ICU的侵襲性念珠菌感染演示文稿

ICU的侵襲性念珠菌感染演示文(Wen)稿第一頁，共六十七頁。ICU的(De)侵襲性念珠菌感染第二頁，共六十七頁。HilmarW,etal.CID2004;39:309–17ICI是(Shi)院內(nèi)感染的重要組成a:P<0.05forpatientsinICUsvs.patientsinnon-ICUwards.b:Significantlymorefrequentinpatientswithoutneutropenia.c:Significantlymorefrequentinpatientswithneutropenia.1995.3-2002.9美國49家醫(yī)院的24,179例院內(nèi)血流感染的病原學(xué)分析顯示:念珠菌血流感染占血流感染的9%，排名第四；病死率39.2%，排名第一第三頁，共六十七頁。EPICIEPIC(Euro,1992)17countries,1417ICUs4501patients(44.8%)wereinfected第四頁，共六十七頁。ICU感染流行病學(xué)全球(Qiu)調(diào)查(EPICⅡ)研究設(shè)計：

全球多國多中心ICU患者感染的流行病學(xué)調(diào)查研究對象：75國家1,265個ICU14,414患者(2007.5)研究結(jié)果：

總感染率為51%，陽性菌株中真菌占19%念珠菌感染88%，仍為ICU真菌感染的主要菌屬-5-JAMA2009;302(21):2323-2329第五頁，共六十七頁。JAMA2009;302(21):2323-2329EPICIIIncidenceofinfectionwithCandidaincreasedtothethird第六頁，共六十七頁。念珠菌是(Shi)IFI的主要致病菌AmulticenterItaliansurvey(AURORAProject)2007.2-2008.8,16hospitals18ICUs(>=18y)Recoveryofyeastfrombloodcultureorothernormallysterilesite念珠菌霉菌總例數(shù)IFI92(念珠菌血癥)13(曲霉12)105ICU患者數(shù)5561發(fā)病率

18.9/1000Infection(2013)41:645–653第七頁，共六十七頁。OverviewofattributablemortalityincandidemiaStudydesignAttributable

mortalityrateRetrospectivereview,1996-1999;130fatalcases

(Chengetal.,2005)42.3%Case-controlledstudy,1998-2000:Connecticut214cases,789controls;Baltimore529cases,2,065controls(Morganetal.,2005)19-24%Retrospective,case-controlledstudy,1997-2001;108cases,108controls(Gudlaugssonetal.,2003)49%Case-controlledstudyinlivertransplantrecipients,1985-1992;26cases,52controls(Nieto-Rodriguezetal.,1996)71%Prospectivecohortstudy,1993-1995;4,276admissions,42cases(Blumbergetal.,2001)41%Activepopulation-basedlaboratorysurveillancestudy,1999-2004;207admissions,207cases(Lauplandetal.,2005)40%Retrospectivereview,1991-2003(Pfalleretal.,2007)10-49%Retrospectivereview,2008-2010;318cases(Bassettietal,2011)43.5%第八頁，共六十七頁。MortalityofCandidiasisPublishtimeSettingResearchtime#ICUSubject#ptsIncidenceMortality2011Italy2006-200838ICI3181.01%46.0%2011Global2007-5-714414Candidemia990.69%.2009Spain1998-9973ICI925.50%56.5%2009France2005-2006101ICI271.45.9%2008France2001-200224Cadidemia570.67%61.8%BlackwellVerlagGmbH2011CritCareMed2011;39:665–670EurJClinMicrobiolInfectDis2009CritCareMed2009;37:1612–1618IntensiveCareMed(2008)34:292–299Multi-centerresearchfocusingonCandidiasisinrecentyears第九頁，共六十七頁。念珠菌血流感染的死亡(Wang)率和住院時間EPICII研究：76個國家14,414例ICU患者，783例發(fā)生血流感染；其中念珠菌感染99例，占總血流感染的比例為12.6%，排名第三；念珠菌血流感染的死亡率和住院天數(shù)高于其他感染。CritCareMed2011Vol.39,No.4第十頁，共六十七頁。(112/306)(8553/96060)ICU侵襲性念(Nian)珠菌感染患者死亡率高-11-HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013第十一頁，共六十七頁。內(nèi)(Nei)容重視ICU的ICIICI的流行病學(xué)特征重癥患者ICI的危險因素ICI的治療時機(jī)和治療藥物選擇第十二頁，共六十七頁。白念與(Yu)非白念感染預(yù)后變量

