,甚至60ml～70ml。急性或進行性失血，如外傷、手術、胃腸道進行性失血、創(chuàng)面滲血、引流(yǐnliú)等。功能性鐵缺乏癥，EPO缺失且網(wǎng)織紅細胞對EPO反應遲鈍。第十四頁，共八十七頁。大量(dàliàng)出血的定義1、在24小時內(nèi)，輸血量超過(chāoguò)全身血容量；2、或在3小時內(nèi)，輸血量達到全身血容量50%以上；3、或每分鐘每公斤體重損失血液1.5毫升（1.5ml/kg/min），持續(xù)20分鐘。---TexbookofBloodBankingandTransfusionMedicinep4492005；第十五頁，共八十七頁。大量(dàliàng)出血的定義國內(nèi)文獻報道：大量出血是指12-24小時內(nèi)輸入患者全身血容量(róngliàng)以上的血液，輸血速度＞100ml/min以上；創(chuàng)傷患者大量輸血是指24小時內(nèi)輸血量≥患者血容量；或輸注紅細胞＞10u；或1小時內(nèi)輸注紅細胞4u。2010.6.柏林ISBT大會，M.Levi報道：出血速度>200ml/h；或出血導致血液動力學紊亂；或在3小時內(nèi)輸入懸浮紅細胞>5u。第十六頁，共八十七頁。止血(zhǐxuè)、凝血功能障礙的原因一、低體溫：快速、大量輸入液體、未加溫的冷藏血，可使受血者體溫降低3℃以上。深部體溫<35℃為低體溫,是病理性出血最多見但又常常被忽視的原因。早期,體溫下降使血小板功能和凝血因子活性降低,造成非凝血因子缺乏性凝血障礙。持續(xù)低體溫致使血液(xuèyè)粘度增加和組織低灌注并導致缺氧和酸中毒,大量組織凝血活酶釋放入血并激活凝血系統(tǒng)導致DIC。第十七頁，共八十七頁。止血(zhǐxuè)、凝血功能障礙的原因臨床上低體溫導致出血(chūxiě)常被誤診為凝血因子缺乏,繼續(xù)大量輸入未經(jīng)加溫的FFP、血小板和其它血液成分,出血將會進一步加重。二、持續(xù)低血壓和低灌注：低血壓和低灌注持續(xù)30分鐘～1小時將造成嚴重組織缺氧和酸中毒,凝血系統(tǒng)被激活,大量凝血因子和血小板消耗導致DIC。第十八頁，共八十七頁。止血(zhǐxuè)、凝血功能障礙的原因低血壓和低灌注引起的病理性出血，與擴容、輸血不及時、速度慢、不足量有關,臨床上卻往往歸咎于輸入太多庫存血,并盲目地求助于輸新鮮血。三、稀釋性血小板減少:研究表明,當輸血量大于1.5個自身血容量(róngliàng),可導致稀釋性血小板減少。大量輸血后由于血小板異常比由于凝血因子異常引起的出血更為常見,可能與低體溫影響血小板的正常功能有關。第十九頁，共八十七頁。止血(zhǐxuè)、凝血功能障礙的原因四、稀釋性凝血因子缺乏:輸血量超過血容量的2倍,會造成明顯的凝血因子稀釋。大量(dàliàng)輸血時病理性出血的原因多為消耗性凝血病，單純由稀釋引起的比較少見。大多數(shù)凝血因子只需25%活性水平即起到止血作用。稀釋性凝血因子缺乏導致的出血比稀釋性血小板減少導致的出血更少見。第二十頁，共八十七頁。外科危重病人輸血(shūxuè)的作用☆維持和改善組織供氧；☆維護機體(jītǐ)的止血、凝血功能；☆維持有效的容量負荷/改善血液動力學。第二十一頁，共八十七頁。外科(wàikē)危重病人輸血的作用氧供公式（Fick公式）：DO2(ml/min)=CO(L/min)×CaO2（ml%）×10=HR×SV×[Hb(g/dL)×SaO2×1.34+0.0031×PaO2(mmHg)]×10DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×10心功能、肺功能、血紅蛋白濃度三者共同決定(juédìng)機體的氧供第二十二頁，共八十七頁。