神經(jīng)源性膀胱的康復

神經(jīng)源性膀胱的康復第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日定義解剖基礎生理分類臨床表現(xiàn)評定康復目標康復治療并發(fā)癥第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日定義

當神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲存和排空機制發(fā)生障礙時，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。

第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日解剖基礎膀胱：底：呈三角形，朝向后下方體：前方膀胱尖與底之間為膀胱體頸：膀胱下部呈漏斗形逐漸變細，并與尿道口相連部分膀胱空虛時呈錐體形；膀胱充盈時呈卵圓形；

第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日解剖基礎--膀胱尿道的結構膀胱壁結構---粘膜與粘膜下層---肌層：由平滑肌構成，分內(nèi)縱、中環(huán)、外縱三層---漿膜膀胱頸--膀胱與尿道交接部，習慣稱內(nèi)括約肌，實際不存在內(nèi)括約肌，有括約肌功能，為功能性內(nèi)括約肌。尿道--控制尿液的作用，有平滑肌和橫紋肌。第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日解剖基礎儲尿與排尿控制的外周結構主要由膀胱逼尿肌和括約肌組成。逼尿肌由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成。

第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日膀胱和尿道的生理功能

膀胱和尿道的主要功能有：

（1）以較低的膀胱內(nèi)壓和較高的尿道壓力儲存尿液；（2）規(guī)律地排出尿液。儲尿和排尿均為反射活動，在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）的控制下協(xié)調(diào)完成。當神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲存和排空機制發(fā)生障礙時，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日膀胱排尿正常功能：

---正常情況下儲尿過程：膀胱逼尿肌松弛膀胱頸收縮尿道外括約肌收縮

---正常情況下排尿分為三個步驟：膀胱充盈時感覺反饋，逼尿肌收縮，尿道外括約肌松馳，尿液排出。

---正常人的膀胱容量：350—550ml，低于100ml為小膀胱；逼尿肌失代償是可達到1000ml。

第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日儲尿期基本力學特征膀胱舒張，膀胱內(nèi)壓＜15cmH2O，無逼尿肌收縮尿道平滑肌及尿道橫紋肌呈持續(xù)收縮，

膀胱內(nèi)壓＜尿道壓腹壓增加，如咳嗽或做用力動作使膀胱壓升高時，尿道壓同步升高上述特征保證：儲尿期膀胱能低壓儲尿、無尿失禁兩個生理要求。第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日排尿期基本力學特征逼尿肌持續(xù)有力地收縮，膀胱內(nèi)壓迅速上升，尿道平滑肌及尿道橫紋肌、膀胱頸松弛，尿道壓下降。

在整個排尿期內(nèi)排尿壓＞尿道壓上述特征保證：尿線較粗且有力、膀胱完全排空兩個基本生理要求。第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的分類神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙的分類方法很多，在以尿動力學為基礎的分類中，Krane-Siroky法較常用：I．逼尿肌反射亢進：

+括約肌協(xié)同正常；+外括約肌協(xié)同失調(diào)；+內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)。II．逼尿肌無反射：+括約肌協(xié)同正常；+外括約肌痙攣；+去神經(jīng)支配的外括約??；+內(nèi)括約肌痙攣。第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的分類

Madersbacher分類方法：1、逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍2、逼尿肌活動不足伴括約肌活動不足3、逼尿肌活動不足伴括約肌過度活躍4、逼尿肌過度活躍伴括約肌活動不足第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日SCI者的尿動力學改變

——ICS在最新報告中將神經(jīng)源性下尿路障礙者的

尿動力學改變分為以下幾種：充盈期：①感覺減退或過敏；②植物神經(jīng)感覺；③膀胱容量縮小或增大；④逼尿肌反射亢進；⑤括約肌無反射。

排尿期：①逼尿肌無反射；②外括約肌反射亢進；③逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)；④逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)。SCI患者也不外乎出現(xiàn)上述尿動力學改變，約70％頸髓損傷出現(xiàn)逼尿肌反射亢進，60％骶髓損傷出現(xiàn)逼尿肌無反射，各類改變有不同程度的交叉重疊。第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日SCI排尿障礙的臨床表現(xiàn)

