內(nèi)科學(xué)教學(xué)資料心臟瓣膜病趙雷

內(nèi)科學(xué)教學(xué)資料心臟瓣膜病趙雷第1頁/共101頁心臟瓣膜病

ValvularHeartDisease第2頁/共101頁心瓣膜病史指心臟瓣膜存在結(jié)構(gòu)和功能異常，是一組重要的心血管疾病。瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌)由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液瘤樣變性、先天發(fā)育畸形、結(jié)締組織疾病及創(chuàng)傷等原因造成的以心瓣膜增厚、粘連、纖維化和縮短為主要病理特點(diǎn)，以單個(gè)或多個(gè)瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全主要表現(xiàn)的一組心臟病不同病因累及的瓣膜不同，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣最常受累，其次主動(dòng)脈瓣；老年退行性心臟瓣膜病以主動(dòng)脈瓣最為常見，其次二尖瓣。

第3頁/共101頁3心臟解剖結(jié)構(gòu)第4頁/共101頁二尖瓣狹窄

(MitralStenosis,MS)病因

1）風(fēng)濕熱：最常見，2/3為女性，至少2年形成二尖瓣狹窄，通常需5年以上時(shí)間。單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25%，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全占40%。主動(dòng)脈瓣可同時(shí)受累。

2）其他病因：先天性畸形，老年二尖瓣退行性病變（二尖瓣環(huán)及環(huán)下區(qū)鈣化）、類風(fēng)濕及SLE。第5頁/共101頁風(fēng)濕熱累及二尖瓣部位有:①瓣膜交界處；②瓣葉游離緣；③腱索④以上部位的結(jié)合。使之粘連融合，導(dǎo)致二尖瓣狹窄。MS的病理生理第6頁/共101頁病理生理

正常人的二尖瓣口面積為4～6cm2，當(dāng)瓣口面積減少一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。瓣口面積1.5cm2以上為輕度，1～1.5cm2為中度，小于1cm2為重度狹窄。重度二尖瓣狹窄時(shí)跨瓣壓差顯著增加，可達(dá)20mmHg

測(cè)量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度第7頁/共101頁二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄左房壓力增高左房增大肺動(dòng)脈高壓右心室增大與右心衰竭

二尖瓣狹窄二尖瓣第8頁/共101頁MS的病理與病理生理二尖瓣面積減?。ā?cm2）跨瓣壓差增高（≥20mmHg）左房壓增高（≥25mmHg）肺靜脈壓增高肺毛壓增高肺間質(zhì)水腫勞力性呼吸困難持續(xù)左房壓增高肺動(dòng)脈高壓右室后負(fù)荷增加右心衰

左房增大附壁血栓、房顫第9頁/共101頁

癥狀：（瓣口面積<1.5cm2）

1)呼吸困難最常見的早期癥狀勞力性→靜息時(shí)→端坐呼吸→陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至急性肺水腫。

2)咯血①痰中帶血，肺毛細(xì)血管破裂②大咯血，肺靜脈壓↑→支氣管靜脈壓↑→支氣管靜脈破裂③粉紅色泡沫樣痰，見于肺水腫④暗紅色痰，見于肺梗死

MS的臨床表現(xiàn)第10頁/共101頁3)咳嗽常見，表現(xiàn)在臥床時(shí)干咳。原因：支氣管粘膜淤血水腫易患支氣管炎或增大的左心房壓迫左主支氣管。4)血栓栓塞：為二尖瓣狹窄嚴(yán)重并發(fā)癥,80%合并房顫。5）其他癥狀：聲嘶較少見，左房大、肺動(dòng)脈高壓壓迫喉返神經(jīng)所致；壓迫食管可引起吞咽困難；右心衰竭和引起食欲減退、腹脹。第11頁/共101頁

MS的臨床表現(xiàn)

體征1、二尖瓣面容

中重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”——雙顴呈紺紅色第12頁/共101頁第13頁/共101頁第14頁/共101頁

MS的臨床表現(xiàn)

