2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-危重病人評(píng)估和觀

危重病人評(píng)估(pínɡɡū)與觀察第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。

主要(zhǔyào)內(nèi)容

病情評(píng)估的方法及內(nèi)容護(hù)理觀察的方法及內(nèi)容個(gè)案分析護(hù)理觀察的具體(jùtǐ)應(yīng)用第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。危重病評(píng)估(pínɡɡū)方法危重病評(píng)分(píngfēn)系統(tǒng)疼痛評(píng)分第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。

危重病評(píng)分(píngfēn)方法的作用

掌握病情(bìngqíng)和動(dòng)態(tài)觀察病情(bìngqíng)變化反映評(píng)估結(jié)果與并發(fā)癥、病死率、住院時(shí)間、藥物治療和醫(yī)療護(hù)理措施的關(guān)系預(yù)測(cè)疾病預(yù)后或死亡的危險(xiǎn)性危重病醫(yī)學(xué)醫(yī)療和護(hù)理的研究第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。危重病評(píng)分(píngfēn)系統(tǒng)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(xìtǒng)II（簡(jiǎn)稱(chēng)APACHEII)治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱(chēng)TISS評(píng)分）急性呼吸窘迫癥評(píng)分方法（簡(jiǎn)稱(chēng)ARDSScore）第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。危重病評(píng)分(píngfēn)系統(tǒng)24h-ICU評(píng)分法（24h-PointSystem）多系統(tǒng)功能(gōngnéng)不全評(píng)分方法（簡(jiǎn)稱(chēng)ODSScore）死亡率預(yù)測(cè)方法（簡(jiǎn)稱(chēng)MPM）簡(jiǎn)明急性生理功能評(píng)分方法（簡(jiǎn)稱(chēng)SAPSII)彌漫性血管內(nèi)凝血評(píng)分方法（簡(jiǎn)稱(chēng)DICScore）第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。格拉斯哥昏迷(hūnmí)評(píng)分(GCS)最初用于腦外傷病人的評(píng)分，后被應(yīng)用于所有昏迷病人評(píng)估潛在神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)的工具確定是否有大腦機(jī)能(jīnéng)障礙第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。格拉斯哥昏迷(hūnmí)評(píng)分(GCS)睜眼反應(yīng)的評(píng)估(pínɡɡū)言語(yǔ)反應(yīng)的評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的評(píng)估第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。格拉斯哥昏迷(hūnmí)評(píng)分(GCS)睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5按吩咐6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2亂語(yǔ)3刺痛躲避4不睜眼1能發(fā)音2屈曲反應(yīng)3不語(yǔ)1過(guò)伸反應(yīng)2

不動(dòng)1第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。格拉斯哥昏迷(hūnmí)評(píng)分(GCS)最高分為(fēnwéi)15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低分為3分。積分越低，表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。格拉斯哥昏迷(hūnmí)評(píng)分(GCS)記錄：15/15

E4V5M6ECVTM6如果病人(bìngrén)的眼睛是因?yàn)槟[脹或顏面骨折引起的閉合，記錄為“C”如果病人是因?yàn)闅夤茉炜谛g(shù)或氣管內(nèi)插管的存在而不能回答，那應(yīng)該記錄T如果病人是言語(yǔ)困難的，應(yīng)該記錄D第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。APACHEII急性生理acutephysiology年齡(niánlíng)

