肥胖患者心血管疾病病理生理學(xué)、心電圖磁共振影像學(xué)診斷檢查、評(píng)估管理、關(guān)鍵問題和注意事項(xiàng)

肥胖患者心血管疾病病理生理學(xué)、心電圖磁共振影像學(xué)診斷檢查、評(píng)估管理、關(guān)鍵問題和注意事項(xiàng)肥胖是一種異質(zhì)性疾病，其復(fù)雜性、漸進(jìn)性以及對(duì)心血管疾?。–VD）結(jié)果的影響等，在治療超重/肥胖患者的CVD時(shí)，從診斷到長期治療，均面臨著許多臨床挑戰(zhàn)，需多學(xué)科綜合管理。病理生理學(xué)重度肥胖患者脂肪過度堆積會(huì)導(dǎo)致的中心血流動(dòng)力學(xué)變化，并影響心臟形態(tài)和心室功能。在肥胖患者中可觀察到左心室每搏輸出量增加、室壁應(yīng)力增加、左心室和右心室肥厚和增大、睡眠呼吸暫停和肺動(dòng)脈高壓等病理生理學(xué)變化，可導(dǎo)致左心室和右心室衰竭。CVD常見診斷檢查

多種技術(shù)可用于評(píng)估和診斷肥胖相關(guān)CVD，但肥胖會(huì)影響這些方法的準(zhǔn)確性和性能。心電圖。肥胖導(dǎo)致的形態(tài)學(xué)變化和技術(shù)挑戰(zhàn)可能會(huì)影響心電圖診斷的準(zhǔn)確性，包括心臟移位、心臟負(fù)荷增加、心臟肥大，以及胸壁皮下組織脂肪堆積引起的心臟與記錄電極之間的距離增寬。其他復(fù)雜因素包括慢性肺部疾病、QRS低電壓和電軸左偏、下外側(cè)導(dǎo)聯(lián)的非特異性T波低平，以及下壁心肌梗死假陽性標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生率增加。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。肥胖相關(guān)的不良聲學(xué)窗口會(huì)限制超聲心動(dòng)圖。心外膜下脂肪組織和心包積液在肥胖患者中很難區(qū)分。心外膜脂肪組織是假陽性積液（偽心包積液）的常見原因。壓力測試。運(yùn)動(dòng)壓力測試可能受到肥胖人群的運(yùn)動(dòng)能力差、跑步機(jī)重量限制和心電圖限制等因素的影響。BMI＞40kg/m2的患者可選擇進(jìn)行正電子發(fā)射斷層掃描（PET）壓力測試，以減少肥胖對(duì)圖像解釋的影響。計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀動(dòng)脈造影（CCTA）。CCTA圖像質(zhì)量隨BMI升高而降低，在BMI＞40kg/m2的人群中不建議使用。使用特定肥胖方案的雙源計(jì)算機(jī)斷層冠狀動(dòng)脈造影顯示，當(dāng)輻射量增加32%-54%時(shí)，圖像質(zhì)量和噪聲均有所改善，但關(guān)于工作臺(tái)重量和機(jī)架直徑的限制仍然存在。心臟磁共振成像（CMR）。設(shè)備孔徑、不耐受重復(fù)屏氣以及心臟和胸部線圈之間的距離延長，會(huì)將低CMR圖像質(zhì)量。盡管存在這些問題，CMR仍是一種相對(duì)不受肥胖影響的診斷方法。介入放射學(xué)。肥胖患者圖像引導(dǎo)介入手術(shù)相關(guān)的技術(shù)挑戰(zhàn)包括目標(biāo)區(qū)域可視化較差、設(shè)備長度限制、放射性同位素劑量限制，以及在需要多個(gè)程序的情況下有關(guān)給藥的安全問題等。