體征2、二尖瓣狹窄的心臟體征①心尖區(qū)可聞及S1↑、開瓣音——提示瓣膜彈性尚可②心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)隆隆樣呈遞減—遞增型舒張期雜音，常伴有舒張期震顫，是二尖瓣狹窄最典型體征。嚴(yán)重狹窄、胸壁增厚、肺氣腫、低心排量狀態(tài)、右室明顯增大時(shí)聽不到舒張期雜音，稱：“安靜型二尖瓣狹窄”。第15頁/共101頁

MS的臨床表現(xiàn)

體征3、肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的體征①P2亢進(jìn)、分裂

②GrahamSteell雜音：由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張（相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全），L2可聞及遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音③相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全第16頁/共101頁

MS的X線改變

后前位：左房大、肺動(dòng)脈段膨隆、雙心房影、右室增大、肺淤血水腫，梨形心右前斜位：食管受壓（吞鋇）左前斜位：左主支氣管上抬第17頁/共101頁第18頁/共101頁二尖瓣狹窄胸片后前位（前圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出。主動(dòng)脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。第19頁/共101頁

MS的ECG改變

二尖瓣型P波（左房增大）房顫右室肥大第20頁/共101頁心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對(duì)不規(guī)整

心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)S波深大。V1導(dǎo)聯(lián)以R波為主，也是右室肥厚的特點(diǎn)，在此圖中沒有顯示出來。

心電圖上同時(shí)出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示二尖瓣狹窄的可能性大

第21頁/共101頁

MS的超聲心動(dòng)圖改變

M型及二維：左房增大、可有右房和右室增大、左室功能多正常二尖瓣瓣葉增厚、粘連、鈣化、開放受限、瓣口面積減小

多普勒：舒張期二尖瓣血流速度增快、常有三尖瓣返流（肺動(dòng)脈高壓）。超聲的優(yōu)勢(shì)在于能發(fā)現(xiàn)狹窄與關(guān)閉不全，估測(cè)跨瓣壓，尤其重要的是食道超聲能清晰的發(fā)現(xiàn)附壁血栓。第22頁/共101頁第23頁/共101頁第24頁/共101頁超聲心動(dòng)圖魚口樣改變，舒張期二尖瓣口面積1.1cm2第25頁/共101頁第26頁/共101頁用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)MS的程度

（正常二尖瓣面積：4~6cm2）

輕度狹窄中度狹窄重度狹窄二尖瓣口面積（cm2）1.5~2.01.0~1.4<1.0平均跨瓣壓差（mmHg）<1010~20>20第27頁/共101頁14MS的診斷和鑒別診斷（1）診斷①心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜音②x-Ray或心電圖：左心房大③超聲心動(dòng)圖確診第28頁/共101頁14MS的診斷和鑒別診斷（2）鑒別診斷：主要與心尖區(qū)舒張期雜音鑒別

①相對(duì)性二尖瓣狹窄：短促的舒張期雜音，由于經(jīng)二尖瓣口血流↑，見于嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全、大量左至右分流的先心病、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)（甲亢、貧血）。②Austin---Flint雜音，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心尖部舒張中晚期柔和低調(diào)隆隆樣雜音，舒張期反流心室血液將二尖瓣前葉頂起，導(dǎo)致相對(duì)性二尖瓣狹窄所致。③左房粘液瘤：瘤體阻塞瓣口，產(chǎn)生隨體位改變的舒張期雜音。第29頁/共101頁

MS的并發(fā)癥

（1）心房纖顫：常見，50%患者可發(fā)生，同時(shí)因房縮功能消失，左室充盈減少20%-25%，導(dǎo)致心衰加重及猝死。（2）急性肺水腫：為嚴(yán)重并發(fā)癥，劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)，感染，心律失常等誘發(fā)。（3）栓塞：20%可發(fā)生體循環(huán)栓塞。包括腦動(dòng)脈栓塞占2/3；其次為外周動(dòng)脈栓塞及內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞，腸系膜動(dòng)脈，脾栓塞，腎栓塞。（4）右心衰竭：晚期并發(fā)癥（右心排量減少導(dǎo)致肺淤血減輕，呼吸困難減輕），左心排量最終減少，體循環(huán)淤血癥狀。（5）感染性心內(nèi)膜炎：少見（6）肺部感染：常見

