2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持

ICU臨床(línchuánɡ)營(yíng)養(yǎng)支持第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。目的(mùdì)：

保護(hù)與支持器官、組織的結(jié)構(gòu)、功能，維持細(xì)胞的正常代謝，參與機(jī)體的生理功能、免疫功能的調(diào)控與修復(fù)，促進(jìn)病人的康復(fù)。第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。常用(chánɡyònɡ)名詞解釋?zhuān)耗c外營(yíng)養(yǎng)：ParenteralNutrition,PN全腸外營(yíng)養(yǎng)：TotalParenteralNutrition,TPN靜脈營(yíng)養(yǎng)：IntravenousNutrition,IVN中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)：CentralVein-ParenteralNutrition,CV-PN,CV-TPN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：EnteralNutrition,EN全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：TotalEnteralNutrition,TEN家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：Home-P-N,HPN第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。一全腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)（TotalparenteralnutritionTPN)第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。(一)TPN應(yīng)用準(zhǔn)則：（ASPEN，1986）美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)理事會(huì)（ASPEN）己于1986年提出了TPN的“應(yīng)用準(zhǔn)則”如下：病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)；大劑量化療，化療與骨髓移植的病人，病人因潰瘍性口腔炎，嚴(yán)重惡心，嘔吐(ǒutù)，食欲不振，腹瀉而不能進(jìn)食；第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。中度或重度急性(jíxìng)胰腺炎；胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良；嚴(yán)重分解代謝的病人，不論病人原來(lái)是否有營(yíng)養(yǎng)不良，胃腸功能在5~7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如>50%燒傷,大手術(shù)，膿毒血癥，嚴(yán)重腸道炎性疾病。第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。TPN不宜應(yīng)用于：胃腸道功能正常，能獲得足夠營(yíng)養(yǎng)；估計(jì)TPN應(yīng)用不超過(guò)5天；需及早手術(shù)的病人，不能因應(yīng)用TPN而耽誤治療(zhìliáo)；病人的預(yù)后提示不宜應(yīng)用TPN，如病人已進(jìn)入臨終期，不可逆轉(zhuǎn)的昏迷等。第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。（二）TPN成分(chéngfèn)：TPN成分包括(bāokuò)：

水碳水化合物氨基酸脂肪維生素電解質(zhì)微量元素第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。碳水化合物：碳水化合物的主要功能是提供能量(néngliàng)和生物合成所需要的碳原子，每1g代謝后可提供約4kcal熱量，它占全部供熱量的50～70％左右。葡萄糖是靜脈營(yíng)養(yǎng)的主要供能物質(zhì)，機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用率一般為0.5g/kg/hr，每天最大利用率為750g，但實(shí)際用量每天以不超過(guò)300～400g為宜。超量后引起高血糖及糖尿，甚至轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于內(nèi)臟以及淤膽。第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。創(chuàng)傷(chuāngshāng)應(yīng)激時(shí)機(jī)體出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌和代謝紊亂，主要表現(xiàn)在胰島素分泌抑制，周?chē)M織對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗，兒茶酚胺、皮質(zhì)素、生長(zhǎng)激素及胰高血糖素分泌增加，使機(jī)體對(duì)輸入葡萄糖的耐受性、利用率下降，因此對(duì)創(chuàng)傷(chuāngshāng)應(yīng)激和糖尿病患者做靜脈營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)需加用外源性胰島素；每24小時(shí)提供（400～800Kcal）的葡萄糖可以降低蛋白質(zhì)分解。第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。

