神經(jīng)內科常見急危

神經(jīng)內科常見急危第一頁，共七十五頁，2022年，8月28日

常見的神經(jīng)內科急危重癥

意識障礙腦疝癲癇持續(xù)狀態(tài)急性腦血管病

第二頁，共七十五頁，2022年，8月28日意識障礙第三頁，共七十五頁，2022年，8月28日意識是指大腦的覺醒程度,是機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解的功能,并通過人們的語言、軀體運動和行為等表達出來；或被認為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內外環(huán)境的刺激所做出的應答反應的能力。包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。其生理解剖基礎是腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和中樞整合機構。第四頁，共七十五頁，2022年，8月28日幕上病變：只有雙大腦半球病病變是廣泛的、兩側的、來勢較急的，或半球向下移位壓迫丘腦或中腦非特異性上行投射系統(tǒng)時才能造成昏迷。幕下病變：壓迫或破壞了腦干網(wǎng)狀結構引起意識障礙。腦代謝性病變：影響腦組織的能量供給和抑制腦干網(wǎng)狀上行激活系經(jīng)引起意識障礙。第五頁，共七十五頁，2022年，8月28日昏迷的神經(jīng)系統(tǒng)檢查及臨床意義一.顱神經(jīng)檢查及其臨床意義1.眼部癥候①瞼裂與眼瞼了解眼瞼的張力和眼瞼再閉合的速度，和昏迷程度有關。如兩眼裂不等，瞼裂較寬的一側可能有面神經(jīng)麻痹。②洋娃娃眼中腦病變的特征。③眼球位置及運動眼球浮動說明腦干功能尚存。隨昏迷加深而逐漸消失。第六頁，共七十五頁，2022年，8月28日分離性斜視：說明昏迷較深伴動眼神經(jīng)麻痹。垂直分離性斜視提示后顱凹病變。同向偏視：兩眼球向一側同向偏視見于大腦或腦干病變。雙眼向偏癱的對側注視（注視病灶側）提示病灶位于大腦半球或皮質下病變；雙眼注視偏癱側提示腦干病變。雙眼向下偏視：見于丘腦或丘腦底部病變，或廣泛性中腦病變。玩偶眼反射：存在提示腦干功能尚存。第七頁，共七十五頁，2022年，8月28日④瞳孔：需觀察瞳孔的大小、形狀、位置、兩側對稱性及對光反射。丘腦下部病變：瞳孔中度縮小，光反射存在。中腦病變：瞳孔散大，光反應消失。腦橋被蓋部病變：針尖樣瞳孔。⑤角膜反射：:消失提示昏迷程度深。2.運動功能檢查及臨床意義注意觀察肢體姿勢、位置、有無自主運動。3.感覺檢查及臨床意義第八頁，共七十五頁，2022年，8月28日4.反射檢查及臨床意義①深、淺反射②病理反射③強直性頸反射：出現(xiàn)提示中腦深部或間腦病變。5.腦膜刺激征：出現(xiàn)提示腦膜炎癥、出血及腦疝。第九頁，共七十五頁，2022年，8月28日意識障礙的病因判斷一.偏癱伴有意識障礙1.既往有高血壓史，起病急劇很快昏迷伴偏癱，需考慮腦出血、大面積腦梗死。2.昏迷伴雙側癱瘓，需考慮腦干梗塞，合并去腦強直或去皮質強直應考慮腦室出血或腦疝。3.高血壓患者劇烈頭痛一度緩解，以后嗜睡加重，應考慮腦內血腫、硬膜下血腫。第十頁，共七十五頁，2022年，8月28日二.抽搐伴意識障礙全身抽搐伴昏迷或反復抽搐伴昏迷考慮癲癇持續(xù)狀況，或高血壓腦?。ò楦哐獕海?、子癇、尿毒癥、腦出血、腦水腫、腦缺氧、腦腫瘤、腦膜炎等。三.顱內壓增高伴昏迷顱內壓增高伴進行性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏癱、失語、顱神經(jīng)麻痹等）見于腦腫瘤、腦膿腫、硬膜下血腫或腦水腫。第十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日四.腦膜刺激征伴意識障礙多見于腦膜炎、腦靜脈竇炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動脈瘤破裂、顱內血腫等。五.外傷伴有意識障礙1.合并耳、鼻、口腔出血--顱底骨折2.合并腦局灶癥狀—腦挫傷并出血3.意識障礙—清醒—意識障礙、腦局灶癥狀見于硬膜下或硬膜外血腫。4.合并骨折、胸痛、肺癥狀應注意腦栓塞（脂肪栓塞）。第十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日六.引起意識障礙的其他原因糖尿病昏迷、低血糖昏迷、尿毒癥昏迷、肝昏迷、藥物中毒性昏迷、CO中毒、肺性腦病等，均有特征性癥狀體征、病史及輔助檢查所見。第十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日