第30頁/共101頁MS的治療（1）一般治療：

1)預(yù)防風(fēng)濕熱長(zhǎng)期應(yīng)用芐星青霉素

2）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎

3）無癥狀者：避免過勞、預(yù)防感染、限制鈉鹽—保護(hù)心功能第31頁/共101頁MS的治療（2）并發(fā)癥的處理：

1）大量咯血坐位、鎮(zhèn)靜劑、iv利尿劑——肺V壓↓

2）急性肺水腫避免用擴(kuò)張小A為主、減輕心臟后負(fù)荷的藥物。應(yīng)選用擴(kuò)張V、減輕前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物；避免使用正性肌力藥物，僅在有快速Af時(shí)IV西地蘭—減慢室率。

3）慢性心房顫動(dòng)，病程<1年，左房直徑<60mm,無高度或完全性AVB及病竇者，可行藥物或電復(fù)律，注意前三后四抗凝治療。預(yù)防血栓形成。不宜復(fù)律而室率快者可用地高辛(0.125～0.25mgqdpo）

4)預(yù)防栓塞應(yīng)用華法林,INR2.5-3.0。個(gè)體化劑量。

5)右心衰竭的治療：限制鈉鹽；應(yīng)用利尿劑第32頁/共101頁MS的治療（3）介入和手術(shù)治療

為治療本病的有效方法（當(dāng)瓣口面積＜1.5cm2有癥狀或癥狀進(jìn)行性加重應(yīng)用）。經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）：

單純MS的首選注意適應(yīng)癥為中重度單純MS，二尖瓣無鈣化，彈性良好，無房?jī)?nèi)血栓。直視或閉視瓣膜分離術(shù)人工瓣膜置換術(shù)（生物瓣、機(jī)械瓣）：瓣葉鈣化粘連，合并明顯關(guān)閉不全的。第33頁/共101頁經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)第34頁/共101頁二尖瓣關(guān)閉不全

(mitralincompetence,MI)

(mitralregurgitation,MR)定義：指二尖瓣裝置（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和功能的完整性受到損害，導(dǎo)致收縮期二尖瓣關(guān)閉不全瓣葉：風(fēng)濕性損害、二尖瓣脫垂（心梗、Marfan）、感染性心內(nèi)膜炎、肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致、先心病合并前葉裂瓣環(huán)擴(kuò)大：任何疾病引起左心增大（心衰、心肌病等）、瓣環(huán)退行性變腱索：感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、先天異常乳頭?。汗δ懿蝗皦乃馈嗔眩蓪?dǎo)致致命的關(guān)閉不全）原因?yàn)樾墓；蛳忍旎巍⒛撃[、淀粉樣變等。第35頁/共101頁MR的病因（1）慢性

①風(fēng)心病最常見的病因。

②二尖瓣脫垂瓣葉的海綿層有過多的粘液物質(zhì)并侵犯纖維層。

③冠心病缺血、纖維化使乳頭肌功能不全。

④腱索斷裂原因不明

⑤二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化為退行性改變，多見老年。

⑥感染性心內(nèi)膜炎

⑦左心室顯著擴(kuò)大相對(duì)性MI

⑧其他：先天性畸形、類風(fēng)濕及SLE。第36頁/共101頁MR的病因（2）急性

1）腱索斷裂

2）感染性心內(nèi)膜炎

3）急性心肌梗死（乳頭肌急性缺血、壞死或斷裂）

4）創(chuàng)傷損害

5）人工瓣膜損壞第37頁/共101頁MR病理第38頁/共101頁（1）急性

左心室來不及代償

1）LVEDP急劇↑→左房壓↑→肺淤血，甚致肺水腫。之后可致肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。

2）左室心搏出量下降（反流有關(guān)）MR病理生理第39頁/共101頁（2）慢性左心室代償能力較強(qiáng)，左心室肥厚擴(kuò)張，左房擴(kuò)張，發(fā)生心衰較晚。左心室代償性心搏出量增加。失代償期可出現(xiàn)左心衰竭。最終可引起肺淤血、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。合并二尖瓣狹窄時(shí)可以較早出現(xiàn)心衰癥狀。

