兒童慢性咳嗽的診療思路

關(guān)于兒童慢性咳嗽的診療思路第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三咳嗽-兒科最常見的癥狀之一

>50%的患兒以咳嗽為主訴來就診

9%7-11歲兒童出現(xiàn)過慢性咳嗽

誤診率高影響兒童生活質(zhì)量治療費用高，家長經(jīng)濟負擔(dān)重第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三兒童持續(xù)咳嗽＞4周稱為慢性咳嗽。定義第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三病因特異性咳嗽非特異性咳嗽體格檢查及病史詢問病因第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三

特異性咳嗽病因的其他癥狀和體征咳嗽伴有能夠提示特異性伴隨呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長或哮鳴音者，提示氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常等

伴隨呼吸急促、

缺氧或紫紺者提示肺部炎癥;伴隨生長發(fā)育障礙、柞狀指(趾)者往往提示嚴重慢性肺部疾病及先天性心臟等；伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴張等；第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三非特異性咳嗽咳嗽持續(xù)或反復(fù)>4周以上咳嗽是唯一的臨床癥狀或伴隨癥狀不明顯肺部無明顯體征胸部x線無異常診斷困難治療效果差第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三年齡為兒科咳嗽診斷的重要線索PYChow,etal.SingaporeMedJ,2004,45(10)462-8.第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三咳嗽反射的解剖學(xué)咳嗽咳嗽中樞效應(yīng)器官受體呼吸肌、聲帶、腹肌膈肌傳出支脊髓運動神經(jīng)迷走神經(jīng)膈神經(jīng)喉返神經(jīng)腦干上部橋腦傳入支迷走神經(jīng)三叉神經(jīng)舌咽神經(jīng)咽喉至終末支氣管鼻、鼻竇、耳鼓膜、胃、心包、膈肌第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三

纖毛清除防御系統(tǒng)＿

氣道的第一道防線

凝膠層：粘液層溶膠層：漿液層纖毛細胞漿液分泌腺杯狀細胞粘液毯第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三咳嗽的兩重性生理意義阻止異物、病原體等進入下氣道清除已進入氣道的異物、過多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染擴散第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三咳嗽的兩重性病理狀態(tài)下的并發(fā)癥胸內(nèi)壓升高40KPa﹙300mmHg﹚呼出氣體速率28米/秒自發(fā)性氣胸和出血肺感染擴散、肺不張、肺氣腫喉部肌肉痙攣心力衰竭、心律失常頭痛、暈厥骨折、傷口破裂、疝出現(xiàn)、尿失禁流行疾病的傳播第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三

①呼吸道感染與感染后咳嗽：

百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，多見于<5歲的學(xué)齡前兒童。

急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過4周可考慮感染后咳嗽。機制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛上皮細胞的鱗狀化生和(或)持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時的氣道高反應(yīng)性。診斷線索：a）近期有明確的呼吸道感染史；b）咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰；c）胸X線片檢查無異常；

d）肺通氣功能正常；e）咳嗽通常具有自限性；f）除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷。常見疾病第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三②咳嗽變異性哮喘（CVA）咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，運動、冷空氣加重臨床無感染征象，長期抗生素?zé)o效支氣管擴張劑使咳嗽緩解有個人或家族過敏史變應(yīng)原皮試陽性，支氣管激發(fā)試驗陽性排除其他原因引起的慢性咳嗽

第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三

③上氣道咳嗽綜合征(UACS)：

鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征(PNDs)。診斷線索：(a)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，以清晨或體位改變時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽，少數(shù)訴有頭痛，頭暈、低熱等；(b)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁膿性分泌物；(c)針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻部糖皮質(zhì)激素等治療有效；(d)鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT片可見相應(yīng)改變。

第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三④胃食管反流性咳嗽(GERC)：胃食管反流(GER)在嬰兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40%～65%，1～4個月達高峰，1歲時多自然緩解。

診斷線索：

(a)陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間；(b)癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；(c)嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形；(d)可導(dǎo)致患兒生長發(fā)育落后。第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三⑤嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)