外科危重病人輸血(shūxuè)的作用影響氧輸送（DO2）的主要因素是心輸出量（CO）和血紅蛋白濃度（Hb），而CO減少的威脅要大于Hb濃度的降低。對于急性失血病人的首要目標是維持心輸出量（CO），其次才是糾正貧血。在低血容量病人的早期擴容階段，不應該選擇輸血(shūxuè)，而要選擇無細胞的復蘇液－晶體/膠體液第二十三頁，共八十七頁。外科危重病人輸血(shūxuè)的作用在恢復血容量并達到充足的心輸出量后，需要進一步糾正攜氧能力不足時，應考慮輸紅細胞?！杜R床輸血技術規(guī)范》：Hb>100g/L時，不必(bùbì)輸紅細胞，Hb<70g/L應考慮輸紅細胞，Hb在70g/L～100g/L時根據(jù)病情決定。第二十四頁，共八十七頁。外科危重病人的輸血(shūxuè)管理依據(jù)輸血的原因和輸血的作用對患者病情和輸血利弊的準確評估血液制品、用量和時機的選擇(xuǎnzé)輸血療效的評價和患者病情的再評估大量輸血不良反應的預防和治療血液預警緊急非同型血液輸注管理第二十五頁，共八十七頁。急性重度貧血(pínxuè)的輸血管理盡可能避免頻繁的血液檢驗和治療操作；及時、有效止血，精細手術；補充造血營養(yǎng)物質(zhì)和EPO;對擇期手術者，改善營養(yǎng)，糾正(jiūzhèng)貧血；術前認真評估病人血液學功能狀態(tài)。第二十六頁，共八十七頁。急性重度貧血(pínxuè)的輸血管理國家衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb＞100g/L不必輸血Hb＜70g/L應考慮輸入PRBCHb70～100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和器質(zhì)性病變決定急性大出血（＞30%血容量）：可輸入全血第二十七頁，共八十七頁。急性重度貧血的輸血(shūxuè)管理Ｈb極限低值：目前尚無統(tǒng)一的標值無系統(tǒng)或器官功能不全者可耐受的最低值70g/L有心肺疾患的病人能耐受最低值100g/L超過這些低限值就有出現(xiàn)組織缺氧的危險(wēixiǎn)，應當立即輸注RBC。目前普遍接受觀點是：維持Hb90～100g/L或Hct0.28～0.30比較理想第二十八頁，共八十七頁。急性(jíxìng)重度貧血的輸血管理Carson調(diào)查了因宗教原因拒絕輸血的125例手術病人(bìngrén)，術前貧血程度與死亡率的關系，無心肺疾病，年齡小于65歲：Hb80g/L～100g/L死亡率為0Hb>100g/L死亡率為7.1％Hb<6.2g/L死亡率為61％第二十九頁，共八十七頁。急性重度貧血(pínxuè)的輸血管理嚴重心肺疾病的病人，Ｈb低值應大于100g/L。冠脈病變患者，Ｈb降低，血氧含量降低，心臟代償性增加心輸出量，但冠脈狹窄，冠脈血流并沒有相應增加。嚴重肺部疾患病人，或心臟病變累及到肺，由于不能提高氧分壓，需要通過增加紅細胞數(shù)量代償維持(wéichí)氧供，故Ｈb低者需會出現(xiàn)氧供不足。第三十頁，共八十七頁。急性(jíxìng)重度貧血的輸血管理老年人是一個獨立的群體，他們的輸血界限應更為謹慎，Hb100g/L～110g/L或Hct0.30～0.33是最佳水平。

