2022年醫(yī)學(xué)專題-新生兒外周雙管同步換血療法

新生兒外周雙管同步(tóngbù)換血療法

贛南醫(yī)學(xué)院第一(dìyī)附屬醫(yī)院xxx第一頁，共二十五頁。概述換血是治療髙膽紅素血癥最迅速有效的方法。主要采用外周動(dòng)脈（橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈）抽出外周靜脈同步輸入法，以移去血液中游離抗體和致敏紅細(xì)胞或有酶缺陷的紅細(xì)胞，阻斷溶血，從而換出大量血清未結(jié)合膽紅素，以降低(jiàngdī)血清膽紅素濃度，阻止膽紅素腦病的發(fā)生，糾正貧血，此外，外周雙管同步換血也可用于紅細(xì)胞增多癥和嚴(yán)重?cái)⊙Y等。第二頁，共二十五頁。一、換血(huànxuè)指征1、產(chǎn)前以明確溶血(rónɡxuè)診斷，出生時(shí)血膽紅素﹥65.4umol／LHb﹤120g／L,伴水腫肝脾大，心衰者。2、生后12h內(nèi)血清未結(jié)合膽紅素迅速升高﹥342umol／L或每h升高﹥11.97umol／L者。3、黃疸迅速加重并出現(xiàn)膽紅素腦病警告期癥狀者。4、早產(chǎn)兒及前一胎病情嚴(yán)重者，需適當(dāng)放寬換血指征。第三頁，共二十五頁。第四頁，共二十五頁。第五頁，共二十五頁。血源準(zhǔn)備

ABO溶血Rh溶血、Rh陰性不明原因的重度黃疸O型紅細(xì)胞懸液ABO型同型新鮮血同型血洗滌紅細(xì)胞+AB型血漿(xuèjiāng)O型血球+AB型血漿(xuèjiāng)換血量：160ml-180ml/kg新生兒黃疸(huángdǎn)的治療第六頁，共二十五頁。（二）換血(huànxuè)前準(zhǔn)備1、環(huán)境換血前紫外線消毒換血房間(fángjiān)1h，室溫24—28℃第七頁，共二十五頁。主管醫(yī)生一名，負(fù)責(zé)觀察(guānchá)記錄患兒狀態(tài)，生命體征，出入量，術(shù)中情況開換血醫(yī)囑和化驗(yàn)單。護(hù)士2名，其中手術(shù)護(hù)士和巡回護(hù)士各一名，手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)安裝心電監(jiān)護(hù)，穿刺動(dòng)靜脈并保留，固定四肢，換血、抽取換血前后標(biāo)本，觀察術(shù)中情況動(dòng)態(tài)調(diào)整出血量。巡回護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備換血器材，備肝素液10%Gs-ca,魯米那等藥物并稀釋備用，備廢血瓶。術(shù)中更換輸血袋，出血瓶。靜脈推ca，貼送標(biāo)本，調(diào)整輸血速度，記錄護(hù)理記錄單。（二）換血前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)2、人員分配第八頁，共二十五頁。（二）換血(huànxuè)前準(zhǔn)備3、藥物2瓶生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)（其中1瓶備輸血用、另一瓶稀釋肝素為2.5-5u／m、肝素1支、10%Gs-ca1支、10%Gs1瓶、魯米那1支。第九頁，共二十五頁。（二）換血前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)4、換血器材留置針2枚，頭皮針3—4個(gè)，三通管2個(gè)，動(dòng)脈(dòngmài)壓力延長管1根，20ml注射器3—5付、2—5ml空針2付，另備輸液泵1臺(tái)，心電監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)，輸血器2個(gè)，輸液網(wǎng)2個(gè)，干燥抗凝試管各4—6支，500ml廢血瓶1—2個(gè)，無菌手套2雙，無菌巾1張，洞巾1塊，輻射保暖臺(tái)1臺(tái)。第十頁，共二十五頁。三、換血(huànxuè)過程1、將患兒置于輻射保暖臺(tái)上，仰臥位頭偏向一側(cè)，固定體溫探頭于胸部，調(diào)節(jié)體溫36.5--37℃2、建立兩條靜脈通道，一條作靜脈補(bǔ)液和臨時(shí)(línshí)用藥，一條作輸血用。3、保持病人安靜，遵醫(yī)囑靜推或肌注魯米那20mg／㎏，穿刺橈動(dòng)脈，用稀釋肝素液保留固定。第十一頁，共二十五頁。三、換血(huànxuè)過程4、巡回護(hù)士核對(duì)血液血漿并簽名，將輸血標(biāo)簽貼在換血記錄單上，將血漿均勻分配于血液中輸血器連接生理鹽水排氣，再連接血液備用。5、安上心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(jiāncè)T、P、R、BP及血氧飽和度。6、手術(shù)護(hù)士在動(dòng)脈穿刺部位鋪于無菌巾和洞巾，戴無菌手套，連接三通管與延長管，用肝素液充滿管道，延長管有帽端接動(dòng)脈留置針，無帽端三通管，三通管遠(yuǎn)端接輸血器連接廢血瓶，側(cè)端接肝素液和抽血注射器。第十二頁，共二十五頁。7、記錄者記錄基礎(chǔ)T、P、R、BP、SPO28、換血開始首先抽取10—20ml血液作換血前化驗(yàn)，主要化驗(yàn)?zāi)懠t素，電解質(zhì)、血分析、血?dú)?xuèqì)、G-GPD、HIV、血糖、另外根據(jù)病人情況查，肝、腎功，血滲透壓和血培養(yǎng)。巡回護(hù)士接輸血處留置針，調(diào)整滴速到60—90d╱分，換血護(hù)士以3—5ml╱min速度緩慢抽血，每抽20--40ml血注入廢血瓶后，推肝素液以保持管道通暢，，間歇4—5分鐘，每輸入100ml血時(shí)，從另一外周V緩?fù)频攘肯♂尩腃a2ml,整個(gè)換血過程中，保持抽輸血同步，并根據(jù)監(jiān)護(hù)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整速度。第十三頁，共二十五頁。9、換血是為新生兒血容量的2倍，即2*80ml╱kg左右，或150--180ml╱kg，換血過程歷時(shí)1.5—3h。10、換血結(jié)束后，取最后換上的血作相應(yīng)(xiāngyīng)化驗(yàn)如，膽紅素、電解質(zhì)、血分析、血?dú)?、血糖，清理用物，換血房間及輻射保暖臺(tái)終末消毒處理，巡回護(hù)士做好記錄并簽字。