急性腦疝第十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日解剖學基礎圖示枕骨大孔第十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日解剖學基礎圖示枕骨大孔大腦鐮小腦幕裂孔第十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日病因1.顱內血腫2.顱內腫瘤3.腦膿腫ICP

腦疝4.腦積水5.各種原因腦水腫第十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日類型1.小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）2.枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）3.大腦鐮下疝（扣帶回疝）4.小腦幕裂孔上疝（小腦蚓部疝）5.蝶骨嵴疝第十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日不同腦疝示意圖(a)大腦鐮下疝（扣帶回疝）(b)小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）(c)枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）第十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日兩種腦疝示意圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝第二十頁，共七十五頁，2022年，8月28日小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)①高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安；②意識改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷；③瞳孔變化：雙側瞳孔不等大，光反應消失；④運動障礙：出現(xiàn)對側肢體上運動神經(jīng)元癱瘓；⑤生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力。第二十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)①顱內壓增高的癥狀；②頸項強直，強迫頭位；③生命體征紊亂較早，意識改變較晚；④早期出現(xiàn)呼吸驟停。第二十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日腦疝診斷頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷。昏迷后一側瞳孔散大，偏癱，為小腦幕切跡疝。突然呼吸不規(guī)則或停止，為枕骨大孔疝。第二十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日處理

腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭分奪秒進行有效的搶救，解除顱內高壓，緩解腦疝。腦疝急救原則：

1.快速靜脈或動脈推注20%甘露醇和速尿；

2.已確定病變和部位，應立即手術；

3.后顱窩占位病變，可緊急行腦室穿刺引流；

4.腦疝晚期時，不放棄搶救機會，應積極搶救。第二十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日

癲癇持續(xù)狀態(tài)第二十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識未完全恢復又頻繁發(fā)作，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分以上不自行停止。任何類型的癲癇都可出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)。常見原因：不適當?shù)赝EDs、急性腦病、腦卒中、腦炎、外傷、腫瘤和藥物中毒等。不規(guī)范AEDs治療、感染、精神因素、過勞、孕產(chǎn)和飲酒可誘發(fā)。第二十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日［臨床表現(xiàn)及分類］

1.全面性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（1）大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)最常見、最危險的持續(xù)狀態(tài)。（2）強直性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（3）陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（4）肌陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（5）失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)第二十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日

2.部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（1）單純部分性運動發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（2）邊緣葉性癲癇持續(xù)狀態(tài)（3）偏側抽搐狀態(tài)伴偏側輕癱第二十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日

