門診病歷書寫要求

門診病歷書寫要求一、病歷書寫一般要求病歷書寫應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和山東省中管局《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）的相關規(guī)定，并在此基礎上實施下列規(guī)范：1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、病歷書寫應該按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時限內(nèi)由符合資質的相應醫(yī)務人員書寫完成。3、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標“取消”字樣并簽名。4、病歷書寫應當使用中文、通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，中醫(yī)術語的使用依照相關標準、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。6、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。7、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。8、病歷應當按照規(guī)定由相應的醫(yī)務人員書寫簽名。各級醫(yī)務人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。9、病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷和癥候診斷，中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則（中醫(yī)門診病歷要求）10、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。11、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院號等），標注頁碼，排序正確。12、各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內(nèi)歸入病歷。13、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。14、因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。二、門（急）診病歷書寫要求門（急）診病歷記錄分為初診病歷和復診病歷記錄。（一）、初診病歷記錄內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、中醫(yī)四診情況，陽性體征，必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。時間：按24小時制記錄，急危重癥患者記錄到分鐘。科別：就診時間后面注明具體科室名稱。主訴：扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間，一般不超過20個字。現(xiàn)病史：確切記錄患者此次就診的主要病史，要重點突出（包括本次患病的起病日期、時間、主要癥狀、體征的特點及病情演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過及療效等）。既往史：簡要記錄與本次疾病有關的病史（女性注意月經(jīng)史）。中醫(yī)望聞切診情況：重點記錄神色、氣味、聲音及舌象、脈象（中醫(yī)門診病歷要求）體格檢查：重點記錄中西醫(yī)檢查陽性體征及助于鑒別診斷的陰性體征，急危重患者必須記錄生命體征。輔助檢查：記錄就診時已獲得的有關檢查結果。診斷或初步診斷：包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷包括疾病診斷與癥候診斷（中醫(yī)門診病歷要求。如暫不能明確，可在疾病名稱后注“？”。治療意見：包括進一步檢查措施或建議；輔助檢查結果：中醫(yī)治療（包括中醫(yī)治法、方藥、用法等（中醫(yī)門診病歷要求；西醫(yī)治療（藥品名稱、劑量、用法等）；出具的診斷證明書等其他醫(yī)療證明情況；向患者交代的注意事項（生活、飲食注意事項，休息方式與期限，用藥方法及療程，預約下次門診日期，隨訪要求等）；須向患者或家屬交代的病情及有關注意事項應記錄在病歷上或者簽署知情同意書；對需做手術、特殊檢查（治療）的患者，應當在手術、特殊檢查（治療）前，請患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見（或填寫有關知情同意書）并簽名，如“同意手術治療”或“選擇保守治療，拒絕手術治療”等。醫(yī)師簽名：要求簽能夠辨認的全名。（二）（復診）病歷記錄內(nèi)容應當包括就診時間、科別，中醫(yī)四診情況（中醫(yī)門診病歷要求，必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷、治療處理意見和醫(yī)生簽名等。就診時間及科別：同初診病歷記錄。主訴及簡要病史：對同專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫“病史同前”。現(xiàn)病史重點記錄上次就診后病情變化情況、藥物使用情況及治療效果，有無藥物反應，是否新的癥狀出現(xiàn)等。中醫(yī)望聞切診情況：重點記錄神色、氣味、聲音以及舌象、脈象（中醫(yī)門診病歷要求。體格檢查：重點檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽性體征及其變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。輔助檢查結果：對上次做的輔助檢查報告結果加以記錄。診斷：無變化者可寫“同前”或不寫，有改變者應重新書寫診斷。治療處理意見及醫(yī)師簽名：同初診病歷記錄。三、特別提示：1、門急診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，并簽署醫(yī)師全名。A我院中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的，應書寫中醫(yī)格式的門診病歷，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師可書寫普通（西醫(yī)）門診病歷；凡實施中醫(yī)藥治療的（使用中成藥除外），無論何種職業(yè)醫(yī)師均應記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況,即書寫中醫(yī)格式門診病歷。西學中的執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求中醫(yī)參與率＞30%。2、患者每次就診均應書寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。3、門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資