PICC常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理

外(Wai)二科2017.3.15PICC并發(fā)癥的預(yù)防及處理第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。掌(Zhang)握

并發(fā)癥的識(shí)別預(yù)防處理第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。前(Qian)言

經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(Peripherallyinsertedcentralcatheter,簡(jiǎn)稱PICC)的技術(shù)自1929年由德國(guó)醫(yī)生Forssman應(yīng)用于病人后，已有近80年的歷史,但直到20世紀(jì)90年代后期才在我國(guó)開(kāi)始使用。近年來(lái),很多醫(yī)院已陸續(xù)應(yīng)用于經(jīng)外周靜脈輸液困難的病人，其技術(shù)特點(diǎn)是用高生物相容性的導(dǎo)管由肘前靜脈插入至上腔靜脈。PICC具有操作方法簡(jiǎn)單、穿刺成功率高、帶管時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥等諸多優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)已被臨床廣泛使用。第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。開(kāi)展10余年主要在國(guó)內(nèi)大、中城市，發(fā)展不平衡，未完全形成規(guī)模但(Dan)越來(lái)越被重視。目前國(guó)內(nèi)大量運(yùn)用于腫瘤化療、成人術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)通路和早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)通路的建立，近來(lái)也用于危重患者、燒傷患者、顱腦損傷患者。有一些相應(yīng)的書(shū)籍出版、相關(guān)的論文發(fā)表。并發(fā)癥出現(xiàn)的頻次也有所增加。國(guó)內(nèi)概況第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。須長(zhǎng)期靜脈輸液化療刺激(Ji)外周靜脈的藥物缺乏外周靜脈通路家庭病床的病人早產(chǎn)兒PICC置管的適應(yīng)癥第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。有上腔靜脈梗阻攜帶感染源，在未查出原因之前乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂靜脈（淋巴結(jié)清掃）已接受放(Fang)射性治療有嚴(yán)重的出血性疾病和凝血功能障礙對(duì)導(dǎo)管材料過(guò)敏PICC置管的禁忌癥第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。外周靜脈通路(Lu)條件不好的情況下才被迫選擇PICC誤區(qū)第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。與醫(yī)師溝通，充分了解患者靜脈輸液治療的時(shí)間(Jian)根據(jù)患者輸液時(shí)間的長(zhǎng)短合理選擇靜脈輸液通路與患者進(jìn)行有效溝通早期運(yùn)用PICC,可有效保護(hù)外周血管，更好地提升護(hù)理品質(zhì)建議第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。

PICC并不是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的護(hù)理技術(shù)操作，它代表的是從置管到完成治療(Liao)的整個(gè)過(guò)程，有較高的技術(shù)含量，理應(yīng)受到護(hù)理人員的高度重視！第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。PICC常見(jiàn)(Jian)并發(fā)癥

與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥穿刺后并發(fā)癥第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。一、與穿刺(Ci)有關(guān)的并發(fā)癥1.穿刺失敗2.送管不到位3.送管移位4.導(dǎo)管末端進(jìn)入右心房或心室導(dǎo)致心律失常5.局部出血、血腫6.誤穿動(dòng)脈或神經(jīng)損傷第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。（一）送(Song)管不到位原因：1.靜脈痙攣2.靜脈瓣、靜脈分叉多3.靜脈有瘢痕、硬化預(yù)防：1.穿刺時(shí)保持與病人的良好交流，降低患者緊張程度2.盡量選擇貴要靜脈3.若有其他血管選擇可重新穿刺置管4.若沒(méi)有其他血管選擇可做為中長(zhǎng)導(dǎo)管留置（不做首選）第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。（二）送(Song)管移位原因：1.置管上臂未與身體保持90度2.靜脈畸形3.動(dòng)作粗暴4.肺部病變預(yù)防：1.根據(jù)血管的粗細(xì)選擇合適的導(dǎo)管2.提高穿刺技術(shù)3.提前向患者及家屬交代因血管條件差可能穿刺失敗的幾率第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。（三）導(dǎo)管末端進(jìn)入右心(Xin)房或心(Xin)室導(dǎo)致心(Xin)律失常原因：導(dǎo)管插入過(guò)長(zhǎng)預(yù)防：1.正確測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度2.及時(shí)詢問(wèn)病人，認(rèn)真聽(tīng)取病人主訴3.操作結(jié)束后立即拍X光片4.可根據(jù)病人主訴，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管長(zhǎng)度第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。（四）誤(Wu)穿動(dòng)脈或神經(jīng)損傷原因：1.技術(shù)不過(guò)關(guān)2.人體解剖不熟悉預(yù)防：1.提高穿刺技術(shù)，掌握穿刺技巧2.認(rèn)真聽(tīng)取病人主訴3.誤穿動(dòng)脈拔針時(shí)延長(zhǎng)按壓時(shí)間4.如有神經(jīng)損傷可理療恢復(fù)第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。二、穿刺后常(Chang)見(jiàn)并發(fā)癥1.靜脈炎（常見(jiàn)）2.血栓形成（危害大）3.導(dǎo)管堵塞4.感染5.穿刺側(cè)肢體腫脹6.導(dǎo)管脫出移位第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。

