皮質(zhì)醇、血管緊張素、抗利尿激素

術(shù)后難過患者的護理

2013-07-24主要內(nèi)容1.術(shù)后難過的概念2.術(shù)后難過對機體的影響3.術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療與護理人類對難過的相識與治療的探究?遠(yuǎn)古時期的人類對難過的相識是愚昧的?二千年前中醫(yī)推出了《內(nèi)經(jīng)●舉痛論》，三國時期的華佗獨創(chuàng)了“麻沸散”?19世紀(jì)初起先運用可卡因和普魯卡因?1936年美國在紐約創(chuàng)辦了特地治療痛癥的診療機構(gòu)?1975年成立了國際難過學(xué)會，并在意大利弗羅倫薩召開了第一次國際難過會議?我國從80年頭才開設(shè)了難過門診和病房術(shù)后難過概念術(shù)后難過：是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性難過，是機體在術(shù)后對有害刺激的一種主觀感受。

對疼痛的認(rèn)識

2002年第十屆世界難過大會正式將難過確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征。2004年國際難過探討協(xié)會（IASP）確定每年的10月11日為世界難過日。提出了“免除難過是患者的基本權(quán)利”的口號。術(shù)后難過護理目的1最大程度地削減手術(shù)患者的苦痛，體現(xiàn)人文關(guān)懷，改善生活質(zhì)量；2降低手術(shù)、麻醉后并發(fā)癥；加快康復(fù)速度和功能轉(zhuǎn)歸，有助于功能熬煉；3削減發(fā)展成慢性難過的機會，縮短住院時間，從而降低住院費用

難過評估0～10數(shù)字難過量表0～5描述難過量表面部表情評分法適用于術(shù)后麻醉未完全醒悟者、昏迷患者、有精神疾患者、老年人和嬰幼兒等

此法0～10共11個點，表示從無痛到最痛，0分表示不痛，10分表示劇痛請患者自己評分。這個方法個體的差異性比較大，宜用于難過治療前后效果測定的對比無痛

最痛0～5描述難過量表0級：無難過1級：輕度難過，可忍受，能正常生活睡眠2級：中度難過，輕度干擾睡眠，，需用止痛藥3級：重度難過，干擾睡眠，需用麻醉止痛藥4級：猛烈難過，干擾睡眠嚴(yán)峻，伴有其他癥狀5級：無法忍受，嚴(yán)峻煩擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位面容5：最猛烈難過，但不確定哭泣面容4：重度難過面容3：難過較明顯面容2：難過稍明顯面容1：極稍微難過面容：面帶笑容完全無難過0術(shù)后難過對機體的影響

?心血管系統(tǒng)

?呼吸系統(tǒng)

?內(nèi)分泌系統(tǒng)

?消化、泌尿系統(tǒng)

?免疫系統(tǒng)

?凝血系統(tǒng)

?影響康復(fù)進(jìn)程

術(shù)后難過對心血管系統(tǒng)的影響--引起體內(nèi)內(nèi)源性物質(zhì)和活性物質(zhì)的釋放

心力衰竭術(shù)后難過對呼吸系統(tǒng)的影響肌肉驚惶肺順應(yīng)性下降通氣功能下降發(fā)生肺不張缺氧和二氧化碳蓄積水鈉潴留肺間質(zhì)體液增多通氣--血流比例失調(diào)術(shù)后難過對內(nèi)分泌功能的影響?體內(nèi)多種激素釋放，產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理變更?促進(jìn)分解代謝的激素釋放增加如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血管驚惶素、抗利尿激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、高血糖素?促進(jìn)合成代謝的激素水平降低如雄性激素和胰島素術(shù)后難過對胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮平滑肌肉張力降低、括約肌張力增高胃腸絞痛、腹脹、惡心、嘔吐、尿潴留術(shù)后難過對機體免疫機制的影響?機體淋巴和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)?麻醉復(fù)原期患者體內(nèi)的中性白細(xì)胞的趨向性減弱?抑制單核細(xì)胞的活性?術(shù)后患者對病原體的反抗力減弱?術(shù)后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加術(shù)后難過對機體凝血機制的影響?血小板粘附功能增加、纖溶功能降低?機體處于高凝狀態(tài)?易發(fā)生心臟或腦血管意外術(shù)后難過對康復(fù)進(jìn)程的影響疼痛不利于早期活動失眠、焦慮手術(shù)部位肌張力增加不良的心理反應(yīng)延緩患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程術(shù)后難過的影響因素痛閾耐痛閾留意與分心年齡的差異性別差異性格特征和心理狀態(tài)手術(shù)狀況→引起難過的最低強度刺激→機體能夠耐受的最高刺激強度加劇術(shù)后難過的因素精神因素：精神壓力過重、極度哀痛、性格愁悶環(huán)境因素：氣溫、噪音、強光、人多嘈雜等身體因素：不良姿態(tài)、過度疲憊、低氧狀態(tài)等術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義?減輕患者的苦痛?降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率?促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)

術(shù)后難過的分類按難過部位分類：傷口疼、軀體疼、內(nèi)臟疼按難過程度分類：輕度、中度、重度、極重度術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則?主動預(yù)防給藥，按時給藥優(yōu)于必要時給藥?應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥期間，留意視察手術(shù)局部狀況，明確難過發(fā)生的緣由?應(yīng)選用毒性低，對生理指標(biāo)影響小、藥效的確的鎮(zhèn)痛藥物，用藥期間留意生命體征的視察?首先接受非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和冷靜劑聯(lián)合運用，視鎮(zhèn)痛效果確定是否接受麻醉性鎮(zhèn)痛藥?難過的評估和管理須要患者的參與術(shù)后難過治療的方法藥物治療