兩種輸血標準進行比較，一組標準是Hb<100g/L，另一組是有癥狀（或Hb<80g/L），結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者60天死亡率高于前者（4.8％:11.9％）。一項擇期手術(shǒushù)老年病人的研究中發(fā)現(xiàn)Hct<28%的病人術中或術后更易發(fā)生心肌缺血第三十一頁，共八十七頁。創(chuàng)傷與休克(xiūkè)的輸血管理初期評估控制出血液體復蘇成分輸血(shūxuè)治療評估進一步治療第三十二頁，共八十七頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)與休克的輸血管理成人低血容量分類和臨床表現(xiàn)分類Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級失血量（ml）<750750～15001500～2000>2000占血容量（%）<15１5～３0３0～４0>40脈率(次/min)正常>100>120>140收縮期血壓正常正常下降顯著下降脈壓正常減小顯著減小顯著減小第三十三頁，共八十七頁。創(chuàng)傷與休克(xiūkè)的輸血管理成人低血容量分類和臨床表現(xiàn)分類Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級失血量（ml）<750750～15001500～2000>2000占血容量（%）<1515～3030～40>40呼吸速率（次/min）正常20～3030～40>45尿量（ml/h）>3020～305～20<5神志狀態(tài)清醒焦慮錯亂昏睡/昏迷第三十四頁，共八十七頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)與休克的輸血管理出血量的快速粗略估算(ɡūsuàn)：根據(jù)病人的皮膚和粘膜顏色，休克指數(shù)（SI），SI=HR/BPs正常值0.5～0.7休克指數(shù)與失血量的關系休克指數(shù)估計失血量1.01000ml1.52000ml2.0＞3000ml第三十五頁，共八十七頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)與休克的輸血管理創(chuàng)傷失血性休克時不但(bùdàn)血容量銳減,組織間液容量也顯著減少。早期有效的擴容治療是改善創(chuàng)傷失血性休克病人預后的關鍵。液體復蘇的目的是快速恢復循環(huán)血量，以維持有效的組織灌注。第三十六頁，共八十七頁。創(chuàng)傷與休克的輸血(shūxuè)管理實踐證明創(chuàng)傷失血性休克時用晶體鹽溶液擴容對預防或減少急性腎功能衰竭的發(fā)生意義重大(zhòngdà)。創(chuàng)傷失血性休克初期以晶體液為最佳選擇，晶體液離開血循環(huán)速度快，用量至少為失血量的3～4倍，初次給20～30ml/kg。第三十七頁，共八十七頁。創(chuàng)傷與休克(xiūkè)的輸血管理失血量超過血容量的30%,或晶體液用量超過30O0～40OOml后應加用膠體液。膠體液停留在循環(huán)(xúnhuán)中時間長，用量和失血量相等，初次給10～20ml/kg。晶體液與膠體液的比例約為3～4:1保持血漿膠體滲透壓>2.7kPa(20mmHg),血清白蛋白>25g/L或血清總蛋白>5Og/L。第三十八頁，共八十七頁。創(chuàng)傷與休克的輸血(shūxuè)管理未充分補充晶體液之前,不宜補充膠體液。有些膠體液(右旋糖酐、羥乙基淀粉、20%～25%白蛋白)的膠體滲透壓大于血漿,靜脈輸入后把組織間隙的水分吸入血管內(nèi)而發(fā)揮擴容作用,這樣會加重組織間隙脫水。