——神經(jīng)源性下尿路障礙者的

臨床表現(xiàn)：充盈期：①逼尿肌反射亢進；②逼尿肌反射低下或無反射；③膀胱容量縮小或增大；④膀胱感覺過敏；

排尿期：①逼尿肌無反射；②外括約肌反射亢進；③逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)；④逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)。第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日評定

一、詢問病史：排尿障礙特點及是否伴有排便障礙；是否有外傷、手術、糖尿病、脊髓炎等病史或用藥史，如抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、α受體阻滯藥等；有無膀胱充盈感、排尿感等膀胱感覺的減退或喪失；飲水和排尿習慣。第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日評定：二、體格檢查注意血壓、腹肌張力，下腹部有無包塊、壓痛，膀胱充盈情況；其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如感覺、反射、肌力、肌張力等；其中會陰部檢查很重要，如檢查肛門括約肌的張力和主動運動、會陰部感覺、球海綿體反射等。第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日評定

三、實驗室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)、細菌計數(shù)、藥敏試驗、血尿素氮、血肌酐等檢查。第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日評定

四、特殊檢查1、尿流動力學檢查：檢查項目包括---充盈期膀胱壓力測定：了解膀胱順應性、穩(wěn)定性、本體感覺和膀胱容量。括約肌肌電圖檢查（EMG）和靜態(tài)尿道壓力描記（RUPP）：了解尿道功能。影像尿動力學檢查：準確了解膀胱功能障礙的類型，判斷下尿路有無梗阻和梗阻的水平以及有無輸尿管返流。第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日評定

2、簡易膀胱容量與壓力測定方法:簡易膀胱容量與壓力測定方法可以評估患者的膀胱逼尿肌及括約肌功能。目前，公認的膀胱安全壓力上限是40cmH2O（1cmH2O=0.098kPa。第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日評定

2、膀胱容量與壓力簡易測定法：

患者仰臥位，無菌法插入三腔氣囊導尿管，固定后在留置導尿管末端連接1個三通管:一端連接水柱式測壓裝置，一端連接無菌生理鹽水輸入瓶一端連接引流管。平臥位時測壓裝置的零點為恥骨聯(lián)合中點。排空膀胱，注入生理鹽水（速度50/，液體溫度37°c）當灌注量為50,150,250，350時觀察測壓裝置，患者平靜呼吸1分鐘，水壓計壓面停止波動或波動范圍相當穩(wěn)定，液面高度即為膀胱內(nèi)壓，第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日評定

膀胱壓力容量測定：包括膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（腹壓）、逼尿肌壓力。 正常壓力容量測定為：①無殘余尿；②膀胱充盈期內(nèi)壓一般不超過40cmH2O，順應性良好；③沒有無抑制收縮；④膀胱充盈過程中，最初出現(xiàn)排尿感覺的容量為100ml；⑤膀胱總容量為400-500ml；⑥排尿及中止排尿受意識控制。第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日評定

排尿期膀胱內(nèi)壓：在膀胱充盈狀態(tài)下，自行排出尿液過程中測定正常情況下排尿液的膀胱內(nèi)壓為排尿期膀胱壓。正常范圍是4.41—7.84kPa（40—60cmH2O)，高于9.8kPa（100cmH2O）可確定為下尿路梗阻，不足4.0kPa（40cmH2O）提示逼尿肌收縮無力。第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日評定：

3、測定殘余尿量：排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱為殘余尿。正常女性殘余尿量不超過50ml，正常男性不超過20ml。殘余尿量>100ml，需要采用導尿等方法輔助排出。測定殘余尿量常用的方法：導管法和B超法。第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日評定