age慢性健康評(píng)價(jià)chronichealthevaluation第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。APACHE評(píng)分系統(tǒng)(xìtǒng)的作用評(píng)估病情嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高，病情越重評(píng)估預(yù)后量化不同(bùtónɡ)疾病之間導(dǎo)致危重狀態(tài)，具有可比性間接反映ICU收治患者的嚴(yán)重程度和治療水平動(dòng)態(tài)觀察可以反映治療效果第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。APACHEⅡ評(píng)分(píngfēn)系統(tǒng)生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限+4+3+2+1+1+2+3+41、體溫（肛溫）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動(dòng)脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-1397.-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜55第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。APACHEⅡ評(píng)分(píngfēn)系統(tǒng)6、動(dòng)脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159155-159130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.59、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評(píng)分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細(xì)胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評(píng)分（GCS）=15-實(shí)測(cè)GCS值第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。治療(zhìliáo)干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)目的：反映病情對(duì)護(hù)理、技術(shù)和治療的需求評(píng)分越高，病情越重，患者住院死亡率越高評(píng)價(jià)ICU資源利用情況局限：不同(bùtónɡ)ICU治療存在很大差異對(duì)于許多診斷、監(jiān)測(cè)和治療護(hù)理措施，TISS分別給予不同的評(píng)分（從1至4分）第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。治療(zhìliáo)干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)

（therapeuticinterventionscoringsystem,TISS）評(píng)分

標(biāo)準(zhǔn)

4分（1）心搏驟?；螂姵澓螅?8h內(nèi)）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，間斷或持續(xù)用肌松藥（4）食管靜脈出血，三腔管壓迫止血（5）持續(xù)動(dòng)脈內(nèi)輸液（6）放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不穩(wěn)定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低溫（11）加壓輸血（12）抗休克褲（MAST）（14）輸血小板（15）主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手術(shù)（24h內(nèi)）（17）急性消化道出血灌洗（18）急診行內(nèi)鏡或纖維支氣管鏡檢（19）應(yīng)用血管活性藥物（＞1種）第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。治療(zhìliáo)干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)

(therapeuticinterventionscoringsystem,TISS）3分（1）靜脈營(yíng)養(yǎng)（包括腎心肝衰營(yíng)養(yǎng)液）（2）備用起搏器（3）胸腔引流（4）IMV或輔助通氣（5）應(yīng)用CPAP治療（6）經(jīng)中心靜脈輸高濃度鉀（7）經(jīng)鼻或口氣管內(nèi)插管（8）無(wú)人工氣道者行氣管內(nèi)吸引（9）代謝平衡復(fù)雜，頻繁調(diào)整出入量（10）頻繁或急量動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒊瞿笜?biāo)（＞4次/班）（11）頻繁成分輸血（＞5U/24h）（12）非常規(guī)靜脈單次注藥（13）靜滴一種血管活性藥物（14）持續(xù)靜滴抗心律失常藥物（15）電轉(zhuǎn)復(fù)治療心律失常（16）應(yīng)用降溫毯（17）動(dòng)脈置管測(cè)壓（18）48h內(nèi)快速洋地黃化（19）測(cè)定心排出量（20）快速利尿治療體液超負(fù)荷或腦水腫（21）積極糾正代謝性堿中毒（22）積極糾正代謝性酸中毒（23）緊急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）積極抗凝治療（最初48h）（25）因容量超負(fù)荷行靜脈放血（26）靜脈應(yīng)用2種以上抗生素（27）藥物治療驚厥或代謝性腦病（發(fā)病48h內(nèi)）（28）復(fù)雜性骨牽引第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。危重病人的護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估與觀察護(hù)理評(píng)估護(hù)理程序護(hù)理程序護(hù)理觀察直接觀察間接觀察

不同階段護(hù)理評(píng)估(pínɡɡū)和觀察的重點(diǎn)第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。護(hù)理評(píng)估(pínɡɡū)的原則病史、完整(wánzhěng)的體格檢查及護(hù)理評(píng)估不一定對(duì)危重病患者有幫助關(guān)鍵是注意抓住護(hù)理的重點(diǎn)及搶救的黃金時(shí)機(jī)評(píng)估需要連續(xù)不斷進(jìn)行第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。