靜脈炎的分級(jí)(Ji)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：無(wú)臨床癥狀（體征）；1級(jí)：輸液部位紅，伴或不伴有疼痛2級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫3級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物生成，可觸及條索狀靜脈4級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物生成，可觸及條索狀靜脈，長(zhǎng)度大于2.5cm，有膿液流出（一）靜脈炎第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。

紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛硬結(jié)型：沿給藥?kù)o脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成，瘀斑至皮基層閉鎖型：經(jīng)脈不通，逐步形成機(jī)(Ji)化靜脈炎的分型第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。發(fā)生率高達(dá)15.15%常發(fā)生PICC置管后1w內(nèi)，以穿刺后48-72h（3-5d）多見(jiàn)好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方8-10cm是由于各種機(jī)械性刺激損傷靜(Jing)脈壁而出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)，屬于急性無(wú)菌性炎癥機(jī)械性靜脈炎第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。

原因

1、選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的大小不當(dāng)2、導(dǎo)管置入困難

3、導(dǎo)管未達(dá)到預(yù)期的位置

4、穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)

處理

1、熱敷或TDP治療，2-4次/日2、休息，抬高患肢，鼓勵(lì)患者適度活動(dòng)肢體3、避免激烈運(yùn)動(dòng)4、若三天后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管

5、硫酸鎂、金黃散外敷、喜遼妥軟膏(Gao)外涂

機(jī)械性靜脈炎第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。

預(yù)防

正確評(píng)估置管部位合理選擇置管的時(shí)機(jī)，化療前2d正確擺放置管體位熟練(Lian)掌握穿刺技巧

B超引導(dǎo)下置管，根據(jù)聲像圖動(dòng)態(tài)了解導(dǎo)管尖端的位置，使置管更為順利早期干預(yù)，防患于未然

機(jī)械性靜脈炎第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。(二(Er)）血栓形成血栓形成的三個(gè)病理因素血管壁受損或炎癥血流速度減慢血液高凝狀態(tài)第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。原因1、選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的大小不當(dāng)，造成血管內(nèi)膜損傷（導(dǎo)管外周形成血栓）2、穿刺時(shí)損傷血管的內(nèi)膜3、封管的方法不規(guī)范，導(dǎo)致血栓形成

4、PICC導(dǎo)管較長(zhǎng)又長(zhǎng)期漂浮在血管中，會(huì)使血液形成渦流而產(chǎn)生微血栓處理1、暫停輸液，熱敷2、尿激酶溶栓

3、成人導(dǎo)管4F、兒童3F，定時(shí)測(cè)(Ce)量臂圍（若大于2cm

）

4、拔管（二）血栓性靜脈炎第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。病變靜脈區(qū)呈紅腫索條狀，明顯疼痛和(He)壓痛，局部皮溫升高。急性炎癥消散后，索條狀物硬度增加，皮膚留有色素沉著，一般無(wú)全身癥狀。

第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。

PICC置管術(shù)后繼發(fā)感染和敗血癥是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率3%-10%。靜脈導(dǎo)管的感染占醫(yī)院感染的13%。PICC導(dǎo)管感染的定義：導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、流膿。面積在2cm2內(nèi)。出現(xiàn)局部感染癥狀或有不明(Ming)原因的發(fā)熱和血象升高，應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)先做局部培養(yǎng)，再拔管。（三）導(dǎo)管感染第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。原因

１、與無(wú)菌技術(shù)操作有關(guān)２、與不(Bu)及時(shí)換藥有關(guān)３、與病員的身體狀況有關(guān)

4、留置時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)

處理

1、口服抗生素2、加強(qiáng)換藥3、做細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)拔管導(dǎo)管感染第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。

近(Jin)來(lái)一些學(xué)者提出“接頭學(xué)說(shuō)”理論。50%以上導(dǎo)管感染發(fā)生前或同時(shí)導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽(yáng)性，附加連接裝置可導(dǎo)致0.4%的污染增加，附加裝置增加，污染的發(fā)生率也增加。常規(guī)送導(dǎo)管前端行細(xì)菌培養(yǎng)導(dǎo)管感染第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。嚴(yán)格手衛(wèi)生消毒；最大無(wú)菌屏障；洗必泰皮膚消毒;皮膚消毒的原則：消毒范圍盡可能的大，大于透明敷料的大小(Xiao)，消毒時(shí)，盡可能使用機(jī)械摩擦力;穿刺部位的選擇：PICC首選貴要靜脈；每日判斷導(dǎo)管保留的必要性。導(dǎo)管感染第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。（四）導(dǎo)管(Guan)堵塞非血凝堵塞