物理治療

口服給藥肌肉注射靜脈注射椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛電療法超聲波療法溫?zé)岑煼ㄟ\動療法按摩療法術(shù)后難過治療的方法心里療法分散留意力、訓(xùn)練患者自我放松香薰療法薰衣草、薄荷等中醫(yī)中藥針灸、推拿、刮痧等術(shù)后難過護理的重要性?有效的難過管理可以減輕患者的苦痛?病人對有效緩解術(shù)后難過的迫切須要?有效的難過限制可以促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)護士在難過診療中的地位與作用?護士是患者難過狀態(tài)的主要評估者?護士是止痛措施的具體落實者?護士是其他專業(yè)人員的幫助者?護士是難過患者及家屬的教化和指導(dǎo)者難過護理的實施?留意傾聽病人主訴，精確評估難過程度和性質(zhì)?預(yù)先止痛，避開難過對機體的不利影響?選擇有效鎮(zhèn)痛措施，切實緩解難過?避開激發(fā)或加劇術(shù)后難過的因素?早期視察并剛好處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥?避開各項操作增加患者難過程度患者的錯誤理解?一個好患者應(yīng)應(yīng)英勇面對并承受手術(shù)所引起的難過，不應(yīng)埋怨?難過只是術(shù)后一張常見的癥狀?鎮(zhèn)痛以后會影響醫(yī)生評估患者病情的精確性，還是忍忍吧?我現(xiàn)在不想運用鎮(zhèn)痛藥，因為我想留到以后用?鎮(zhèn)痛藥會成癮?鎮(zhèn)痛藥會有副作用健康教化的內(nèi)容?什么是難過?手術(shù)后難過會對機體帶來什么不利影響?幫助患者實行正確的看法對待難過，患者有權(quán)享受術(shù)后無痛的經(jīng)驗?如何表達(dá)自己的難過程度、性質(zhì)、持續(xù)時間和部位?PCA的優(yōu)點?教會病人或家屬如何運用鎮(zhèn)痛泵?自我緩解難過的方法：放松、想像、分散留意力?家屬的重要性藥物輸注泵一次性泵攜帶便利、靈活、操作簡潔PCA臨床分類靜脈PCA(PCIA)操作簡潔、可選用多種藥物起效快、效果牢靠、適應(yīng)癥廣硬膜外腔PCA(PCEA)用藥量小、鎮(zhèn)痛效果牢靠持續(xù)時間長、作用范圍局限、全身影響小皮下PCA(PCSA)適用于外周靜脈不好或難以許久置管者外周神經(jīng)根、從PCA(PCNA)適用于臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)等外周神經(jīng)的阻滯鎮(zhèn)痛

常見鎮(zhèn)痛泵的藥物

芬太尼+生理鹽水曲馬多+生理鹽水氟比洛分脂+生理鹽水奈福泮+生理鹽水冷靜藥物的選擇針對導(dǎo)致急性躁動的緣由難過芬太尼快速鎮(zhèn)痛焦慮、躁動咪達(dá)唑侖、地西泮、丙泊酚快速冷靜譫妄氟哌啶醇留意快速注射的副作用：呼吸抑制、低血壓曲馬多的作用特點1.運用便利2.鎮(zhèn)痛作用時間較長3.鎮(zhèn)痛強度下降緩慢4.不抑制呼吸、不影響心血管系統(tǒng)5.無組胺釋放作用6.依靠成癮性較麻醉性鎮(zhèn)痛藥低運用曲馬多的留意事項1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者運用應(yīng)考慮可能增加癲癇發(fā)作的危急性2.肝腎功能不全者心臟疾患酌情減量或慎用3.與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑（如酒精麻醉藥品酚噻嗪類藥冷靜催眠藥物等）合用時需減量4.有藥物濫用或依靠性傾向的病人不宜運用5.注射用鹽酸曲馬多有縮瞳作用用于顱高壓患者時可能掩蓋部分體征6.鹽酸曲馬多有可能影響病人的駕駛和機械操作實力尤其是與酒精同時服用時更為嚴(yán)峻7.突然撤藥可能導(dǎo)致戒斷癥狀（如焦慮出汗失眠寒戰(zhàn)難過惡心震顫腹瀉上呼吸道癥狀立毛幻覺等）建議緩慢減藥PCA常見不良反應(yīng)及處理鎮(zhèn)痛效果不佳呼吸抑制血壓下降惡心、嘔吐尿儲留睡眠障礙和冷靜雙下肢麻木皮膚受損PCA的護理評估患者的基本狀況細(xì)致交接班駕馭PCA的運用、參數(shù)設(shè)定、藥物特性指導(dǎo)患者正確運用PCA確保PCA正常運行PCIA運用單獨的靜脈通道定時監(jiān)測和記錄生命體征、鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)痛效果防止感染防止并發(fā)癥PCEA者拔管留意事項護理進(jìn)展1.急性難過服務(wù)中心目前，國內(nèi)開展術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量不高的緣由，并不是新技術(shù)或者是新藥品發(fā)展和應(yīng)用不足，而是由于手術(shù)后鎮(zhèn)痛護理不當(dāng)所致。在美國、德國、英國等發(fā)達(dá)國家，從20世紀(jì)80年頭中期起先，相繼成立了急救難過服務(wù)中心（ASP），由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、特地訓(xùn)練的護士以及藥劑師等組成，專職負(fù)責(zé)難過的治療和護理，大大提高了術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，降低了并