第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。脂肪

脂肪供能高，每克脂肪代謝后可供能9.1～9.3kacl;滲透效應(yīng)小。能用較高濃度，而無(wú)刺激內(nèi)膜的不良作用，故可從外周靜脈給藥；可提供人體必需脂肪酸，防治缺乏必需脂肪酸所引起(yǐnqǐ)的皮炎、濕疹、生長(zhǎng)不良等癥；靜脈輸入的脂肪不會(huì)從尿和糞中排出，能全部被機(jī)體利用；第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。與氨基酸聯(lián)合應(yīng)用可提高后者在體內(nèi)的利用率，節(jié)省機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗，改善氮平衡；在創(chuàng)傷、手術(shù)后等應(yīng)激狀況下，脂肪的水解增加，利用率提高；脂肪代謝后的呼吸商(0.7)低于糖(1.0)和蛋白質(zhì)(0.9)，故與后兩者相比，不增加肺的功能負(fù)擔(dān)；使用(shǐyòng)脂肪乳劑可減少由于補(bǔ)充糖過(guò)量所帶來(lái)的并發(fā)癥。脂肪供能占總熱卡的20～40％，即成年人1～2g/(kg.d)。第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。氨基酸氨基酸為蛋白質(zhì)的組成成分，蛋白質(zhì)具有復(fù)雜的功能：(1)體內(nèi)各種酶都是由蛋白質(zhì)所組成，而酶是機(jī)體新陳代謝的催化劑；(2)組成生物體的結(jié)構(gòu)，如細(xì)胞、膠原等；(3)血紅蛋白、脂蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等具有運(yùn)輸功能；(4)組成某些激素，如胰島素等；(5)組成抗體和免疫球蛋白，具有免疫功能；(6)對(duì)核酸代謝(dàixiè)有控制和調(diào)節(jié)作用；(7)在饑餓和應(yīng)激時(shí)也是一種供能物質(zhì)。第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。在輸注氨基酸的同時(shí)，必需供給足夠的非蛋白質(zhì)熱能，即供給足夠的葡萄糖和脂肪乳劑，以免輸入的氨基酸代謝(dàixiè)后產(chǎn)熱供能;氮含量在各種蛋白質(zhì)中相對(duì)恒定，約16％，即1g氮相對(duì)于6.25g蛋白質(zhì)。正?；A(chǔ)蛋白質(zhì)供給量占總能量的10～15％，即成年人0.12～0.2g/(kg.d)，非蛋白質(zhì)熱量：氮量＝180kcal：1g。第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。維生素

維生素是維持人體正常代謝和生理功能不可缺少的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。三大營(yíng)養(yǎng)素的正常代謝，以及某些生化和生理功能的進(jìn)行(jìnxíng)都需要有各種維生素的參與。人體需要的維生素分脂溶性和水溶性兩大類(lèi)。水溶性：維生素B1、B2、B6、B12，煙酰胺，泛酸，葉酸，生物素，維生素C。脂溶性：維生素A、D、E、K。第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。電解質(zhì)微量元素

第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。

第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。(三)ICU病人(bìngrén)營(yíng)養(yǎng)支持推薦：

能量：25～35Kcal/kg;碳水化合物：占總熱量的50～60％;脂肪：占總熱量20～40％;蛋白質(zhì):1.5～2.5g/kg.d，占總能量供給的15～20％;熱：氮＝100～150：1;第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。（四）TPN的監(jiān)測(cè)(jiāncè)TPN支持效果的監(jiān)測(cè)(jiāncè)（1）體重：是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，1～2次/W

理想體重百分率＝(實(shí)測(cè)體重/理想體重)×100％（2）氮平衡攝入氮=ProteinInput(grams)in24hrs/6.25gmNitrogen/gmProtein排出氮=UrineUreaNitrogen(grams)+4氮平衡=NitrogenIn-NitrogenOut目標(biāo)是：＋2-4克氮（3）內(nèi)臟蛋白質(zhì)測(cè)定：前白蛋白，白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。TPN并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)（1)體溫（2）24h出入量（3)微生物培養(yǎng)(péiyǎng)：（4）膽囊B超：主要是探測(cè)膽囊容積、膽汁稠度、膽泥等，結(jié)合有關(guān)生化檢查評(píng)定肝膽系統(tǒng)損害及淤膽情況。（5）血?dú)夥治觯?gt;2次/W第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。(6)血常規(guī)：1～2次/W(7)血、尿糖：血糖1次/天，至少不<2次/W，尿糖2～4次/天(8)血清滲克分子濃度：成人(chéngrén)285~295mmol/L,當(dāng)懷疑有高滲情況時(shí)應(yīng)作測(cè)定。簡(jiǎn)易計(jì)算法：血清滲克分子濃度(mmol/L)=2(Na++K+)+血糖+BUN第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。(9)血清電解質(zhì)：K,Na,Cl,Ca,P,Mg,1次～2次/W(10)肝功能測(cè)定：總膽、直膽，GPT，GOT，AKP，γ－GP，1~2次/W(11)血脂測(cè)定：膽固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白－膽固醇，高密度脂蛋白－膽固醇(12)血清微量元素及維生素，血清氨基酸分析，必需(bìxū)