MR病理生理第40頁/共101頁二尖瓣狹窄病理生理：

左房、左室容量負(fù)荷過重

二尖瓣關(guān)閉不全

心室排血量降低二尖瓣關(guān)閉不全

二尖瓣第41頁/共101頁（1）癥狀：

急性：輕度的二尖瓣關(guān)閉不全僅有勞力性呼吸困難，嚴(yán)重反流很快發(fā)生急性左心衰竭。

MR臨床表現(xiàn)第42頁/共101頁慢性：輕度可無癥狀；嚴(yán)重者表現(xiàn)疲乏無力、活動(dòng)耐力下降（左心排量減少），較晚為呼吸困難（勞力性呼吸困難、靜息性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸）（肺靜脈淤血），發(fā)展至晚期則出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。

ⅰ風(fēng)心病無癥狀期較長(zhǎng)可>20年；明顯癥狀時(shí)多有不可逆的心功能損害。ⅱ二尖瓣脫垂較輕，多無癥狀，可有胸痛、心悸、乏力、頭昏、體位性暈厥等。MR臨床表現(xiàn)第43頁/共101頁（2）體征：

1）慢性①心尖搏動(dòng)有力，向左下移位，呈抬舉性搏動(dòng)；右心衰竭時(shí)可見頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肝大下肢浮腫等。②心音S1減弱（風(fēng)心病，瓣膜位置高），正常（二尖瓣脫垂、冠心?。?/p>

S2提前且呈寬分裂（血液反流心房導(dǎo)致心室收縮期縮短）；有時(shí)可有第三心音S3（大量血液充盈左室導(dǎo)致，故一定沒有二尖瓣狹窄）

MR臨床表現(xiàn)第44頁/共101頁③心臟雜音為全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫性雜音，前葉損害向左腋下或左肩胛下傳導(dǎo)（風(fēng)心?。?；后葉損害向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)。二尖瓣脫垂時(shí)為隨喀喇音之后的收縮晚期雜音。腱索斷裂時(shí)，呈海鷗鳴或音樂性。嚴(yán)重返流時(shí)，相對(duì)性的二尖瓣狹窄導(dǎo)致心尖部短促的舒張期隆隆樣雜音。MR臨床表現(xiàn)第45頁/共101頁2）急性心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型，P2亢進(jìn)，心尖部S4常見，心臟雜音不如慢性響，非全收縮期雜音。MR臨床表現(xiàn)第46頁/共101頁MR的輔助診斷

胸部X線：左室增大、肺淤血、肺水腫、明顯增大的左心房可推移壓迫食管。ECG：左心房增大、左心室肥厚勞損、心房顫動(dòng)超聲心動(dòng)圖：左房及左室增大、左室收縮功能（LVEF）減低，二尖瓣反流第47頁/共101頁

二尖瓣關(guān)閉不全(MR)

胸片正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟明顯增大，以左心室為主。心尖下沉。心影中可見雙心房陰影，肺動(dòng)脈段及左心耳段皆突出。主動(dòng)脈球縮小。側(cè)位食管吞鋇（右圖）示左心房段有明顯壓跡及后移。第48頁/共101頁MR的X線表現(xiàn)第49頁/共101頁彩色多普勒最大射流面積輕度MR：<4cm2中度MR

：4-8cm2重度MR

：>8cm2第50頁/共101頁第51頁/共101頁心超二尖瓣彌漫后葉增厚前葉、后葉脫垂第52頁/共101頁21診斷和鑒別診斷診斷:根據(jù)癥狀、雜音和輔助檢查

急性：①突然發(fā)生的呼吸困難；②心尖區(qū)收縮期雜音；③X線：心影不大、肺瘀血；④病因已明確慢性：①心尖區(qū)典型雜音伴左房左室增大（診斷）；②超聲心動(dòng)圖（確診）第53頁/共101頁21

診斷和鑒別診斷鑒別診斷：生理性雜音三尖瓣關(guān)閉不全：RV顯著擴(kuò)大時(shí)雜音在胸骨左緣4、5肋間，幾乎不傳導(dǎo)，吸氣時(shí)增強(qiáng)室間隔缺損：胸骨左緣3、4肋間全收縮期雜音，伴胸骨旁收縮期震顫。主動(dòng)脈瓣狹窄：心底部收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)第54頁/共101頁（1）房顫，見于3/4嚴(yán)重患者；（2）感染性心內(nèi)膜炎，較二尖瓣狹窄常見；（3）體循環(huán)栓塞，較二尖瓣狹窄少見；（4）心力衰竭，急→早，慢→晚；（5）二尖瓣脫垂的并發(fā)癥包括：感染性心內(nèi)膜炎、腦栓塞、心律失常、猝死、腱索斷裂、嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全和心力衰竭。