診斷線索：

(a)慢性刺激性咳嗽；(b)胸X線片正常；(c)肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性；(d)痰液中嗜酸粒細胞相對百分數(shù)>3%；(e)吸人糖皮質(zhì)激素治療有效。第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三⑥過敏性咳嗽（AC）咳嗽感受器敏感性↑，但無氣道高反應(yīng)性，故激發(fā)試驗陰性咳嗽伴咽喉發(fā)癢肺通氣功能正常，痰嗜酸性粒細胞不高血IgE增高咳嗽敏感性增高，霧化吸入辣椒素的咳嗽次數(shù)≥5次的最低激發(fā)濃度來表示咳嗽的敏感性第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三⑦結(jié)核：易誤診、漏診﹙常見疾病﹚慢性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)肺體征不明顯或伴慢性結(jié)核中毒癥狀X胸片可無明顯異常改變CT：高分辨和增強，顯示診斷痰、胃液、纖支鏡、灌洗液涂片找到抗酸桿菌或培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性PPD試驗家族史、接觸史、預(yù)防接種史第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三⑧心理性咳嗽（習(xí)慣性咳嗽）嚴重心理問題伴焦慮癥狀有意清喉，日間咳嗽專注某一事物及夜間休息時咳嗽消失暗示療法，心理咨詢止咳藥，抗焦慮藥不伴有器質(zhì)性疾病，除外引起慢性咳嗽的其他原因。第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三⑨MP、CP感染較常見的慢性咳嗽誘發(fā)氣道高反應(yīng)性氣道感染性炎癥與過敏性炎癥第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三a先天性呼吸道疾病

主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運動障礙、

縱隔腫瘤等。

Gormley研究報道：75％的氣管軟化兒童（僅次于先天性血管畸形）表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，其機制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有關(guān)。本癥常誤診為哮喘。⑩其它第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三先天性氣管狹窄一名患有先天性氣管狹窄的7歲男孩的造影劑氣管支氣管造影照片。氣管下段和兩個主支氣管狹窄。由氣管發(fā)出的一支氣管支氣管直接與右上肺葉相連。第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三b：藥物誘發(fā)性咳嗽c：耳源性咳嗽d：支氣管擴張e：抽動癥⑩其它第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三兒童慢性咳嗽的診斷流程

病史及體格檢查678121234591011放射學(xué)檢查肺功能纖維支氣管鏡檢查誘導(dǎo)痰或病原微生物分離培養(yǎng)第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三兒童慢性咳嗽的治療

藥物治療非藥物治療祛痰藥物抗組胺藥物鎮(zhèn)咳藥物抗菌藥物消化系統(tǒng)藥物平喘抗炎藥物西醫(yī)治療第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三治療趨勢（選擇用藥）第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三治療趨勢患者教育改善生活方式

被動吸煙減少或避免誘發(fā)因子止咳祛痰藥物～～鎮(zhèn)咳藥：福爾可定右美沙芬﹙白加黑含有此成分﹚苯丙哌啶～～止咳祛痰：惡心祛痰藥：愈創(chuàng)木酚甘油醚粘液調(diào)節(jié)劑：氨溴素、羧甲司坦粘液溶解劑：乙酰半胱胺酸第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三兒童慢性咳嗽的治療中醫(yī)藥物治療風(fēng)寒咳嗽：杏蘇散加減風(fēng)熱咳嗽：桑菊飲加減痰濕咳嗽：二陳湯加減痰熱咳嗽：瀉白散加減氣虛咳嗽：人參五味子湯加減陰虛咳嗽：沙參麥冬湯加減第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三中醫(yī)其他治療中藥磁熱療法或化痰止咳膏穴位貼敷。發(fā)熱不退的可耳尖或十宣放血，針刺取曲池、大椎；或推三關(guān)、透六腑、清天河水、推脊，拿風(fēng)池、肩井各數(shù)次。風(fēng)寒咳嗽可配合肺腧穴拔罐、艾灸?；謴?fù)期給予捏脊、推拿以調(diào)理脾胃、提高抵抗力。第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三兒童慢性咳嗽病因及診斷是跨學(xué)科的問題小兒呼吸科耳鼻喉科消化科神經(jīng)科影像學(xué)科感染科心理科第30頁，共32頁，2023年，2