人造膠體是多分散性膠體,較大的分子能停留在循環(huán)中維持擴容作用，較小的分子迅速經(jīng)腎臟排泄產(chǎn)生滲透性利尿容易被誤解為血容量已補足及腎功能改善(gǎishàn),實際上進一步加重脫水,容易導致急性腎功能衰竭。第三十九頁，共八十七頁。創(chuàng)傷與休克(xiūkè)的輸血管理晶體液和膠體液的優(yōu)點和缺點優(yōu)點缺點晶體液副作用少作用時間短成本低可能引起水腫容易獲得容積大、分量重膠體液作用時間較長成本高需要輸入量較少可能引起循環(huán)超負荷重量和體積較小可能對凝血產(chǎn)生干擾有過敏反應的危險第四十頁，共八十七頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)與休克的輸血管理外傷(wàishāng)患者手術止血前血壓應維持在正常甚或低血壓狀態(tài)避免循環(huán)過度復蘇。20世紀早期的軍事經(jīng)驗證實外傷患者在低血壓狀態(tài)下復蘇可預防凝血因子稀釋和在傷口形成一個不結(jié)實的止血血栓。20世紀60年代初期，循環(huán)過度復蘇曾經(jīng)導致了肺水腫、循環(huán)超負荷，以及凝血綜合征。20世紀90年代，大量的自發(fā)性出血的動物模型支持外傷患者維持許可的低血壓。第四十一頁，共八十七頁。創(chuàng)傷與休克(xiūkè)的輸血管理二戰(zhàn)和韓戰(zhàn)經(jīng)驗：血漿搶救失血性休克傷病員效果不理想越戰(zhàn)經(jīng)驗：失血休克用晶體液有效預防(yùfáng)急性腎衰動物試驗數(shù)據(jù)：補充全血，組織間液缺少28%，死亡率70%補全血和血漿，組織間液缺少30%，死亡率80%補平衡鹽液，再輸紅細胞改善貧血，死亡率30%第四十二頁，共八十七頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)與休克的輸血管理創(chuàng)傷與休克(xiūkè)輸血指南：1.失血量不超過血容量的20%只輸液，不輸血；2.失血量達血容量的20%～50%，輸液加輸紅細胞；3.失血量達血容量的50%～100%，輸液加輸紅細胞和白蛋白；4.失血量超過總血容量，在上述治療基礎上加輸血小板、血漿和冷沉淀；5.失血量大且有進行性失血休克病人可輸部分全血。第四十三頁，共八十七頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)與休克的輸血管理創(chuàng)傷失血與休克成分輸血療法出血量（血容量％）治療目標補充液體或成分血液小量出血（<20％）恢復血容量％晶體液和膠體液中量出血（20％～40％）⑴同上⑴同上⑵Hct：0.30左右⑵紅細胞懸液較大量出血（40％～80％）⑴、⑵同中量出血⑴、⑵同中量出血⑶血漿總蛋白>50g/L⑶血漿蛋白大量出血（>80％）⑴、⑵、⑶同較大量出血⑴、⑵、⑶同較大量出血⑷凝血因子>35％⑷凝血因子制品⑸血小板>50×109/L⑸全血和血小板第四十四頁，共八十七頁。大量輸血(shūxuè)的管理大量輸血時可能出現(xiàn)的代謝問題代謝問題的預防和治療大量輸血時低體溫的預防稀釋(xīshì)性血小板減少的預防和治療稀釋性凝血因子缺乏的預防和治療第四十五頁，共八十七頁。大量輸血(shūxuè)的管理大量輸血時代謝問題的預防(yùfáng)和治療輸入了大量4℃保存含有枸櫞酸鹽且已經(jīng)發(fā)生了“保存損傷”的血液，機體可能會發(fā)生一系列的代謝改變。臨床醫(yī)生常常給大量輸血的病人預防性和常規(guī)性輸注血漿、血小板并補充鈣、碳酸氫鈉和其它藥物,試圖糾正這些代謝變化。