白念非白念混合*死亡率130.2%37.4%42.9%ICU時間（天）2Median1829.023.0

Min,Max1,1642.0,354.09.0,120.0

住院時間（天）3Median3244.071.0

Min,Max3,1712.0,382.09.0,260.0*混合：包括白念與非白念混合以及非白念的混合1：死亡率，P值0.39192：ICU時間，P值0.0173

3：住院時間，P值0.0067

Chinascan第十三頁，共六十七頁。不同念珠菌感染(Ran)的死亡率Chinascan第十四頁，共六十七頁。熱帶念珠菌感染患者病死(Si)率較近平滑念珠菌高，較光滑念珠菌低SCOPE研究：一項前瞻性研究，美國49家醫(yī)院，1890例念珠菌血流感染患者，分析各類念珠菌血癥的流行現(xiàn)狀及粗計死亡率情況36.650.127.943.158.739.2020406080白念珠菌(53.8)光滑念珠菌(18.8)近平滑念珠菌(11.4)熱帶念珠菌(11.1)克柔念珠菌(2.4)所有念珠菌(100.0)粗死亡率(%)ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309-17.第十五頁，共六十七頁。

SSDD

RPn1791618Death

56(31.3%)

9(56.3%)

9(50.0%)0.04

CHINASCAN:DrugSusceptibility

andMortalityHaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013第十六頁，共六十七頁。白色念珠菌是IFI的主要病原(Yuan)體2007.2-2008.8,16hospitals18ICUs，92ICIInfection(2013)41:645–653第十七頁，共六十七頁。25medicalcentersinNorthAmerica2004-2008DiagnMicrobiolInfectDis2012,73:293–300ParameterIsolatesn(%)Totalfungalspeciesisolates7526(100.0)Candidaisolates5526(73.4)Aspergillusisolates1001(13.3)Mucormycetes121(1.6)Endemic131(1.7)Othermould195(2.6)Otheryeast467(6.2)Unidentifiedmould53(0.7)Unidentifiedyeast32(0.4)第十八頁，共六十七頁。念珠菌是IFI的(De)主要致病菌DiagnMicrobiolInfectDis2012,73:293–300第十九頁，共六十七頁。CID2009:48(15):1695-17032004-200823

medicalcenters2019candidemiaEpidemiologyofCandidemiaintheUSalbicans：45.6%；non-aibicans：54.4%第二十頁，共六十七頁。國內(nèi)ICU侵襲性念珠(Zhu)菌感染(ChinaSCAN)多中心、前瞻性、觀察性研究全國63個醫(yī)院，67家ICU96060例入住ICU患者共檢出306例ICI患者（發(fā)病率0.32%）224例患者獲得微生物結(jié)果HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013第二十一頁，共六十七頁。ChinaSCAN:CandidaSpecies(n=389)

ICU念珠菌感染中白念為(Wei)主HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013第二十二頁，共六十七頁。白念感染比例下降非白念比例增(Zeng)加JCM,2010,48(4):1366–1377全球念珠菌監(jiān)測數(shù)據(jù)（ARTEMISDISK）：分析1997-2007年間全世界142個醫(yī)學(xué)中心收集的來自患者各部位的256,882株念珠菌第二十三頁，共六十七頁。需重(Zhong)視非白念導(dǎo)致的IFI意大利美國中國白念40.247.841.8近平滑3713.122.5熱念9.87.516.8光滑9.82511.1DiagnMicrobiolInfectDis2012,73:293–300第二十四頁，共六十七頁。Globalcandidasusceptibilityinvitro(1997-2007)PfallerMA,JCM,2010,48(4):1366–1377第二十五頁，共六十七頁。DifferentalbicansspeicessusceptibilitytoFLC

HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013第二十六頁，共六十七頁。DifferentalbicansspeicessusceptibilitytoVRC

HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013第二十七頁，共六十七頁。CHIF-NET：中國酵母菌感染現(xiàn)(Xian)狀JClinMicrobiol.2012,50(12):3952-9814yeaststrains第二十八頁，共六十七頁。國內(nèi)近平滑(Hua)念珠菌對三唑類敏感性亦較高JClinMicrobiol.2012,50(12):3952-9CHIF-NET202株菌株第二十九頁，共六十七頁。熱帶念珠菌對三唑類(Lei)敏感性JClinMicrobiol.2012,50(12):3952-9CHIF-NET268株菌株第三十頁，共六十七頁。光滑念珠菌對三唑類(Lei)敏感性JClinMicrobiol.2012,50(12):3952-9CHIF-NET175株菌株第三十一頁，共六十七頁。光滑念珠菌(Jun)對三唑類耐藥率高，對棘白菌(Jun)素類較敏感JClinMicrobiol.