護(hù)理(hùlǐ)觀察護(hù)理觀察（NursingObservation）指護(hù)士在臨床護(hù)理工作中積極啟動(dòng)感覺(jué)器官，有計(jì)劃、有目的地來(lái)考察某個(gè)病人、某種現(xiàn)象或事物的知覺(jué)過(guò)程。常與積極思維相結(jié)合，并判斷由于不同原因所致(suǒzhì)的變化和需要處理的必然聯(lián)系。第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。危重病人護(hù)理(hùlǐ)觀察重要性危重病人多病情變化快，往往患者的生命在幾秒、幾分鐘內(nèi)通過(guò)瞬間診斷和處理被挽救，這需要細(xì)心和專(zhuān)業(yè)的護(hù)理觀察病人(bìngrén)病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專(zhuān)業(yè)的護(hù)理觀察第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。危重病人護(hù)理(hùlǐ)觀察的范圍心理安全環(huán)境管道治療效果手術(shù)后專(zhuān)科疾病病情生命體征護(hù)理觀察第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。危重病人護(hù)理(hùlǐ)觀察方法直接觀察法視診觸診叩診聽(tīng)診嗅覺(jué)詢(xún)問(wèn)間接觀察法監(jiān)護(hù)儀治療儀器實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)資料第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。危重病人護(hù)理(hùlǐ)觀察入室前評(píng)估(pínɡɡū)入室時(shí)全身評(píng)估與觀察入室后持續(xù)性評(píng)估與觀察轉(zhuǎn)運(yùn)或外出檢查評(píng)估與觀察不同階段(jiēduàn)護(hù)理觀察第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。個(gè)案(ɡèàn)分享病史：患者男，90歲，因COPD急性發(fā)作入院兩天。有糖尿病史；高血壓、最高時(shí)超200mmHg;心律失常，需用可達(dá)龍靜脈控制；既往有氣胸病史，1小時(shí)前發(fā)現(xiàn)有張力性氣胸，30分鐘前心跳(xīntiào)呼吸驟停，經(jīng)搶救后心跳(xīntiào)恢復(fù)，無(wú)自主呼吸，昏迷。經(jīng)兩條留置針靜脈輸液。分享(fēnxiǎnɡ)第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。個(gè)案(ɡèàn)分享您是一名ICU護(hù)士。呼吸科打電話(huà)說(shuō)要轉(zhuǎn)送一位病人入ICU。請(qǐng)問(wèn)(qǐngwèn)您接到電話(huà)將如何溝通？情景(qíngjǐng)一第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。個(gè)案(ɡèàn)分享工人將患者推入ICU，來(lái)到床旁，醫(yī)生正在捏呼吸囊，護(hù)士手提著輸液袋，您是負(fù)責(zé)(fùzé)照看這位患者的責(zé)任護(hù)士，請(qǐng)問(wèn)您最先做什么？情景(qíngjǐng)二第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。個(gè)案(ɡèàn)分享

患者(huànzhě)脈率145次/分血氧飽和度70%情景(qíngjǐng)三第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。個(gè)案(ɡèàn)分享患者(huànzhě)入住48小時(shí)后，您正準(zhǔn)備接班，負(fù)責(zé)護(hù)理位者?；杳粤糁媒?jīng)口氣管插管右上肢撓動(dòng)脈留置有創(chuàng)動(dòng)脈壓力檢測(cè)套管抽血檢驗(yàn)結(jié)果顯示血鉀6.2mmol/L胸片結(jié)果顯示一側(cè)為“白肺”醫(yī)生剛做完纖支鏡，更換氣管插管（血痂堵管）大便失禁，水樣便，肛周皮膚潮紅情景(qíngjǐng)四第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。個(gè)案(ɡèàn)分享接班2小時(shí)后，患者需要外CT檢查。請(qǐng)問(wèn)您如何準(zhǔn)備(zhǔnbèi)外出檢查？情景(qíngjǐng)五第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。危重病人護(hù)理觀察(guānchá)要求連續(xù)性整體性綜合性合作性第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。最好(zuìhǎo)的監(jiān)護(hù)儀？第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士(hùshi)是最好的監(jiān)護(hù)儀！