導(dǎo)管失去功能中超過(guò)40%由此引發(fā)血凝堵塞

末端開(kāi)口式導(dǎo)管堵塞中最常見(jiàn)的原因第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。癥狀：給藥時(shí)感覺(jué)有阻力，輸注困難，無(wú)法沖管，無(wú)法抽到回血，輸液速度減慢或停止原因封管方法不正確所致不合理(Li)的輸液速度和順序?qū)Ч芏氯谌?yè)，共四十一頁(yè)。預(yù)防高滲液體與等滲液體交替輸入，先輸乳劑，后輸非乳劑，在輸血、血漿、蛋白、高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后及酸堿藥物之間立即用生理鹽水沖管采取正確的封管技術(shù)處理檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否得當(dāng)，確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置用10ml注射器緩慢回抽(Chou)，血凝塊是否抽(Chou)出尿激酶溶栓可采用原位換導(dǎo)管、拔管導(dǎo)管堵塞第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。

血栓性堵塞

PICC導(dǎo)管較長(zhǎng)，長(zhǎng)期漂浮在血液中，會(huì)對(duì)正常血液流動(dòng)產(chǎn)生一定影響，形成渦流產(chǎn)生微血栓；血液不斷沖擊導(dǎo)管頭部，使纖維蛋白在導(dǎo)管頭部形成纖維蛋白鞘；患者本身(Shen)血液粘稠度增加或凝血功能紊亂造成血栓形成。對(duì)PICC堵塞物的分析第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。血(Xue)凝導(dǎo)管堵塞的應(yīng)對(duì)

溶栓治療使用負(fù)壓注射技術(shù)尿激酶的濃度為1萬(wàn)-2萬(wàn)U/ml，注入1ml，保留30分鐘，回抽后，若一次不能再通，重復(fù)操作直至回抽到回血，回抽2-3ml血液棄掉，再用生理鹽水沖管。第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。非血栓性堵塞長(zhǎng)期輸入靜脈高營(yíng)養(yǎng)、化療藥物等高滲性、高PH值、高刺激性藥物，可損壞硅膠導(dǎo)管，部分藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)壁上出現(xiàn)結(jié)石樣堵塞；甘露醇易結(jié)晶，形成晶化栓塞；導(dǎo)管扭曲、打(Da)折、沖管、封管手法不對(duì)都可引起導(dǎo)管堵塞。對(duì)PICC堵塞物的分析第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。脈沖式?jīng)_管正(Zheng)壓封管（推一下，停一下，在導(dǎo)管內(nèi)造成小旋渦，加強(qiáng)沖管效果）

封管手法第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。（五）過(guò)敏性(Xing)皮炎原因性別：女性多于男性過(guò)敏體質(zhì)季節(jié)因素：夏季汗液分泌刺激皮膚消毒劑：個(gè)別透明敷貼：個(gè)別第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。（五）過(guò)敏性皮(Pi)炎

預(yù)防評(píng)估患者有無(wú)過(guò)敏體質(zhì)，合理使用透明敷貼和消毒劑夏季保持皮膚干燥指導(dǎo)患者飲食調(diào)理，勿進(jìn)食刺激辛辣飲食

處理

對(duì)透明敷貼過(guò)敏者，使用紗布固定導(dǎo)管。過(guò)敏處皮膚可用地塞米松針劑5mg濕敷，每天2次，或用地塞米松軟膏外涂，防止用手抓傷而局部感染。第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。（六）穿刺處滲(Shen)血原因：1.凝血機(jī)制異常的病人2.導(dǎo)管自由進(jìn)出穿刺點(diǎn)頻繁3.穿刺位置不好：在活動(dòng)最多處，皮膚穿刺點(diǎn)于血管穿刺點(diǎn)過(guò)近處理：1.彈力繃帶加壓包扎2.解決導(dǎo)管自由進(jìn)出3.選擇肘關(guān)節(jié)上兩橫指位置進(jìn)針，導(dǎo)管在皮下走一小段再進(jìn)血管最佳第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。（七）單純穿刺側(cè)肢體腫(Zhong)脹原因：?jiǎn)渭兊撵o脈回流障礙處理：1.抬高患肢2.患肢熱敷3.手掌活動(dòng)第