MR的并發(fā)癥

第55頁/共101頁（1）急性降低肺靜脈壓（擴(kuò)張小A藥物等），增加心排血量和糾正病因。IABP。外科為根本治療措施。（2）慢性

1）內(nèi)科治療①預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕熱；②無癥狀、心功能正常者，定期隨訪；③靜息存在左心室收縮功能不全或存在肺動(dòng)脈高壓，則應(yīng)避免競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)。④房顫的處理同MS；⑤心力衰竭的治療：限制鈉鹽；應(yīng)用ACEI、利尿劑和洋地黃。

MR的治療

第56頁/共101頁2）外科治療為根本治療措施。

①人工瓣膜置換術(shù)，早期選擇為好；

②二尖瓣修補(bǔ)術(shù)：適用于瓣膜損壞較輕，瓣葉無鈣化，瓣環(huán)有擴(kuò)大，但瓣下腱索無嚴(yán)重增厚者。第57頁/共101頁主動(dòng)脈瓣狹窄

(AorticStenosis,AS)AS病因&病理（1）風(fēng)心?。撼Ｒ?，幾乎無單獨(dú)的主動(dòng)脈瓣狹窄，大多伴關(guān)閉不全和二尖瓣損害。（2）先天性畸形

1）先天性二葉瓣

2）先天性主動(dòng)脈瓣狹窄。①先天性單葉瓣，少見；②二葉瓣和三葉瓣出生時(shí)即有交界處融合。第58頁/共101頁（3）退行性老年鈣化性主A瓣狹窄。（4）其他少見原因。大的贅生物阻塞瓣口，如真菌性感染性心內(nèi)膜炎，SLE，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴瓣葉節(jié)結(jié)性增生等。

第59頁/共101頁A:正常主動(dòng)脈瓣B:先天性主動(dòng)脈瓣狹窄C:風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄D:鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄E:老年性鈣化主動(dòng)脈瓣狹窄第60頁/共101頁A：先天性兩葉型主動(dòng)脈瓣B先天性兩葉型主動(dòng)脈瓣(兩葉大小不對(duì)稱)C老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄可見瓣膜基底部鈣質(zhì)沉積，瓣葉游離部未累及D&E鏡下鈣質(zhì)沉積第61頁/共101頁AS的病理生理

AS

左室向心性肥厚、左室舒張末壓增高左室舒張末容量增加左房壓增高肺毛細(xì)血管壓增高肺淤血和肺水腫心輸出量減少心肌缺血

①左室壁增厚、心室收縮壓↑、射血時(shí)間延長(zhǎng)，增加心肌氧耗。②左心室肥厚，心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少；③舒張期心內(nèi)膜下血管受壓增大；④左室舒張末壓↑致舒張期主動(dòng)脈-左心室壓差↓→冠脈灌注壓減少。

第62頁/共101頁

主動(dòng)脈瓣狹窄

病理生理：

左室射血負(fù)荷增加

左心室向心性肥厚

左心衰竭

AS

冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈血流減少

心臟性猝死

第63頁/共101頁AS的臨床表現(xiàn)癥狀：(1)癥狀：出現(xiàn)晚.典型AS常見的三聯(lián)癥：呼吸困難，心絞痛，暈厥

1）呼吸困難：勞力性呼吸困難為常見首發(fā)癥狀，見于90%有癥狀者.進(jìn)而可有端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和肺水腫。