由于大量輸血后許多代謝變化可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)。因此,常規(guī)性的預防和治療并不恰當,甚至可能導致更嚴重的后果。第四十六頁，共八十七頁。大量(dàliàng)輸血的管理一、枸櫞酸鹽中毒(zhòngdú)：輸注大量全血后,由于稍有過量的枸櫞酸鹽可以與受血者血液中的鈣形成熬合物,使血液鈣水平降低,可能導致低鈣血癥。低鈣血癥的嚴重后果：a.影響神經(jīng)肌肉的興奮性,出現(xiàn)手足抽搐、肌肉痙孿、喉鳴,嚴重者可發(fā)生低鈣驚厥,甚至窒息。b.影響心血管系統(tǒng)使心肌的興奮性、傳導性升高，收縮性下降，心電圖異常；例如QT間期延長等。c.可引起低血壓，脈壓差降低，左心室舒張期末壓、肺動脈壓和中心動脈壓的升高等。第四十七頁，共八十七頁。大量輸血(shūxuè)的管理肝臟功能正常的病人輸注含有枸櫞酸鹽的血液后,肝臟可將枸櫞酸鹽迅速代謝成碳酸氫鈉。大量輸血后出現(xiàn)的枸櫞酸鹽中毒,可靜脈緩慢(huǎnmàn)推注葡萄糖酸鈣。輸注全血的病人,可給予每1000ml全血補10%的葡萄糖酸鈣10ml,對于輸注添加劑紅細胞的病人,可給予每5000ml補10%的葡萄糖酸鈣l0ml。應避免盲目地補鈣,防止高鈣血癥的發(fā)生。輸注洗滌紅細胞,不必預防性補鈣。第四十八頁，共八十七頁。大量輸血(shūxuè)的管理二、酸堿代謝紊亂：1、酸中毒：血液在保存期由于紅細胞在代謝過程中進行無氧酵解,產(chǎn)生大量的乳酸以及血液保存液中含有枸櫞酸,大量輸血后病人可能(kěnéng)發(fā)生一過性酸中毒。病人肝臟功能正常,酸中毒的狀況可以很快逆轉(zhuǎn)。第四十九頁，共八十七頁。大量輸血(shūxuè)的管理肝功能正常的病人,大量輸血后持續(xù)代謝性酸中毒,并不意味著這是由于大量輸血引起的，反而表明病人可能仍存在低血容量,組織缺血缺氧的狀況(zhuàngkuàng)未得到改善需進一步擴容。大量輸血后存在代謝性酸中毒不能逆轉(zhuǎn)的病人如果不加選擇地輸注碳酸氫鈉,可以短暫性改變酸中毒的狀況,但可能掩蓋組織缺氧情況,誤導進一步的治療。第五十頁，共八十七頁。大量輸血(shūxuè)的管理2、堿中毒：盡管保存血液pH呈酸性，但大量輸血后也會引起堿中毒，PH可能介于7.48～7.50。血液保養(yǎng)液中含有的枸櫞酸鈉在肝臟中轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉(tànsuānqīnɡnà)。大量輸血后如果常規(guī)補充碳酸氫鈉將導致堿中毒。堿中毒使氧離曲線左移氧和血紅蛋白親和力增高,導致紅細胞對氧的釋放下降。第五十一頁，共八十七頁。大量(dàliàng)輸血的管理病人已經(jīng)出現(xiàn)輕度或中度代謝性堿中毒,也不需特殊治療,只需給予(jǐyǔ)足量的生理鹽水靜脈滴注,即可使腎臟排出碳酸氫鹽而自行糾正堿中毒。重癥病人除給生理鹽水外,可給予(jǐyǔ)氯化銨1～2g口服,每日3次,必要時可靜脈滴注。第五十二頁，共八十七頁。大量輸血(shūxuè)的管理三、血鉀改變：1、高血鉀：保存血液由于細胞內(nèi)鉀逸出，血鉀水平通常會升高。理論上大量輸血后可以發(fā)生(fāshēng)高血鉀，但是臨床輸血速度不超過(100～150)ml/min，很少發(fā)生嚴重高血鉀。血清鉀本來就高的病人如尿毒癥或有大量嚴重創(chuàng)傷合并腎功能不全的病人,大量輸血時應注意高血鉀的發(fā)生。第五十三頁，共八十七頁。大量(dàliàng)輸血的管理病人肝功能不全時，不能將枸櫞酸鹽轉(zhuǎn)化為碳酸氫鈉，大量輸注保存3周以上的血液就會引起枸櫞酸鹽中毒。