糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)免疫疾病中的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)免疫疾病中的應(yīng)用第一頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊糖皮質(zhì)激素（概述）糖皮質(zhì)激素是含17碳的類固醇激素。主要由腎上腺質(zhì)束狀帶細(xì)胞分泌，部分也可有網(wǎng)狀帶細(xì)胞分泌，束狀帶網(wǎng)狀帶毗鄰區(qū)域分泌量最大。第二頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊糖皮質(zhì)激素的生理作用糖代謝：促進(jìn)糖原異生、減慢糖分解、減少糖利用→肝糖原↑、肌糖原↑、血糖↑；蛋白質(zhì)：促進(jìn)組織蛋白分解、抑制蛋白質(zhì)合成→負(fù)氮平衡→生長減慢、肌肉消瘦、骨質(zhì)疏松；脂肪：促進(jìn)脂肪分解、抑制脂肪合成，脂肪重新分布→向心性肥胖；水電解質(zhì)：潴鈉排鉀、利尿、低鈣第三頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎：穩(wěn)定溶酶體膜穩(wěn)定肥大細(xì)胞顆粒提高血管對兒茶酚胺敏感性抑制白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞移行抑制纖維母細(xì)胞的DNA合成免疫抑制：抑制細(xì)胞免疫；抗毒：提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力；抗休克：擴(kuò)張血管和加強(qiáng)心肌收縮、降低血管對縮血管物質(zhì)的敏感性、穩(wěn)定溶酶體膜；其它第四頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊激素對人體代謝的影響糖代謝促進(jìn)糖原異生，增加肝糖原和肌糖原減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程減少機(jī)體組織對葡萄糖的利用蛋白質(zhì)代謝增加多種組織蛋白質(zhì)代謝，造成負(fù)氮平衡大劑量激素抑制蛋白質(zhì)合成脂質(zhì)代謝短期無明顯影響大劑量長期使用可促使脂質(zhì)重新分布第五頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊激素對人體代謝的影響核酸代謝激素對各種代謝的影響均是通過影響敏感組織中的核酸代謝來實(shí)現(xiàn)的水和電解質(zhì)代謝保鈉排鉀，但作用較弱增加腎小球?yàn)V過冷率和拮抗抗利尿激素的作用，減少腎小管對水的重吸收腸中鈣吸收減少，尿中鈣丟失增加第六頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊激素對人體代謝的影響繼發(fā)性代償性甲狀腺機(jī)能減退骨基質(zhì)破壞以及礦物質(zhì)的可利用表面面積減少成骨細(xì)胞活性受抑制以致骨合成減少生長激素的合成減少第七頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊糖皮質(zhì)激素的抗炎作用通過阻止毛細(xì)血管通透性的提高而阻斷炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致水腫消退以及組織中各種活性物質(zhì)釋放減少減少巨嗜細(xì)胞和粒細(xì)胞與受損毛細(xì)血管內(nèi)皮的粘連，因而抑制了誘導(dǎo)細(xì)胞分裂的趨化因子的產(chǎn)生干擾抗原被巨嗜細(xì)胞的吞噬及其在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)化通過脂皮質(zhì)蛋白并通過抑制磷脂酶A2的作用而阻斷花生四烯酸的產(chǎn)生，導(dǎo)致前列腺素和白三烯減少第八頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊糖皮質(zhì)激素的抗炎作用阻斷受傷和炎癥組織所釋放的一種肽----緩激肽（強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑）的活化對組織纖溶酶原激活物、膠原酶以及彈性蛋白酶有抑制作用，它們在結(jié)痂過程中起重要作用第九頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞DNA降解對淋巴細(xì)胞物質(zhì)代謝的影響，抑制淋巴細(xì)胞中DNA、RNA和蛋白質(zhì)的生物合成誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的凋亡抑制核轉(zhuǎn)錄因子的活性第十頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊糖皮質(zhì)激素的抗休克作用擴(kuò)張痙攣收縮的血管和興奮心臟抑制抗炎因子的產(chǎn)生，改善休克狀態(tài)穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，對外毒素?zé)o防御作用第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊糖皮質(zhì)激素對血液系統(tǒng)的影響淋巴細(xì)胞：20mg強(qiáng)的松可引起嚴(yán)重淋巴細(xì)胞減少，4－6小時(shí)后達(dá)到最大效應(yīng)，24小時(shí)后可逆轉(zhuǎn)。T細(xì)胞比B細(xì)胞反應(yīng)強(qiáng)，重要影響TH細(xì)胞而非NK細(xì)胞單核細(xì)胞：與淋巴細(xì)胞相似，主要由細(xì)胞在體內(nèi)重新分配引起，此外，激素對單核細(xì)胞及其后代的功能有干擾作用，其吞噬和殺菌能力受限嗜酸和嗜堿細(xì)胞：小劑量激素就可引起這兩種細(xì)胞計(jì)數(shù)大比例下降，其影響持續(xù)約72小時(shí)，但細(xì)胞活性基本不受影響.第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊糖皮質(zhì)激素對血液系統(tǒng)的影響

中性粒細(xì)胞：誘發(fā)白細(xì)胞增多骨髓儲(chǔ)備的釋放中性粒細(xì)胞在血管中著邊的減少向組織移動(dòng)減少，移動(dòng)減少并不一定影響粒細(xì)胞的功能第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊糖皮質(zhì)激素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)