治療原則

1.盡快終止發(fā)作。

2.維持生命功能，保護腦神經(jīng)元，避免發(fā)生缺血缺氧腦損害。

3.預防及控制并發(fā)癥，應特別注意處理腦水腫、低血糖、高熱及呼吸循環(huán)衰竭。

4.盡快查明病因，及時進行病因治療。

第二十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日一.一般措施1.保持呼吸道通暢。2.給氧及監(jiān)測生命征。3.對癥治療控制腦水腫、降溫、糾正代謝紊亂如低血糖、低血鈉、低血鈣、高滲狀態(tài)及酸中毒。營養(yǎng)支持。第三十頁，共七十五頁，2022年，8月28日二.控制發(fā)作（1）首選地西泮10～20mg靜注，每分鐘＜2mg，再予60～100mg加于5％G.N.S500ml緩滴，12h.兒童首次0.25～0.5mg,不超過10mg。付作用：呼吸抑制。（2）地西泮加苯妥因鈉：地西泮10mg～20mg,iv,苯妥因鈉0.3~0.6g+0.9%N.S500ml，ivdrip，第三十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日（3）苯妥因鈉：同上。血壓下降、心律不齊。（4）10%水合氯醛：成人20~30ml保留灌腸，q8~12h。適用于肝功能不全或不適宜用苯巴比妥者。（5）10%副醛：8~10ml保留灌腸。付作用：劇咳、呼吸抑制。抽搐停止后，予苯巴比妥0.1~0.2肌注，12小時維持用藥一次，醒后改口服抗癲癇藥。第三十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日3.難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)⑴異戊巴比妥鈉：是難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的標準療法。0.25~0.5＋注射用水10ml靜注，每分鐘不超過0.1。低血壓、呼吸抑制。⑵咪達唑侖：起效快，半衰期短。0.15~0.2mg/kg，iv，維持：0.06~0.6mg/kg.h，ivdrip.⑶丙泊酚：非巴比妥類短效麻醉劑，1~2mg/kg，iv，2~10mg/kg.h靜滴維持。不能突停藥，可誘發(fā)癲癇發(fā)作。第三十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日

⑷利多卡因用于苯巴比妥無效者，1~3mg/kg+10%GS,50mg/h,ivdrip。心臟傳導阻滯及心動過緩慎用。⑸其它：氯氨酮、硫噴妥鈉等。第三十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日

急性缺血性腦卒中第三十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日Ⅰ.院前處理院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院（一）院前腦卒中的識別（1）一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；（2）一側面部麻木或口角歪斜；（3）說話不清或理解語言困難；（4）雙眼向一側凝視；（5）一側或雙眼視力喪失或模糊；第三十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；（8）意識障礙或抽搐。（二）.現(xiàn)場處理及運送盡快進行簡要評估和必要的急救處理（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；（2）心臟觀察；（3）建立靜脈通道；（4）吸氧；（5）評估有無低血糖。第三十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日應注意避免（1）非低血糖患者輸入含糖液體；（2）過度降低血壓；（3）大量靜脈補液。應迅速獲取病史a.癥狀開始時間b.近期患病史c.既往史d.近期用藥史第三十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24h進行急診CT）。推薦意見對突發(fā)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評價和急救處理并盡快送往就近有條件醫(yī)院。第三十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日Ⅱ.急診室診斷及處理（一）.診斷1.病史采集和體格檢查2.診斷和評估步驟（1）是否為腦卒中？（2）是缺血性還是出血性腦卒中？（3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時間是否在4.5h或6h內？有無溶栓適應證第四十頁，共七十五頁，2022年，8月28日推薦意見按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內完成頭CT等評估并做出治療決定（一級推薦）。第四十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日

第四十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日Ⅲ.卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。推薦意見

收治腦卒中患者的醫(yī)院盡可能建立卒中單元，所有急性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元（I級推薦，A級證據(jù)）或神經(jīng)內科病房（Ⅱ級推薦）接受治療。第四十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日Ⅳ.急性期診斷與治療一.評估和診斷（一）病史和體征1.病史采集2.一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.用腦卒中量表評估病情嚴重程度：中國腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分量表。NIHSS。斯堪地那維亞腦卒中量表。第四十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日

1、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖、肝腎功能等。

2、影像學檢查腦的影像學檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度；對臨床診斷和治療至關重要。

(1)CT頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對超早期缺血性病變和皮質或皮質下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。在超早期階段(發(fā)病6小時內)，CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動脈高密度征；皮層邊緣，尤其在島葉外側緣，以及豆狀核區(qū)灰白質分界不清楚；腦溝消失等。（二）輔助檢查第四十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

