體位對(duì)縱隔淋巴結(jié)的影響

體位對(duì)縱隔淋巴結(jié)的影響第1頁/共33頁胸、腹腔鏡的食管癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃問題—體位和插管對(duì)縱隔淋巴結(jié)清掃的影響第2頁/共33頁MIE經(jīng)過20年的臨床應(yīng)用，雖然仍有爭(zhēng)議，但已被多數(shù)的食管外科醫(yī)師所接受如同食管癌開放手術(shù)，MIE存在多種手術(shù)方式的共存目前為止，不同MIE的手術(shù)方式其臨床結(jié)果無顯著差異第3頁/共33頁由于病理形式和綜合治療模式的不同，多數(shù)西方國(guó)家的文獻(xiàn)并無食管癌手術(shù)中上縱隔淋巴結(jié)清掃的報(bào)道迄今，食管鱗癌的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)仍以日本“擴(kuò)大二野及三野淋巴結(jié)清掃”為較高標(biāo)準(zhǔn)因此，胸腔鏡下上縱隔尤其左側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃是這一技術(shù)不可繞過的問題第4頁/共33頁2010新版分期中N的重新定義第5頁/共33頁2010版分期中食管癌淋巴結(jié)引流區(qū)域第6頁/共33頁胸腔鏡下如何做到縱隔淋巴結(jié)清掃？第7頁/共33頁AdvantagesofradicalVAEthemagnifyingeffectofthesurgicalfieldandalterationoftheviewpointofthesurgeonVAEisperformedusingcommonvisualinformationsharedbyallofthesurgicalstaff.Udagawaetal.Rationaleforvideo-assistedradicalesophagectomyGenThoracCardiovascSurg(2009)57:127–131第8頁/共33頁Disadvantagesofvideo-assistedsurgerylossofthree-dimensionalrecognitionlimitedtactilesensationThealterationoftheviewpointrequirestechnicallymoresophisticatedhand–eyecoordination.Udagawaetal.Rationaleforvideo-assistedradicalesophagectomyGenThoracCardiovascSurg(2009)57:127–131第9頁/共33頁AdvantageofusingVATS(example1)TherightrecurrentlaryngealnervecanbeobservedinmoredetailedfashionwithVATS.IdentificationofitssmallbranchesanddissectionofthenervearemoreaccurateCorrespondingoperativefieldunderconventionalthoracotomy.rrln,rightrecurrentlaryngealnerve;rv,rightvagusnerve;rsc,rightsubclavianartery第10頁/共33頁AdvantageofusingVATS(example2)LeftrecurrentlaryngealnervecanbeobservedinmoredetailedfashionwithVATS.IdentificationofitssmallbranchesanddissectionofthenervearemoreaccurateCorrespondingoperativefieldunderconventionalthoracotomy.lrln,leftrecurrentlaryngealnerve;tr,trachea;sn,sympatheticnervebranch;ln,dissectedlymphnodes第11頁/共33頁胸腔鏡和開發(fā)手術(shù)縱隔淋巴結(jié)清掃的比較第12頁/共33頁胸腔鏡下食管旁淋巴結(jié)清掃不存在爭(zhēng)議第13頁/共33頁胸腔鏡隆突下淋巴結(jié)清掃第14頁/共33頁規(guī)范的左上縱隔（喉返神經(jīng)旁）淋巴結(jié)清掃質(zhì)量控制？每一例都能清晰顯露左側(cè)喉返神經(jīng)？將淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致的神經(jīng)損傷降至最??？手術(shù)時(shí)間和Ergonomics?第15頁/共33頁理論上氣管、左總支氣管與主動(dòng)脈弓距離越大，越能清晰暴露左側(cè)喉返神經(jīng)手術(shù)野污染物越少越好給手術(shù)器械留下的操作空間越大越好第16頁/共33頁左側(cè)臥位時(shí)如何做到向患者腹側(cè)、上方牽拉氣管需要拉鉤和優(yōu)秀的助手減少術(shù)野的污染：吸引器和優(yōu)秀的助手困難雙腔管尤其左側(cè)雙腔管使助手必須用一定的力量牽拉原本狹小的空間放置多種器械，手術(shù)操作空間更為狹小第17頁/共33頁ThoracoscopicportsiteplacementforMIO:leftlateral

decubitusposition.A,B5-mmports.C,D10-mmports第18頁/共33頁俯臥位的優(yōu)勢(shì)重力作用本身使后縱隔間隙增大污染物不易影響術(shù)野普通氣管導(dǎo)管的應(yīng)用，氣管下段和左總支氣管內(nèi)無導(dǎo)管通過，輕壓上述結(jié)構(gòu)及可獲得較大的操作空間外科醫(yī)生的Ergonomics好，手術(shù)時(shí)間縮短！第19頁/共33頁ThoracoscopicportsiteplacementforMIO:proneposition.A,

C5-mmports.B10-mmport第20頁/共33頁俯臥位右側(cè)喉返神經(jīng)的顯露第21頁/共33頁俯臥位左側(cè)喉返神經(jīng)的顯露第22頁/共33頁ThoracoscopicoesophagectomyinpronepositionimprovesthequalityofdissectionTheoesophagusandaorto-pulmonarywindowarereachedunderexcellentvisibility,despiteapartiallydeflatedlung,whichbecauseofgravitywillalwaysremainoutofharmsway.Smalltomoderatebleedingwillnotobscuretheoperativefield.Dissectionwiththelongendoscopicinstrumentsismoreaccurateduetothesupportprovidedbytheentrancesiteattheparietallevelandtheergonomicpositionofsurgeon.G.B.CadieSurgEndosc(2006)20:1308–1309第23頁/共33頁以在主動(dòng)脈弓上暴露左側(cè)頸總動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)不同體位下左喉返神經(jīng)的顯露Noshiro等認(rèn)為俯臥位有助于左側(cè)喉返神經(jīng)的顯露，減少損傷的幾率.NoshiroSurgEndosc.2010;24:2965-2973.第24頁/共33頁中山醫(yī)院胸外科的臨床結(jié)果第25頁/共33頁臨床資料2009.1–2010.12回顧性分析156例TLE患者淋巴結(jié)清掃結(jié)果GroupA：71例常規(guī)二野清掃GroupB：87例擴(kuò)大二野清掃第26頁/共33頁兩組患者一般資料第27頁/共33頁兩組患者的手術(shù)情況第28頁/共33頁兩組并發(fā)癥的比較第29