4、冰水試驗如果脊髓中樞以上損傷，向膀胱內(nèi)注入冰水后，數(shù)秒鐘內(nèi)將冰水有力噴出;脊髓中樞以下?lián)p傷，無此反應。

第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日神經(jīng)源性膀胱的治療目標首要目標

--保護上尿路的功能（保護腎臟功能），確保儲尿期和排尿期膀胱壓處于安全范圍內(nèi)次要目標

--恢復或部分恢復下尿路功能，提高控尿能力，減少殘余尿量，預防泌尿系感染，提高生存質(zhì)量。第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日神經(jīng)源性膀胱的處理策略保守治療外科治療神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)電刺激第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日神經(jīng)源性膀胱的保守治療留置導尿排尿意識訓練間隙導尿手法治療藥物治療肉毒毒素注射第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日脊髓損傷膀胱的早期處理脊髓損傷早期損傷水平之下的脊髓處于休克狀態(tài)，因此逼尿肌表現(xiàn)為軟癱。脊髓休克狀態(tài)在數(shù)周至1年左右逐漸恢復，逼尿肌也從無張力逐漸變?yōu)轺旧霞顾钃p傷特有的逼尿肌反射亢進。隨著SCI的病情演變，膀胱尿道功能障礙類型也隨之變化，因此及時準確了解膀胱尿道功能障礙類型，是制定正確治療方案的關鍵，尿動力學檢查在此起著重要的作用。第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日留置尿管

急性期脊髓損傷患者通常采取保留導尿以便記錄出入量。為了避免菌尿應爭取去除導尿管。要注意保持導尿管的正確方向和固定，導尿管方向應朝向腹部以防止出現(xiàn)恥骨前彎的壓瘡和突然的尿道拉傷。增加液體出入量以保持足夠的尿流，減少尿沉淀。集尿袋應注意排空以避免造成尿液返流膀胱。第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日留置尿管出入量記錄：記錄每日出入總量。每日攝水量為2L左右。假設非顯性水分蒸發(fā)(皮膚/呼吸)為800ml，實際尿量在1200ml左右。定時排尿：排尿或導尿每2~4h左右，逐漸增加膀胱容量，每次尿量在300~400ml為宜。禁止尿量超過500ml/次，以防腎臟返流。第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日間歇開放導尿留置尿管患者訓練時每隔2小時開放排尿一次，如果無尿液從尿管外漏出可逐漸延長至4小時開放排尿一次，患者出現(xiàn)尿意預兆如臉紅、寒戰(zhàn)、起雞皮疙瘩或出冷汗時及時放尿，開放尿管排尿時，讓患者做正常排尿動作。此法適用于SCI后脊髓休克恢復期逼尿肌無反射患者。第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日留置尿管的適應癥重癥和虛弱不能排空膀胱尿潴留或女性尿失禁應用間隙導尿術有困難上尿路受損或膀胱輸尿管反流第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日留置尿管的禁忌癥尿路感染膀胱結石慢性膀胱攣縮陰莖、陰部并發(fā)癥，如尿道膿腫、尿瘺、尿道狹窄、附睪或睪丸炎第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日SCI早期處理--間歇導尿時機：一旦病人病情穩(wěn)定，應盡快進行間歇導尿目的

（1）間歇導尿可使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)，防止膀胱過度充盈。

（2）規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和

生殖系統(tǒng)的感染。

（3）使膀胱間歇性擴張，有利于保持膀胱容

量和恢復膀胱的收縮功能。第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日SCI早期處理--間歇導尿分類：無菌和清潔

--無菌間歇導尿--清潔間歇導尿

第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日SCI早期處理--間歇導尿方法：采用IC的患者嚴格限制水的攝入量，每日控制在200ml以內(nèi)，每小時平均125ml間歇導尿的頻次：兩次導尿間可以自排尿100ml以上，殘余尿300ml以上，每6導尿一次；排尿200ml以上，殘余尿200ml以上，每8導尿一次；殘余尿100-200ml時，每日導尿1-2次；當殘余尿＜100ml或未膀胱容量20%以下時，達到平衡膀胱，停止導尿。第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日SCI早期處理--間歇導尿禁忌癥：（1）上肢功能障礙不能自行導尿且照顧者不能協(xié)助導尿的患者。（2）缺乏認知導致不能配合插管者或不能按計劃導尿者。（3）尿道解剖異常，如尿道狹窄、尿路梗阻和膀胱頸梗阻。（4）可疑的完全或部分尿道損傷和尿道腫瘤。（5）膀胱容量小于200ml。第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日SCI早期處理--間歇導尿禁忌癥：（6）尿路感染。（7）嚴重的尿失禁。（8）每天攝入大量液體無法控制者。（9）經(jīng)過治療，仍有膀胱自主神經(jīng)異常反射者。（10）下列情況需慎用間歇導尿術：前列腺、膀胱頸或尿道手術后，裝有尿道支架或人工假體等。第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日SCI早期處理--間歇導尿并發(fā)癥：

