非常規(guī)作業(yè)許可證

非常規(guī)作業(yè)許可證編號作業(yè)單位：作業(yè)地點：作業(yè)內(nèi)容描述：受影響關(guān)方：是否附施工方案：口是口否其他附件（危害識別等）：是否附圖紙口是口否圖紙說明：有效期：從年月日時到年月日時工作類型判定：（在對應(yīng)項前打“V”）□非計劃性維修工作□解除連鎖和安全應(yīng)急設(shè)備□沒有安全程序可遵循的工作□交叉作業(yè)□偏離規(guī)則/程序要求的工作□屏蔽報警□其他（請注明）：危害識別：（工藝設(shè)備、作業(yè)工具、作業(yè)地點是否是存在下列危險）□爆炸性粉塵□易燃性物質(zhì)□腐蝕性液體□蒸氣□高壓氣體/液體□有毒有害化學(xué)品□高溫/低溫□觸電□惰性氣體□噪音□產(chǎn)生火花/靜電□旋轉(zhuǎn)設(shè)備□淹埋/埋沒□輻射□不利天氣□墜落其他（請注明）：

安全措施：（需要打“丿”，不需要打“X”）工作前安全措施個人防護裝備□切斷工藝流程□設(shè)路障□安全眼鏡□全封閉眼罩□設(shè)備隔離、吹掃、置換□工作警示牌□焊接護目鏡□安全帽□完成上鎖掛牌□通訊工具□防靜電服裝□護耳□通風(fēng)□火花防護罩□安全鞋□防毒面罩□氣體檢測□氣體檢測儀□正壓式呼吸機□防化服□工作區(qū)域圍欄、警戒線□防爆機具□手套□絕緣服□緊急疏散指示□急救設(shè)施□防護面罩□安全帶□需要夜間照明或指示燈具□消防設(shè)施□安全繩□逃生設(shè)施□設(shè)備安全檢查合格并已貼標(biāo)簽□安全沖淋設(shè)施□人員培訓(xùn)已完成□特殊工種人員均持有有效資質(zhì)□辦理專項作業(yè)許可證□施工方案審核通過□其他個人防護裝備“其他措施：作業(yè)前氣體檢測結(jié)果：檢測時間：檢測位置：氧氣檢測濃度：%可燃氣體濃度LEL%（）有毒氣體濃度%（）

本人確認工作開始前氣體檢測已合格。檢測人：確認人：年月日時年月日時注明工作中氣體檢測要求（位置、頻次和檢測標(biāo)準(zhǔn)，另附氣體檢測記錄表）：作業(yè)人員和監(jiān)護人簽名：本人已閱讀許可并且確信所有條件都滿足作業(yè)人員：監(jiān)護人員：許可證的簽批：本人在工作開始前，已冋工作區(qū)域負責(zé)人討論了該工作及安全工作方案，并對工作內(nèi)容進行了現(xiàn)場檢查，該作業(yè)的安全措施已落實。作業(yè)申請人：年月曰時本人已冋工作執(zhí)行單位（人員）討論了該工作及安全工作方案，并對工作內(nèi)容進行了現(xiàn)場檢查，同意作業(yè)。作業(yè)批準(zhǔn)人：年月曰時受影響相關(guān)方共同簽署：單位：確認人：本人確認收到許可證，了解工作對本部門的影響，將安排人員年月曰時對此項工作給予關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。單位：確認人：年月曰時

許可證的延期：（許可證有效期為一個班次的，如果延期，須在作業(yè)許可證失效前辦理）本許可證是否可以延期：口是口否延期有效期：從年月日時到年月日時作業(yè)申請人：相關(guān)方：作業(yè)批準(zhǔn)人：年月日時年月日時年月日時許可證的復(fù)查確認：（許可證有效期大于一個班次，每班次作業(yè)前由現(xiàn)場作業(yè)負責(zé)人對作業(yè)條件和安全措施進行復(fù)查，并簽字）作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人：年月日時作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人：年月日時作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人：年月日時作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人：年月日時作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人：年月日時作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人：年月日時許可證的關(guān)閉：工作結(jié)束，已經(jīng)確認現(xiàn)場沒有遺留任何安全隱患，并已恢復(fù)正常狀態(tài)，同意許可證并關(guān)閉。申請人：年月曰時申請人：年月曰時申