肥胖和CVD患者治療挑戰(zhàn)藥理學(xué)影響。肥胖患者的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)因素的改變以及代謝變化和肥胖相關(guān)的多發(fā)?。ㄈ?型糖尿?。?，使CVD藥物治療更加復(fù)雜。（1）藥代動(dòng)力學(xué)肥胖可以通過藥物在脂肪組織中的沉積來影響心血管藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，并影響分布容積、代謝和清除率。疏水性藥物的調(diào)整最好使用理想體重或超過該值的百分比來計(jì)算。親脂性藥物的初始劑量很難根據(jù)體型進(jìn)行調(diào)整，需要校正瘦體重和GFR。在估計(jì)超重/肥胖人群藥物劑量的肌酐清除率時(shí)，使用瘦體重可能是最實(shí)用的方法。（2）藥效學(xué)。由于受體表達(dá)和親和力的差異，個(gè)體對(duì)任何給定藥物的反應(yīng)都不同。脂肪組織具有較高的內(nèi)在胰島素裂解活性，超重/肥胖的患者中腫瘤壞死因子-α的過量產(chǎn)生使胰島素抵抗持續(xù)存在，這些個(gè)體需要更高胰島素劑量。與正常體重相比，BMI＞30kg/m2的人群與治療時(shí)血小板高反應(yīng)性的發(fā)生率更高相關(guān)，且出血并發(fā)癥更低。（3）抗凝藥物。肥胖患者難以確定預(yù)防靜脈血栓栓塞和缺血性卒中的藥物最佳劑量，同時(shí)也難以避免出血。直接口服抗凝劑治療不適合BMI＞40kg/m2（或體重＞120kg）的人群，在該人群中使用DOAC時(shí)應(yīng)進(jìn)行藥物監(jiān)測。如果水平低于預(yù)期范圍，可選擇維生素K拮抗劑。在BMI＞40kg/m2的人群中，低分子肝素治療和普通肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞數(shù)據(jù)有限。需注意是，增加普通肝素劑量會(huì)增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，不會(huì)提供額外靜脈血栓栓塞保護(hù)。（4）β受體阻滯劑及其對(duì)代謝的影響。β受體阻滯劑治療會(huì)影響患者的新陳代謝，使患者體重增加。β受體阻滯劑相關(guān)體重增加機(jī)制表明，患者的靜息和總能量消耗、基礎(chǔ)代謝率降低、脂肪氧化率均降低。接受β受體阻滯劑治療的患者通常會(huì)感到疲勞程度增加，運(yùn)動(dòng)耐受性較差，非運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱較低。另外患者胰島素抵抗加劇，2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。2心臟介入治療/手術(shù)（1）經(jīng)皮介入治療。與正常體重人群相比，接受經(jīng)皮介入治療的肥胖患者通常出血事件發(fā)生率較低。大多數(shù)抗血栓藥物劑量并非根據(jù)體重確定，肥胖患者接受的抗血栓藥物劑量相對(duì)于他們的體重可能較低。在肥胖患者中，建立股骨通路和止血通常更加困難。在此情況下可選擇橈動(dòng)脈入路，BMI＞40kg/m2的患者出血并發(fā)癥和入路部位損傷的發(fā)生率顯著降低。BMI是支架置入后血栓形成的預(yù)測因素。BMI＞30kg/m2的患者在裸金屬支架置入術(shù)后，發(fā)生主要心血管不良事件和9個(gè)月血管造影狹窄的可能性較高。（2）心內(nèi)直視手術(shù)。與正常體重人群相比，BMI＞40kg/m2人群的心臟手術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。該人群并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，如胸骨淺部和深部傷口感染。其他并發(fā)癥包括縱隔炎、急性腎功能衰竭、長期通氣、肺炎和靜脈血栓栓塞。（3）外科外周血運(yùn)重建術(shù)。與正常體重的患者相比，BMI＞30kg/m2患者術(shù)后30天死亡率較低，術(shù)后30天心臟和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較少。傷口并發(fā)癥和手術(shù)部位感染在肥胖患者中更為普遍，會(huì)增加移植失敗、保肢治療和敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)。（4）瓣膜置換/植入和永久心臟起搏器。在心臟瓣膜置換或植入術(shù)后，如果用體表面積來衡量肥胖患者的主動(dòng)脈瓣面積，會(huì)出現(xiàn)患者與假體不匹配的情況。心臟植入式電子裝置可以在肥胖人群中安全有效地進(jìn)行，皮下脂肪的存在可能提供保護(hù)預(yù)防氣胸，但該人群的輻射暴露量更高。（5）心臟移植、心室輔助裝置。BMI≥35kg/m2的患者在心臟移植前減肥。BMI越高，患者預(yù)后越差，包括移植術(shù)后到重度急性排斥反應(yīng)的時(shí)間越短，年重度排斥反應(yīng)頻率越高。改變生活方式挑戰(zhàn)。減少身體脂肪和保持健康體重需長期堅(jiān)持（1）飲食。平衡個(gè)體患有每種疾病/合并癥（如2型糖尿病、心衰、終末期腎病、高血壓）的特定飲食方法相對(duì)復(fù)雜。（2）體育活動(dòng)、鍛煉。超重/肥胖患者進(jìn)行體育活動(dòng)可能需要克服一些健康相關(guān)的障礙，通常堅(jiān)持體育活動(dòng)鍛煉情況較差。身體活動(dòng)的限制可能包括骨關(guān)節(jié)炎、腰痛、肺部疾病或哮喘。（3）心臟康復(fù)。心臟康復(fù)是急性心肌梗死或其他CVD患者二級(jí)預(yù)防的基石。建立更長期的減肥和團(tuán)體治療計(jì)劃，會(huì)改善肥胖人群心臟康復(fù)的結(jié)果。許多工具可以幫助自我監(jiān)控，并安排定期跟蹤和進(jìn)度反饋有助于保持動(dòng)力。（4）情緒障礙治療。焦慮和抑郁等情緒障礙在超重/肥胖人群中相對(duì)普遍。心臟康復(fù)誘導(dǎo)的心肺功能改善與抑郁、心理困擾和壓力導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低有關(guān)，對(duì)肥胖、壓力和CVD患者有益。（5）戒煙。戒煙是降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。但與戒煙相關(guān)的體重增加是戒煙人群的主要障礙?？商峁└芗捏w重管理方法和醫(yī)療干預(yù)，以幫助患者在戒煙期間盡量減少體重增加。與戒煙相關(guān)體重增加會(huì)導(dǎo)致血糖控制降低，戒煙的糖尿病患者需要更密切代謝隨訪。4減肥手術(shù)和CVD。減肥干預(yù)對(duì)心臟病患者有益，減肥手術(shù)與心血管危險(xiǎn)因素減少和主要CVD事件發(fā)生率降低有關(guān)。對(duì)于CVD風(fēng)險(xiǎn)較高患者，減肥手術(shù)最好在?？浦行耐瓿刹⒂啥鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)共同管理。CVD中肥胖悖論肥胖與心衰、冠心病、房顫等CVD