尿路感染、膀胱過度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、

自主神經(jīng)異常反射（多發(fā)生于脊髓損傷平面在T6或以上者）、膀胱結石等。第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日反射性排尿訓練適應癥：

適用于脊髓損傷患者，需要患者手功能允許或照顧者愿意參與訓練，以維持和改善反射性排尿。禁忌證：逼尿肌收縮不良；引發(fā)非協(xié)調(diào)性排尿，膀胱內(nèi)壓力長時間高于40cmH2O；膀胱-輸尿管反流；膀胱容量過小，復發(fā)性尿路感染持續(xù)存在。第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日反射性排尿訓練方法：

在導尿前半小時，通過尋找刺激點，如輕輕叩擊恥骨上區(qū)或大腿上1/3內(nèi)側，牽拉陰毛、擠壓陰蒂（莖）或用手刺激肛

門誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿。第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日逼尿肌收縮誘發(fā)訓練適應癥：

適用于早期逼尿肌反射未恢復的患者。

方法：尿排空后在膀胱區(qū)頻譜照射15分鐘排尿后用手按摩膀胱區(qū)15分鐘，然后快速灌注5-100C冷生理鹽水500ml再按摩15分鐘，快速排出全部灌注鹽水。在膀胱區(qū)頻譜照射15分鐘第四十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日手法排尿恥骨上扣擊法適應癥：適用于骶髓以上損傷但逼尿肌反射存在的患者。方法：用手指在恥骨上區(qū)進行有節(jié)奏的輕扣擊，每次扣擊7-8下，間歇3秒，再扣擊7-8下，反復進行2-3分。第四十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日手法排尿

Crede法和Valsalva屏氣法適應癥：適用于骶髓損傷患者，逼尿肌無反射而尿道括約肌無痙攣的患者。方法：

Crede法---用手按摩膀胱區(qū)3-5分鐘，用拳頭由臍下3厘米深按壓向恥骨方向滾動，動作緩慢柔和，同時囑患者加腹壓幫助尿排出。

Valsalva屏氣法---患者取坐位身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力做排便動作幫助尿液排出。第四十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日盆底肌鍛煉適應癥：適用于骶髓水平以上損傷有尿失禁患者。方法：患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會陰及肛門括約?。?，每次收縮維持5～10s，重復10～20次/組，每日3組。第四十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日盆底肌鍛煉注意事項：（1）訓練前必須做好評估，以判斷是否

可以進行訓練。（2）訓練前告知患者或其陪護訓練的目

的，提高患者配合的積極性。（3）訓練要以患者不疲勞為宜。（4）訓練時要密切觀察患者的反應及變

化，有問題要停止訓練。（5）訓練過程中要定時做好動態(tài)評估和相

關記錄第四十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日藥物治療

膽堿能受體激動劑（氨甲酰膽堿）

作用：增加膀胱逼尿肌收縮力，提高膀胱

內(nèi)壓，促進排尿功能恢復。

適用癥：逼尿肌無力患者。

抗膽堿能制劑（托特羅定）

作用：抑制膀胱逼尿肌收縮，降低膀胱內(nèi)