(2)磁共振(MRI)標準的MRI序列(T1、T2和質子相)對發(fā)病幾個小時內的腦梗死不敏感，只有50％以下的患者出現(xiàn)異常彌散加權成像(DWI)可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至在皮層下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達到88％～100％，特異性達到95％～100％。

灌注加權成像(PWI)是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學改變的成像。灌注加權改變的區(qū)域較彌散加權改變范圍大，目前認為彌散－灌注不匹配區(qū)域為半暗帶。

MRI最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT。最近有—些報道顯示應用梯度回波技術(GRE)和平面回波敏感加權技術可以觀察到急性腦實質出血。第四十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日使用FMRI識別半暗帶第四十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日(3)TCD其優(yōu)點是無創(chuàng)，檢查費用低，可以到床邊檢查，對判斷顱內外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側支循環(huán)建立程度有幫助。最近，應用于溶栓治療監(jiān)測，對預后判斷有參考意義。(5)血管影像雖然現(xiàn)代的血管造影巳經(jīng)達到了微創(chuàng)、低風險水平，但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進行血管造影數(shù)字減影(DSA)檢查。在開展血管內治療、動脈內溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風險。磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是無創(chuàng)的檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。(4)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)PET最先證實了卒中患者的半暗帶區(qū)域。氧—15—PET可以定量檢查局部腦灌注和氧消耗，顯示局部組織腦血流(rCBF)下降，氧吸收分數(shù)(OEF)增加，氧代謝相對保留。PET顯示的半暗帶改變有臨床應用價值，但PET的費用和操作問題限制了其臨床的應用。第四十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日

(6)氙加強CT通過吸入氙氣可定量檢測腦血流量。灌注CT通過圖形顯示注入離子造影劑在腦組織的分布，顯示腦血流量的分布。兩種技術在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦缺血后組織的可逆性或不可逆性。這兩種技術優(yōu)點是檢查比較快，用普通CT就可以完成，患者不需要再次搬動。但是還需要更多的研究以確定這些方法的臨床價值。(7)單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)是一種微創(chuàng)檢測相對腦血流量的方法。有助于區(qū)分可逆缺血的組織，預測預后和監(jiān)測治療反應，但影響因素較多、有時同位素稀疏區(qū)不一定是責任病灶。第四十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日（三）診斷

1、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例的前驅可有TIA的表現(xiàn)。

2、病情多在幾小時或幾天內達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。

3、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。第五十頁，共七十五頁，2022年，8月28日4.腦CT或MRI排除腦出血和其他病變？5.腦CT或MRI有責任梗死灶。（四）病因分型（1）大動脈粥樣硬化型（2）心源性栓塞型（3）小動脈閉塞型（4）其他明確病因型和不明原因型。第五十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日（五）診斷流程1.是否為腦卒中？排除非血管性疾病。2.是否為缺血性腦卒中。3.腦卒中嚴重程度。4.能否進行溶栓治療？適應證！禁忌證！5.病因分型第五十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日推薦意見（1）對所有疑似腦卒中患者應進行頭CT掃描或MRI檢查（I級推薦）。（2）在溶栓治療前應進行頭CT檢查（I級推薦）。（3）應進行血液生化檢查、凝血功能、血液學及心電圖檢查、血管病變評估（I級推薦）（4）用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（I級推薦）。（5）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷（I級推薦）。第五十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日

TimeisBrain

Losttime,lostbrain二.治療第五十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日

治療原則改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。第五十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

腦梗死的治療不能一概而論，應根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間來選擇針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內科支持治療的基礎上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時的時間窗內有適應癥者可溶栓治療。第五十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日(一)內科綜合支持治療：應特別注意血壓的調控(二)抗腦水腫、降顱高壓(三)改善腦血循環(huán)腦梗死是缺血所致，恢復或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。1、溶栓治療梗死組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎。即使是腦梗死早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時恢復血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數(shù)腦梗死是血栓栓塞引起顱內動脈閉塞，因此，血管再通復流是最合理的治療，溶栓是公認的最有效治療。常用溶栓藥物及方案如下。第五十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日(1)對經(jīng)過嚴格選擇的發(fā)病4.5小時內的急性缺血性腦卒中患者應積極采用靜脈溶栓治療。首選rt-PA，無條件選擇rt-PA時，可用尿激酶代替。(2)發(fā)病3—6小時內的急性缺血性腦卒中患者可應用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應該更嚴格。（3）對發(fā)病3—6小時內的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，可考慮進行動脈內溶栓治療研究。（4）基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應癥可適當放寬。（5）超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復期患者應禁忌溶栓治療。1)溶栓治療的指征第五十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日