病人可能同時發(fā)生高鉀血癥和低鈣血癥導致心臟驟停。預防高血鉀的方法:輸注保存一周以內(nèi)的全血或紅細胞；選擇去除(qùchú)血漿的紅細胞或洗滌紅細胞；加溫血液(因為低溫可刺激紅細胞釋放鉀離子)。第五十四頁，共八十七頁。大量輸血(shūxuè)的管理2、低血鉀：大量輸血后，抗凝劑中含有的枸櫞酸鹽在肝臟迅速轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉,機體發(fā)生代謝性堿中毒。大量細胞外鉀離子進入細胞內(nèi)，導致低血鉀。發(fā)生堿中毒時腎臟通過增加鉀的排出量以調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境(huánjìng)的酸堿平衡，也可導致低血鉀。第五十五頁，共八十七頁。大量輸血(shūxuè)的管理大量輸血時低體溫的預防(yùfáng)：1、一次輸血1～3單位，量少、時間較長，不需要加溫；2、凡是大量（5單位以上）、快速（大于50ml/min）時需要加溫輸注；3、加溫時，可用專用加溫設備或水浴箱。第五十六頁，共八十七頁。大量(dàliàng)輸血的管理稀釋性血小板減少在輸注血小板的同時，應注意預防和糾正低體溫。同等程度的血小板減少病人，伴有血小板功能異常（如尿毒癥）或凝血異常者會有更高的出血風險。對血小板生成(shēnɡchénɡ)減少而消耗增加的病人（如發(fā)熱、DIC）出血風險更大。第五十七頁，共八十七頁。大量(dàliàng)輸血的管理接受大量輸血后,如果已經(jīng)發(fā)生微血管出血,血小板計數(shù)低于50×109/L,需要輸注血小板。發(fā)展到DIC的病人則需要在肝素抗凝下大量輸注濃縮血小板。有敗血癥、使用抗生素或并存止血異常時，癌癥(áizhènɡ)治療指南建議輸注閾值可提高到20×109/L。第五十八頁，共八十七頁。大量(dàliàng)輸血的管理用于FFP輸注指征的國際標準化比值（INR）一般為1.5～2,但最理想的閾值還不明確(míngquè)。目前輸注指南通常的指定劑量為15ml/kg。對于大多數(shù)因凝血病而出血的危重病人，F(xiàn)FP的推薦輸注量無法糾正凝血缺陷狀態(tài)。對于沒有活動性出血的病人，F(xiàn)FP不適用于糾正低血容量或逆轉(zhuǎn)超治療量的華法林作用。第五十九頁，共八十七頁。緊急(jǐnjí)非同型血液輸注管理在醫(yī)療機構(gòu)輸血(shūxuè)科（血庫）ABO和RhD同型血液的貯存量不能滿足緊急輸血(shūxuè)的需要時，為了保證緊急情況下的輸血(shūxuè)救治。適用范圍：為挽救患者生命，其他醫(yī)療措施不能替代，必須施行的緊急輸血。①患者急性失血達自身血容量的40%以上；②患者已呈現(xiàn)失血性休克狀態(tài)；③突然發(fā)生無法控制的快速出血（如胸膜腔大血管破裂、肝脾破裂等）。第六十頁，共八十七頁。緊急非同型血液(xuèyè)輸注管理臨床醫(yī)師：1、負責在《臨床輸血申請單》上說明臨床輸血緊急情況，所需血液(xuèyè)品種及量，由主治醫(yī)師以上人員簽名報醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務主管部門批準。2、實施緊急非同型血液輸注應履行告知義務，在《輸血治療同意書》上記載理由，由患者或其親屬簽名，入病歷。第六十一頁，共八十七頁。緊急(jǐnjí)非同型血液輸注管理輸血科（血庫）技術人員：1、負責血型鑒定(jiàndìng)和輸血相容性檢測（交叉配血試驗），其檢測方法與ABO同型輸血相同。