2009Oct;47(10):3185-90第三十二頁，共六十七頁。光滑念珠菌對棘白菌素耐藥(Yao)率亦有所升高近期來自美國多中心監(jiān)測的數(shù)據(jù)顯示光滑念珠菌不僅對唑類同時對棘白菌素類藥物同樣存在耐藥率升高的問題CurrFungalInfectRep2012,6:154–164第三十三頁，共六十七頁?；仡?001-2004和2008-2010年間SENTRY研究中169株對(Dui)氟康唑耐藥光滑菌菌株對(Dui)棘白菌素藥物的敏感性耐藥率分別為anidulafungin(9.3%),caspofungin(9.3%),micafungin(8.0%)這種耐藥來自于獲得性的Fks1andFks2膜本體蛋白基因型的改變JClinMicrobiol.2012,50(4):1199-1203第三十四頁，共六十七頁。棘白菌素的應(yīng)用與(Yu)近平滑念珠菌血癥成正相關(guān)回顧性研究分析了美國一家大型醫(yī)療中心2002年至2006年469例念珠菌血癥與抗真菌藥物的使用情況結(jié)果顯示2002至2006年近平滑念珠菌血癥發(fā)生率顯著增加(P=0.02)，卡泊芬凈的使用顯著增長(P<0.01)，近平滑念珠菌血癥的增加與卡泊芬凈使用增長呈顯著相關(guān)(P=0.017)同期熱帶念珠菌血癥發(fā)生率明顯降低，光滑念珠菌血癥發(fā)生率有下降趨勢JournalofInfection2008,56:126-129第三十五頁，共六十七頁。阿尼芬凈在微生物清除及臨床反應(yīng)方面較氟康唑(Zuo)更好（非劣效）對非白念珠菌，阿尼芬凈在光滑念珠菌、熱帶念珠菌效果更好，而氟康唑?qū)交Ч肗EnglJMed2007;356:2472-82第三十六頁，共六十七頁。內(nèi)(Nei)容重視ICU的ICIICI的流行病學(xué)特征重癥患者ICI的危險因素ICI的治療時機(jī)和治療藥物選擇第三十七頁，共六十七頁。ICU患者念珠菌血癥的高危因(Yin)素10年(1990-2000)的回顧性薈萃分析患者比例(%)

CharlesPEetal.IntensiveCareMed.2003;29:2162-2169.第三十八頁，共六十七頁。ICU念珠菌感染的主要誘發(fā)因(Yin)素-39-Mycoses.2011Jun12意大利27個醫(yī)院38個ICU進(jìn)行的IFI前瞻性連續(xù)調(diào)查(2006-2008)第三十九頁，共六十七頁。CHINASCAN：RiskFactors-UnderlyingDiseasesHaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013第四十頁，共六十七頁。CHINASCAN：GastrointestinalDysfunctionN=181

(59.2%)第四十一頁，共六十七頁。CHINASCAN：CatheterInsertionWithintwoweeksHaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013第四十二頁，共六十七頁。CHINASCAN：Others（5）HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013-第四十三頁，共六十七頁。Chinascan危險因(Yin)素:念珠菌定植確診前兩周內(nèi)有218例（71%）的患者進(jìn)行了念珠菌定植檢查主要檢查部位：氣管分泌物（57%），尿路（27%），引流管留置部位（21%）存在念珠菌定植的患者為86(28.1%)例變量

NMean(S.D)Median

Min~Max

檢查部位數(shù)2181.7(0.82)

2.01.0~4.0陽性部位數(shù)

2180.5(0.75)

00~3.0定植指數(shù)

2180.32(0.42)

00~1.0第四十四頁，共六十七頁。BaselinepatientcharacteristicsbybloodstreaminfectionCritCareMed2011;39:665–670第四十五頁，共六十七頁。ColonizationindexNosites/Nositesscreened2xweekly>0.5or≥0.4correctedCandidascore(Leon2006)SurgeryonICUadmissionTPNSeveresepsisCandidacolonization>3pointsMostknownriskpredictivemodelsforinvasivecandidiasisincriticallyillpatients第四十六頁，共六十七頁。CandidascorevalidationLeónCetalCritCareMed.2009;37:1624-33

第四十七頁，共六十七頁。近平滑(Hua)念珠菌的特點具有I、II、III三種基因型毒力相對較低易于在全腸外營養(yǎng)液中生長在導(dǎo)管及植入裝置中形成生物膜易通過手部在院內(nèi)傳播更易累積危重新生兒FEMSMicrobiolRev2012,36:288–305ClinMicrobiolRev.