2)靜脈溶栓

(1)尿激酶我國有一個隨機雙盲研究顯示使用尿激酶對發(fā)病6小時以內的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。使用方法為：發(fā)病6小時內，100萬～

150萬單位，溶入N.S100～

200ml,30分鐘內靜脈點滴。適應證：

a.18～80歲；

b.發(fā)病6小時內；

c.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且較嚴重；d.CT排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；e.患者或家屬同意。第五十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日

禁忌證：

a.既往有顱內出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。

b.近3個月內有腦梗、心梗史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。

c.嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病。

d.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷的證據(jù)。

e.已口服抗凝劑，且INR>1.5；48h內接受過肝素治療（APTT超過正常范圍）。

第六十頁，共七十五頁，2022年，8月28日f.血小板<100×109/L,血糖<2.7mmol/L.g.BP>180/100mmHg。h.妊娠。l.不合作。第六十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日(2)重組組織型纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案：①靜脈點滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10％推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點滴完。②患者收到重癥監(jiān)護病房或者卒中單元監(jiān)測。③靜脈點滴rtPA過程中每15分鐘進行一次神經(jīng)功能評分，6小時內每30分鐘檢查一次，此后每小時檢查一次，直至24小時。。

第六十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日

④要是患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應該立即停止輸入rtPA，急診復查頭顱CT⑤前2個小時內應該每15分鐘測血壓，6小時內每30分鐘測血壓，此后每小時測血壓，直至24小時。⑥要是曾經(jīng)有收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥100mmHg，檢查血壓應該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個范圍內，或者低于這個范圍。

第六十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日

⑦如收縮壓在180～230mmHg，1～2分鐘內靜脈推注10mglabetalol（拉貝洛爾，柳氨芐心定），必要時，每10一20分鐘可以重復使用一次，最大總劑量為300mg。另一種方法為開始劑量推注，此后連續(xù)點滴或泵入，劑量為2—8mg/min。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點滴。⑧舒張壓大于140mmHg，開始使用硝普鈉，0.5mg/kg/min。

第六十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日

溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內出血。導致出血危險性增高的因素主要有：①第一次頭顱CT已經(jīng)顯示有水腫或占位效應（責任病灶）。②就診時卒中癥狀嚴重，NIHSS＞22分。③年齡大于75歲。④治療時血壓大于185／110mmHg。⑤早期合并使用抗凝藥其它并發(fā)癥：再灌注損傷、再閉塞。第六十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

3)動脈溶栓動脈溶栓是治療急性腦梗死的另一條途徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無肯定的結論。動脈內溶栓使用的藥物有rtPA、尿激酶、r－proUK（重組尿激酶原）。國外使用較多的是rtPA，在我國使用最多的是尿激酶。

第六十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日建議（1）在急性腦梗死發(fā)病3小時內和3～4.5h，可以靜脈使用尿激酶或rtPA進行溶栓治療，但應該注意腦出血的并發(fā)癥，3～6小時內可使用尿激酶靜脈溶栓，應該有經(jīng)驗的單位進行，選擇患者應該更嚴格。

(2)發(fā)病6小時以內可以考慮進行動脈內溶栓治療，局部接觸性溶栓血管再通率高。對于基底動脈血栓形成，溶栓的時間窗可以適當放寬（24h內）。

第六十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日(3)超過時間窗溶栓不會增加治療效果，反而增加出血并發(fā)癥，建議不要使用。（4）溶栓后的抗血小板或特殊情況下