的影響減少腦中－氨基丁酸的濃度，提高中樞興奮性降低大腦的電興奮閾值，促使癲癇發(fā)作抑制體溫調(diào)定中樞對致熱源的反應(yīng)第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊糖皮質(zhì)激素的分泌特點(diǎn)正常人體每日皮質(zhì)醇的分泌量約20mg/天糖皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律，每日上午8－10時(shí)為分泌高峰，隨后逐漸下降，午夜12時(shí)為低潮糖皮質(zhì)激素的分泌受ACTH調(diào)節(jié)第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊糖皮質(zhì)激素的分泌特點(diǎn)人體在早晨8點(diǎn)是體內(nèi)正常分泌的激素量最高，此時(shí)，垂體－腎上腺對激素的量變得不敏感。所以在這個(gè)時(shí)間適當(dāng)增加體內(nèi)激素的水平，并不會(huì)形成反饋控制。這也是為何1天1次服用時(shí)首選早晨8點(diǎn)服藥最好的原因。第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊糖皮質(zhì)激素藥物的分類激素類藥物按其作用時(shí)間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼龍長效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長效激素：康寧克通A、得保松等第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊常用激素的特性比較類別藥物抗炎強(qiáng)度鈉潴留強(qiáng)度

抗炎等效劑量（mg）

半衰期(min)

作用持續(xù)時(shí)間（h）

短效

可的松0.8225308~12氫化可的松1.02.020908~12中效

潑尼松3.51.056012~36甲基潑尼松龍5.0很小418012~36長效倍他米松25很小0.75100-30036~54地塞米松25很小0.75100-30036~54第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)長期大劑量應(yīng)用引起的反應(yīng)繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)誘發(fā)或加重感染消化系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松停藥反應(yīng)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全反跳現(xiàn)象第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊糖皮質(zhì)激素的禁忌癥當(dāng)適應(yīng)癥和禁忌癥并存時(shí)應(yīng)全面分析，權(quán)衡利弊禁忌癥：嚴(yán)重精神病和癲癇活動(dòng)性消化性潰瘍創(chuàng)傷修復(fù)期腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)糖尿病、高血壓、孕婦抗菌藥不能控制的感染第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊糖皮質(zhì)激素療法指南少于10天的皮質(zhì)激素治療可以突然停止，或在3或4天過程中停止如有可能，糖皮質(zhì)激素的處方應(yīng)開單一劑量并在上午8時(shí)用藥長期激素治療病例需逐步停藥，每10天減少劑量的10％在長期治療中最好隔天給藥隨訪體重、血壓、精神狀況、血鉀及葡萄糖水平在長期治療中可以通過給予維生素D、鈣等防止骨質(zhì)疏松第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)科疾病中的應(yīng)用重癥肌無力多發(fā)性肌炎Lambert-Eaton綜合征多發(fā)性硬化急性視神經(jīng)炎格林－巴利綜合征CIDPDuchenne型肌營養(yǎng)不良癥良性顱內(nèi)高壓顳動(dòng)脈炎第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊重癥肌無力遞減法 甲強(qiáng)龍500-1000mgQd，iv3d—地塞米松10-20mgQd，iv7-10d—強(qiáng)的松100mgQd—100mgQod—80mgQod病情穩(wěn)定后 每月可減量20mg直到60mgqod，然后每月減去10mg直到20mgqod,再每隔3個(gè)月減去5mg直到最小維持量10mgqod，若病情有反復(fù)，恢復(fù)劑量同前。減量時(shí)間超過1年第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊重癥肌無力沖擊療法：甲強(qiáng)龍500-1000mg/d溶于%葡萄糖500ML(兒童mg/kg/d)緩慢ivgtt，時(shí)間維持在6小時(shí)左右，連用3-5天后改為口服潑尼松60mg逐漸減量至停藥。根據(jù)病情和療效隔2周可重復(fù)1次。第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊多發(fā)性硬化英國及大部分歐洲建議方案靜滴甲強(qiáng)龍1.0g/dayx3次或0.5g/dayx5次口服強(qiáng)的松龍60mg/day，3周內(nèi)逐步遞減，方法：60mg,45mg,30mg,15mg,5mg,每個(gè)劑量5天第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊格林－巴利綜合征使用與否爭議很大，國外多個(gè)多中心雙盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)均否認(rèn)短期大劑量激素對本病有益

92年版<西氏內(nèi)科學(xué)>已明確規(guī)定：不用糖皮質(zhì)激素！

國內(nèi)一部分學(xué)者仍主張使用激素，但也都承認(rèn)對病程的縮短幫助不大，僅能控制臨床癥狀用法：甲強(qiáng)龍500mgivgtt×5d（或地塞米松10mg），減半量，再用5天，改為強(qiáng)的松30mgqd，每周減量，療程1－2月。第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊糖皮質(zhì)激素與與腦組織神經(jīng)外科學(xué)雜志1996－激素穿透血腦屏障的能力與其脂溶性成正比－基于激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)，其穿透血腦屏障的能力依次為：甲基強(qiáng)的松龍，地塞米松和氫化可的松歐洲神經(jīng)病學(xué)雜志1995.甲基強(qiáng)的松龍?jiān)谀X脊液中的濃度在6小時(shí)就很高，達(dá)到522ug/L第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心于磊糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng)與強(qiáng)心甙和利尿藥合用注意補(bǔ)鉀兒童和絕經(jīng)期婦女應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易致骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折，需補(bǔ)鈣和蛋白質(zhì)激素可升