壓，增加膀胱容量及其穩(wěn)定性，改

善尿頻和漏尿癥狀。

適用癥：逼尿肌反射亢進患者。第四十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日藥物治療

α腎上腺素能受體阻滯劑（特拉唑嗪，阿夫唑嗪）

作用：松弛膀胱頸平滑肌，降低尿道內(nèi)口阻力，

促進排尿功能恢復

適用癥：逼尿肌內(nèi)括約肌不協(xié)同和逼尿肌無力。

骨骼肌松弛劑

作用：緩解尿道外括約肌痙攣

適用癥： 逼尿肌外括約肌不協(xié)同以及外括約肌

痙攣的患者。第四十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日肉毒素注射尿道外括約肌肉毒素注射：降低膀胱出口阻力膀胱壁肉毒素注射：增大膀胱容積、減少逼尿肌反射亢進第四十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日神經(jīng)源性膀胱的外科治療儲尿障礙的處理--擴大膀胱容量的術式--增加尿道控尿能力術式排尿障礙的處理--逼尿肌成形術（腹直肌轉位膀胱重建術、背闊肌轉位膀胱重建術）第五十頁，共六十三頁，2022年，8月28日神經(jīng)源性膀胱的神經(jīng)調(diào)節(jié)和電刺激脊髓刺激骶神經(jīng)刺激盆神經(jīng)電刺激盆底肌肉電刺激逼尿肌直接電刺激第五十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日盆底肌肉電刺激盆底肌肉電刺激：是一種非侵入行功能電刺激的方法，將治療電極幫置入直腸或陰道內(nèi)5-7cm，利用電極幫兩端電流刺激盆底肌肉組織，使其產(chǎn)生收縮。第五十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日神經(jīng)源性膀胱常見并發(fā)癥及處理要點尿路感染：是神經(jīng)病源性膀胱最常見的并發(fā)癥，尿路結石：10%～15%的患者發(fā)生腎積水：10%～40%可發(fā)生膀胱輸尿管反流，通常為可逆性，當排尿情況改善，剩余尿減少，膀胱壓力減低時有自行好轉的可能。還可并發(fā)腎盂腎炎，腎功能衰竭，、腎功能減退第五十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日尿路損傷、出血的處理要點操作時動作輕柔；選擇合適的導尿管及潤滑劑，每天間歇導尿次數(shù)不超過6次；如尿道損傷或假道形成，一般通過留置導尿（6周左右）和用抗生素（5d左右）可治愈第五十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日泌尿系感染的處理SCI病人無癥狀性尿菌陽性者較多見，如每高倍鏡視野白細胞數(shù)8～10個以上同時細菌數(shù)大于10000,則需要積極治療，通常服用適當抗菌素5～7天即可。病人應注意外部清洗，如懷疑有膀胱出口梗阻、輸尿管返流等感染的危險因素應及時處理。第五十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日脊髓損傷病人的泌尿系結石男性SCI病人患泌尿系結石者比女性多見，膀胱結石多見于SCI最初的3個月，總的來說在8年之內(nèi)大約36％病人可患膀胱結石，其中27％為留置尿管者。結石形成的危險因素包括泌尿系感染和神經(jīng)完全損傷，膀胱結石和腎結石的發(fā)生與留置尿管有關。近20年來泌尿系結石的治療有突破性進展。第五十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日泌尿系結石的處理進行早期活動；經(jīng)常變換體位，限制飲食中的鈣含量以防結石形成；治療性站立和步行可以減少骨鈣的丟失，從而減少鈣從泌尿系統(tǒng)的排泄在在無禁忌的情況下，多飲水、勤排尿，每天攝入水量2000～2500ml保證每天尿量在1500ml以上第五十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日腎積水和膀胱輸尿管返流SCI者膀胱輸尿管返流的主要原因為低順應性膀胱伴膀胱內(nèi)壓力明顯升高。膀胱輸尿管返流伴菌尿使泌尿系感染、結石、腎積水和腎功能衰竭的危險性明顯增加。膀胱輸尿管返流的保守治療包括留置尿管并開放，保持膀胱低內(nèi)壓使腎積水經(jīng)輸尿管排出、抗感染、抗膽堿能制劑。保守治療無效時應考慮輸尿管膀胱再吻合術或注射治療；在術前應行尿動力檢查，了解膀胱容量大小。如低順應性膀胱伴膀胱容量減低，在行膀胱輸尿管再吻合術之時應同時行腸道膀胱擴大術，以增加膀胱容量，降低儲尿期膀胱內(nèi)壓力。第五十八