2008,21(4):606-25第四十八頁，共六十七頁。光滑念珠菌流行病(Bing)學(xué)特點既往認(rèn)為人體黏膜組織的非致病性的共生菌近年檢出率逐年增高免疫抑制劑、HIV感染病死率高耐藥率高FEMSMicrobiolRev2012,36:288–305第四十九頁，共六十七頁。熱帶念珠菌(Jun)特征雙相型單細(xì)胞酵母菌在人體中無癥狀時為酵母型，呈圓形或橢圓形在侵犯黏膜組織致病時，常表現(xiàn)為菌絲型，為長條型的假菌絲熱帶念珠菌致病力與白色念珠菌相當(dāng)或稍強(qiáng)FEMSMicrobiolRev2012,36:288–305第五十頁，共六十七頁。內(nèi)(Nei)容重視ICU的ICIICI的流行病學(xué)特征重癥患者ICI的危險因素ICI的治療時機(jī)和治療藥物選擇第五十一頁，共六十七頁。死亡率與抗真菌(Jun)治療起始時間的關(guān)系抗真菌治療起始時間死亡率Gareyetal.CID2006;43:25-31.延遲治療影響病人預(yù)后P=.0009第五十二頁，共六十七頁。76%22%72%7%21%2%1,655pts409treated(24.7%)1,107pts224treated(20.2%)EPCAN.IC:5.5%

CAVAI.

IC:5.2%

FungalinfectionsinSpanishICUsAntifungaltherapy253pts(SAC)80treated(32.0%)CAVAII.IC:12.2%

11%53%36%LeonC,etal.EJCMID2009LeonC,etal.CCM2009SAC:SevereAbdominalConditionTargetedEmpiricalProphylaxis第五十三頁，共六十七頁。AntifungalTherapyProphylaxis：16（5.2%）Triazoles15;caspofungin2;

others

1nAntifungaltherapy268(87.6%)Nottherapy38(12.4%)ReasonDischargefromICUafterdiagnosis15Deathbefore,orsoonafter,diagnosticconfirmation13Abandon10Total306(100%)HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013第五十四頁，共六十七頁。InitialTreatmentDiagnoseatinitialtreatment

n(%)EmpiricalNodiagnose，noMycological

evidence74(27.6%)PreemptiveNodiagnose，haveMycological

evidence28(10.4%)TargetedDiagnose166(62%)

Noalbicansspieces52

HavealbicansspiecesNodrugsusceptibility31

Havealbicansspiecesanddrugsusceptibility83HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013第五十五頁，共六十七頁。抗真菌治療(Liao)藥物的調(diào)整調(diào)整用藥的比例：132例（49.3%）其中：調(diào)整1次：68例；調(diào)整2次：33例；調(diào)整≥3次：31例第一次調(diào)整用藥的依據(jù)：菌檢或藥敏報告 33%病情發(fā)展，治療效果不佳 27%原經(jīng)驗性治療，現(xiàn)確診 15%治療有效，病情改善 9%按說明書調(diào)整 4%不良反應(yīng) 3%第五十六頁，共六十七頁。治療IFI醫(yī)師最常選擇的(De)藥物Mycoses,2005,49:226–231RetrospectiveIn4TeachingHosp225cases2411Patient-days美國第五十七頁，共六十七頁。起始抗真菌治療(Liao)方案起始抗真菌治療用藥方案單藥：264(98.5%)；2藥聯(lián)合：4(1.5%)起始抗真菌治療用藥種類：氟康唑(37.7%)，卡泊芬凈(23.9%)，伏立康唑(18.3%)，米卡芬凈(8.6%)，伊曲康唑(8.2%)，兩性霉素B(1.9%)

氟康唑+卡泊芬凈：2例，氟康唑+伊曲康唑：1例，兩性霉素B+卡泊芬凈1例

起始抗真菌治療方案選擇依據(jù)：疾病嚴(yán)重程度：根據(jù)APACHE評分60.1%臟器功能：根據(jù)SOFA評分44%安全性：避免使用腎毒性39.6%、根據(jù)血肌酐35.4%、根據(jù)肌酐清除率10.4%避免藥物相互作用：30.2%避免耐藥：近期使用唑類藥物4.5%、近期檢出耐藥菌株1.1%其他：40%第五十八頁，共六十七頁。RegionalvariationsinantifungalagentsusedCritCareMed2011;39:665–670第五十九頁，共六十七頁。Infection(2013)41:645–653Antifungalagents第六十頁，共六十七頁。2009IDSA：非中性粒細(xì)胞減少患者的念珠(Zhu)菌血癥大部分成人患者的一線治療推薦(A-I)氟康唑[負(fù)荷劑量800mg(12mg/kg),隨后400mg/d(6mg/kg/d)]棘白菌素類卡泊芬