2）心絞痛：見于60%有癥狀者。其原因，主要是心肌缺血；少數(shù)是冠狀A(yù)栓塞（瓣膜的鈣質(zhì)）；部分患者同時(shí)伴有冠心病。

第64頁/共101頁AS的臨床表現(xiàn)癥狀：3）暈厥：見于15%-30%有癥狀者。多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生。其機(jī)制：①周圍血管擴(kuò)張，主A瓣口限制CO的相應(yīng)增加；②心肌缺血加重，左心功能↓，使CO↓;③左心室收縮壓急劇上升，過度激活心室內(nèi)壓力感受器，興奮血管減壓反應(yīng)，外周血管阻力下降；④運(yùn)動(dòng)停止后回心血量減少，心室充盈減少,心搏量進(jìn)一步下降；⑤休息時(shí)暈厥由于心律失常（AF，AVB或VF）→心排血量下降。以上均可導(dǎo)致BP↓,引起腦缺血所致。第65頁/共101頁AS的臨床表現(xiàn)體征1）心界：正?；蜉p度向左擴(kuò)大，心尖區(qū)可觸及收縮期抬舉樣搏動(dòng)。收縮壓降低、脈壓差減少、脈搏細(xì)弱。

2）心音：S1正常，A2減弱或消失，S2常為單一性；可聞及S4，或S2逆分裂（嚴(yán)重狹窄）。3）收縮期噴射性雜音：

時(shí)相：S1稍后或緊隨噴射音開始，S2前終止。

性質(zhì)：射流性或吹風(fēng)樣、粗糙、3/6級(jí)以上、遞增—遞減型。

部位：R2，L3肋間最響。

傳導(dǎo)：向頸A、胸骨左下緣和心尖部傳導(dǎo)，常伴有震顫。第66頁/共101頁AS的輔助診斷

胸部X線：心影一般不大，可略有變化（左心緣1/3處稍向外膨出），主動(dòng)脈瓣鈣化、扭曲的主動(dòng)脈（75-85%升主動(dòng)脈擴(kuò)張）、左房及左室增大ECG：左室肥厚、左心房增大、輕度ST-T改變超聲心動(dòng)圖：左室向心性肥厚或增大主動(dòng)脈瓣增厚和狹窄、左房增大、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張。第67頁/共101頁X線表現(xiàn)第68頁/共101頁第69頁/共101頁第70頁/共101頁用心導(dǎo)管檢查評(píng)價(jià)AS的程度

（正常主動(dòng)脈瓣面積：2~4cm2）

輕度狹窄中度狹窄重度狹窄主動(dòng)脈瓣口面積（cm2）>1.51.0~1.5<1.0平均跨瓣壓差（mmHg）<2525~40>40第71頁/共101頁

AS的診斷

1）典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音（診斷）；

2）超聲心動(dòng)圖（確診）。病因診斷:合并主A瓣關(guān)閉不全和二尖瓣病變，多風(fēng)心病。單純主A瓣狹窄：年齡15歲，多為單葉瓣畸形；16－65歲，多為先天性二葉瓣畸形；65歲，多為退行性老年鈣化性病變。第72頁/共101頁34與其他引起左室流出道梗阻的病變鑒別。

1）先天性主A瓣上狹窄，雜音在右鎖骨下最響，向胸骨右緣和右頸A傳導(dǎo)。

2）先天性主A瓣下狹窄，常合并主A輕度關(guān)閉不全，無噴射音。難以與主動(dòng)脈瓣狹窄鑒別。

3）梗阻性肥厚型心肌病，收縮期二尖瓣前葉前移左室流出道梗阻收縮中、晚期噴射性雜音，胸骨左緣最響，不向頸部傳導(dǎo)。以上有賴于超聲心動(dòng)圖確診。

AS的鑒別診斷第73頁/共101頁

AS的并發(fā)癥（1）心律失常：10%伴Af，致左房壓增高，使心排血量下降產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓、暈厥或肺水腫，可發(fā)生AVB；左室肥厚、心肌缺血可致室性心律失常。（2）心臟性猝死：見于1－3%的患者。（3）感染性心內(nèi)膜炎：不常見（4）體循環(huán)栓塞：少見，見于鈣化病人（5）心力衰竭：發(fā)生左心衰后，自然病程短，故終末期右心衰少見。（6）胃腸道出血：多見于老年人患者，出血多為隱匿性和慢性。第74頁/共101頁

（1）內(nèi)科治療治療目的：確定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況，選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)。治療措施：

1）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；如為風(fēng)心病，預(yù)防風(fēng)濕熱。