2、執(zhí)行《緊急非同型交叉配血試驗標準操作規(guī)程》。3、紅細胞交叉配血主側(cè)相合后準備發(fā)放。第六十二頁，共八十七頁。緊急非同型血液(xuèyè)輸注管理需要緊急非同型輸血時，經(jīng)治科室應盡快將《臨床輸血申請單》送業(yè)務主管部門審批，在《臨床輸血申請單》上標明血液需求的緊急程度，并統(tǒng)一特定用語表達約定的含義，如：“火急”：10～15min以內(nèi)；“緊急”：30min以內(nèi)等。業(yè)務主管部門審批后連同血標本盡快送達輸血科（血庫）。在未知患者RhD血型的情況下，對于有生育需求的女性或未成年女性不輕易發(fā)給(fāɡěi)RhD陽性O型紅細胞。第六十三頁，共八十七頁。緊急(jǐnjí)非同型血液輸注管理應盡快鑒定供、受者血型并根據(jù)(gēnjù)臨床輸血需要，發(fā)出經(jīng)交叉配血主側(cè)相合的非同型懸浮紅細胞。緊急非同型血液輸注，不能輸注全血，只能輸注紅細胞。紅細胞只要求主側(cè)配血相合，次側(cè)配血不作要求。輸注前要與患者或其親屬簽訂《輸血治療同意書》。血漿和冷沉淀可以相容性輸注。第六十四頁，共八十七頁。緊急(jǐnjí)非同型血液輸注管理AB0血型相容性輸血血液成分的選擇受血者血型紅細胞血漿及冷沉淀首選次選三選首選次選AAO無AABBBO無BABOO無無OA、B及ABABABA或BOAB無第六十五頁，共八十七頁。緊急(jǐnjí)非同型血液輸注管理緊急情況下，患者為RhD陰性，沒有檢測到抗-D，男性患者或無生育需求的女性患者可輸RhD陽性血，但必須征得患者或其親屬的同意，并在《輸血治療同意書》上注明。若有抗體產(chǎn)生，以后(yǐhòu)輸血只能輸注RhD陰性血。第六十六頁，共八十七頁。緊急非同型血液(xuèyè)輸注管理患者為RhD陰性，體內(nèi)雖未檢測到抗-D，但患者是有生育需求的婦女（包括未成年女性）應輸RhD陰性血液；如一時找不到RhD陰性血液，不立即輸血會危及患者生命，此時應該遵循搶救生命第一的原則(yuánzé)，先輸RhD陽性血搶救。第六十七頁，共八十七頁。緊急(jǐnjí)非同型血液輸注管理盡管血小板表面無D抗原，但血小板制品中含有一定量的紅細胞（可使患者致敏），故RhD陰性有生育(shēngyù)需求的女患者（包括未成年女性）應輸RhD陰性血小板。緊急情況下要輸注RhD陽性血小板須征得患者或者親屬簽名同意。至于RhD陰性男性患者或RhD陰性無生育(shēngyù)需求的女性患者只要體內(nèi)無抗-D，可輸RhD陽性血小板。第六十八頁，共八十七頁。緊急非同型血液(xuèyè)輸注管理RhD陰性患者需要(xūyào)輸注血漿和冷沉淀時，可按ABO同型或相容輸注，不考慮RhD血型。因為在血漿或冷沉淀中，雖然可能存在少量紅細胞基質(zhì)，但并無完整的紅細胞。紅細胞基質(zhì)與完整的紅細胞相比免疫原性很弱，所以RhD陰性患者可以輸RhD陽性血漿和冷沉淀。第六十九頁，共八十七頁。緊急非同型血液(xuèyè)輸注管理約有30%RhD陰性個體雖反復輸注RhD陽性血或妊娠，均不產(chǎn)生抗-D，這些人被稱為“無反應者”。原因(yuányīn)可能是我國約30%RhD陰性個體中實際上是僅見于黃種人的RhDel型，這些人一般不產(chǎn)生抗-D。第七十頁，共八十七頁。緊急非同型血液(xuèyè)輸注管理配合性輸血是緊急情況下?lián)尵然颊呱闹匾胧┲?，也符合《臨床輸血技術規(guī)范》等相關(xiāngguān)法規(guī)。配合性的輸血只能“應急”，不宜變成“常規(guī)”，且一定要征得患者或其親屬同意。