脂肪酸；血氨，尿電解質(zhì)必要時(shí)測(cè)定。第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。（五）TPN的并發(fā)癥與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥：空氣栓塞；導(dǎo)管栓子形成；導(dǎo)管頭端異位；大血管(xuèguǎn)、心臟穿破－心包填塞；

第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。靜脈炎、血栓形成、栓塞；氣胸、血胸、血?dú)庑?，縱膈氣腫；穿刺(chuāncì)部位的血管、淋巴管、神經(jīng)損傷、皮下氣腫；置管時(shí)發(fā)生心律紊亂、心臟驟停；感染并發(fā)癥(導(dǎo)管敗血癥)；第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂：高滲性非酮性昏迷(hūnmí)，低血糖；與輸入氨基酸液有關(guān)的代謝異常：血清氨基酸不平衡，高氨血癥；必需脂肪酸缺失癥；電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；微量元素、維生素等代謝異常；其他：肝膽功能異常，淤膽；腸道屏障功能減退；第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。（六）腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)(TPN)治療常規(guī)途徑:經(jīng)由頸內(nèi)靜脈(jìngmài)、鎖骨下靜脈(jìngmài)放置靜脈(jìngmài)導(dǎo)管。方式：24小時(shí)持續(xù)勻速泵入（營(yíng)養(yǎng)液與胰島素分別應(yīng)用輸液泵泵入）。TPN配方選擇:第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。三．腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)治療常規(guī)第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予(jǐyǔ)途徑①.鼻胃管②.鼻十二指腸管③.鼻空腸管④.胃造口管⑤.十二指腸造口管⑥.空腸造口管如營(yíng)養(yǎng)支持大于2周,則選用細(xì)管徑的鼻胃管。如有胃反流或肺內(nèi)誤吸危險(xiǎn)(wēixiǎn)的病人，則需將管道末端置于十二指腸（鼻十二指腸管）或空腸（鼻空腸管）。長(zhǎng)期管飼者，最好選用造口管，胃造口管可在局麻下經(jīng)外科置入，也可行經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口術(shù)（ＰＥＧ）。空腸造口術(shù)在腹部外科手術(shù)中完成。第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)給予方法:有三種滴注方法：①持續(xù)滴注；②間歇滴注；③大劑量(jìliàng)定時(shí)推注首選12-24小時(shí)持續(xù)滴注。注意滴注營(yíng)養(yǎng)液的容量、濃度、速度和溫度。濃度應(yīng)從低到高，容量由少到多，首日給予500ml，次日升至1000ml，如無(wú)異常反應(yīng)，第三日升至1500-2000ml。冬季室溫低時(shí)應(yīng)注意輸注營(yíng)養(yǎng)液的加溫。開(kāi)始輸注時(shí)，應(yīng)定期檢查胃殘留液。當(dāng)首次滴注量達(dá)500ml時(shí)，暫停輸注1小時(shí)，后抽吸胃液，如胃殘液量超過(guò)100－150ml時(shí)，應(yīng)暫?；驕p慢輸注速度，防止返流入呼吸道引起肺部并發(fā)癥。滴注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，病人的體位應(yīng)采取頭抬高25-30度角，以防止吸入性肺炎的發(fā)生。第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。（三）監(jiān)測(cè)(jiāncè)：尿糖：1-2次/天血糖(xuètáng)及電解質(zhì)：2-3次/周白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白：1-2次/周氮平衡：1-2次/Ｗ第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。（四）制劑(zhìjì)選擇：能全力：液體的全營(yíng)養(yǎng)制劑，含有食物纖維，適宜消化功能(gōngnéng)基本正常的病人。能全素：粉劑的營(yíng)養(yǎng)素，適宜消化功能基本正常的病人。百普素：要素營(yíng)養(yǎng)素，粉劑，適宜消化功能不全或空腸造口的病人。瑞素：液體的全營(yíng)養(yǎng)制劑，適宜消化功能基本正常的病人。第三十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。（五）配制(pèizhì)方法：①配制TPN液時(shí)，應(yīng)先將電解質(zhì)、維生素、微量元素等先加入葡萄糖溶液中。②磷酸鹽先加入氨基酸溶液中。③脂溶性維生素加入脂肪乳溶液中。④然后將含有附加成份的葡萄糖、氨基酸與脂肪乳劑經(jīng)三個(gè)輸入口之一同時(shí)注入(zh