2）無癥狀者，輕度2年復(fù)查一次；中重度6～12個(gè)月復(fù)查一次，避免過勞。

AS的治療第75頁/共101頁3）預(yù)防和及時(shí)治療房顫；其他心律失常也應(yīng)給予及時(shí)治療。4）心力衰竭的治療：限制鈉鹽；可用洋地黃；小心應(yīng)用利尿劑。避免用擴(kuò)張小A的血管擴(kuò)張劑，以防BP過低。5）ACEI及B受體阻滯劑不適用

。第76頁/共101頁（2）外科治療人工瓣膜置換術(shù)為主要方法指證：重度狹窄伴心絞痛、暈厥、心力衰竭癥狀的患者。無癥狀的患者，若伴有心臟進(jìn)行性增大和（或）左心功能進(jìn)行性減退，活動(dòng)時(shí)血壓下降也應(yīng)考慮手術(shù)。直視下主動(dòng)脈瓣分離術(shù)：適用于兒童和青少年的非鈣化性先天性主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄者，甚至無癥狀者。第77頁/共101頁（3）經(jīng)皮球囊主A瓣成形術(shù)治療對(duì)象：高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊?。

適應(yīng)癥:1）嚴(yán)重狹窄伴心源性休克

2）嚴(yán)重狹窄伴心力衰竭

3）嚴(yán)重狹窄的妊娠婦女

4）拒絕手術(shù)治療者第78頁/共101頁（4）經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)兩種途徑：經(jīng)股動(dòng)脈把人工瓣膜送到原來瓣膜位置后，擴(kuò)張以后取代原來的瓣膜行使正常功能。經(jīng)胸切開一個(gè)小的切口，通過心尖部把人工瓣膜植入。第79頁/共101頁主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

(AorticRegurgitation,AR)

AR的病因急性感染性心內(nèi)膜炎創(chuàng)傷主動(dòng)脈撕裂：主動(dòng)脈夾層、高血壓人工主動(dòng)脈瓣功能障礙第80頁/共101頁AR的病因慢性——瓣葉風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形主動(dòng)脈瓣脫垂感染性心內(nèi)膜炎退行性第81頁/共101頁AR的病因慢性——主動(dòng)脈根部擴(kuò)張梅毒性主動(dòng)脈炎Marfan綜合征強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張主動(dòng)脈夾層形成第82頁/共101頁AR的病理生理（1）急性舒張期左室容量負(fù)荷急劇↑→左室舒張壓急劇↑→左房壓↑→肺淤血甚至肺水腫。同時(shí)心排血量下降。（2）慢性代償期①左室舒張末容量↑→左室心博量↑②外周阻力↓，心率↑→舒張期縮短→反流減輕。使左室能較長(zhǎng)期維持正常CO和肺V壓無明顯↑失代償期①心室收縮功能↓→左心衰竭

②左室重量↑→心肌耗氧↑主動(dòng)脈舒張壓↓→冠脈血流↓心肌缺血加重左心衰竭↓第83頁/共101頁二尖瓣狹窄病理生理：

左心擴(kuò)大與左心衰竭

AI

舒張期主動(dòng)脈血液返流

相對(duì)性二尖瓣狹窄

脈壓增大

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣第84頁/共101頁AR的臨床表現(xiàn)癥狀：慢性：心悸、頭暈心絞痛較主動(dòng)脈狹窄少見心力衰竭：逐漸加重的呼吸困難急性：心絞痛急性心力衰竭、甚至神志模糊、昏迷第85頁/共101頁AR的臨床表現(xiàn)體征：慢性：面色蒼白心尖搏動(dòng)向左下移位心音S1減弱，A2減弱或消失雜音舒張期遞減性嘆氣樣雜音，Austin-Flint雜音（返流血液將二尖瓣前葉推高引起二尖瓣相對(duì)狹窄）急性：

脈壓可正常、S2減弱、舒張期雜音柔和脈壓增寬、周圍血管征（水沖脈、點(diǎn)頭征、股動(dòng)脈槍擊音和毛細(xì)血管搏動(dòng)征）第86頁/共101頁AR的輔助檢查胸部X線：左室增大、肺淤血ECG：左室肥厚超聲心動(dòng)圖慢性：左室大、左室肥厚、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣反流、主動(dòng)脈瓣增厚急性：左室大小正常、主動(dòng)脈瓣反流、二尖瓣提前關(guān)閉

第87頁/共101頁主動(dòng)脈瓣