第七十一頁，共八十七頁。緊急(jǐnjí)非同型血液輸注管理緊急(jǐnjí)非同型血液輸注知情同意書要點：必要性和緊迫性安全性和可行性預期療效可預見可能發(fā)生的不良后果無不作為預期受血者今后注意事項第七十二頁，共八十七頁。外科危重病人的輸血舉例(jǔlì)和討論既往(jìwǎnɡ)體健、體重60kg男子，從6m高處墜落受傷送入急診室，在初期評估和復蘇后，暫時改善，詳細的檢查發(fā)現(xiàn)下列損傷：1．左跟骨骨折；2．左脛腓骨開放性骨折；3．第1、2腰椎壓縮性骨折；4．左7、8、9肋骨骨折；5.左額顳頭皮裂傷（長6cm深約1cm）。第七十三頁，共八十七頁。外科(wàikē)危重病人的輸血舉例和討論問題：1、你認為他的正常血容量是多少？2、你估計他失血量是多少？3、初期復蘇需用多少晶體液？4、是否需要輸血？用何種血液制品？5、你考慮(kǎolǜ)此人會有何腹部損傷同時發(fā)生？6、是否需要手術探查？第七十四頁，共八十七頁。外科危重病人的輸血(shūxuè)舉例和討論男性，36歲；被刀割傷上肢、胸部和腹部，形成多處割裂傷。最嚴重的傷口在前腹壁，腹內(nèi)容物暴露，當?shù)卦\所對出血的傷口進行壓迫止血，并用干凈濕敷料遮蓋腹部。歷經(jīng)4小時被送往醫(yī)院。抵達醫(yī)院時，初期評估氣道無梗阻，呼吸40次/min，肺部呼吸音清晰，胸部傷口未穿透胸壁。病人神志(shénzhì)錯亂，只有在疼痛性刺激下睜開雙眼。第七十五頁，共八十七頁。外科(wàikē)危重病人的輸血舉例和討論治療經(jīng)過：即刻面罩給氧6L/min，采用2個靜脈通道(tōngdào)，在10分鐘之內(nèi)輸入溫生理鹽水2500ml，插導尿管，無殘余尿，急采血標本作交叉配血試驗。病人對初期復蘇（輸入晶體液）反應良好。30分鐘后，血壓90mmHg，并排尿50ml，意識恢復并能連貫說話。全面檢查顯示無胃腸穿透傷，但出血在繼續(xù)，再評估顯示病情又有惡化。于是又快速輸入1500ml生理鹽水和4單位交叉配合的紅細胞。隨后病情趨于穩(wěn)定被送入手術室。麻醉和手術都很成功，病人逐漸康復。第七十六頁，共八十七頁。外科危重病人的輸血(shūxuè)舉例和討論陳×勝男47歲，ID2月21日7:30從五樓高處墜落，8:30送達醫(yī)院。檢查：神志淡漠，四肢(sìzhī)端冰冷，血壓測不到。診斷：全身多發(fā)開放性骨折，左上肢不全離斷，失血性休克，脾破裂？處置：止血、血型鑒定和配血；緊急輸液擴容、糾酸、抗酸、升壓血型鑒定：AB型Rh(+)檢驗：Hb63g/L第七十七頁，共八十七頁。外科危重病人的輸血(shūxuè)舉例和討論乳酸林格氏液500ml×2復方氯化鈉500ml×2706代血漿500ml×20.9%氯化鈉230ml+多巴胺200mg5%碳酸氫鈉250ml×2雷尼替丁500mg、奧美拉唑40mg早期處置和再評估，繼續(xù)(jìxù)液體復蘇第七十八頁，共八十七頁。外科(wàikē)危重病人的輸血舉例和討論成分輸血治療及管理過程時間RBCFFPCyrPlt備注10:454U60/30mmHg11:30剖腹探查脾切除13:108U15:302U400ml清創(chuàng)、止血、骨折固定、組織修復等17:00400ml21:00400ml術畢，90/60mmHg22:006U4U120/80mmHg22日晨2U200ml8U2.5×1011生命體征平穩(wěn)、血液指標理想第七十九頁，共八十七頁。外科危重病人的輸血(shūxuè)舉例和討論張某，男，37歲，AB型，體重70kg，脾功能亢進、胃底食管靜脈重度曲張、門靜脈高壓癥、肝炎后肝硬化。術前WBC7.3×10