第十四頁，共二十五頁。四、換血(huànxuè)后護(hù)理

1.嚴(yán)密的病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵2.觀察體溫變化：由于新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體溫過低時(shí)可引起代謝性酸中毒，從而使膽紅素與白蛋白結(jié)合程度差；同時(shí)低溫時(shí)體內(nèi)自由脂肪酸增加，與膽紅素競爭白蛋白結(jié)合，這些都不利于血清膽紅素的降低。因此，術(shù)后的體溫監(jiān)測非常重要。每1h測體溫1次，并注意保暖，室溫宜維持在24～26℃，調(diào)節(jié)好光療箱的溫度，做各種操作時(shí)避免受涼，使新生兒體溫維持在正常(zhèngcháng)范圍。

第十五頁，共二十五頁。四、換血(huànxuè)后護(hù)理

3.密切觀察心率、呼吸、血壓變化：換血過程中可因換血速度的快慢、出入量與液體量的差異，有可能引起心功能不全。故術(shù)后應(yīng)密切觀察心率、呼吸、血壓變化，每30min測心率、呼吸1次，每1h測血壓1次，穩(wěn)定后可改為每2h測1次。4.觀察黃疸程度和核黃疸癥狀：因換血后組織內(nèi)的膽紅素可回入血漿，加上骨髓或脾臟中致敏紅細(xì)胞的分解，以及換入紅細(xì)胞的衰老破壞，均可使血清中膽紅素再次升高或超過換血前濃度。因此，術(shù)后每4h測膽紅素值1次；密切觀察患兒黃疸程度，有無核黃疸的早期表現(xiàn)：如嗜睡、肌張力低下、吸吮反射減弱等。以便早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)(jíshí)搶救。第十六頁，共二十五頁。四、換血(huànxuè)后護(hù)理

5.觀察大小便顏色、性質(zhì)和次數(shù)。6.血生化的監(jiān)測：由于血源為庫存血，大量的換入極易引起高血鉀、低血鈣因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)抽血查血生化，注意觀察有無高血鉀、低血鈣癥狀。如高血鉀時(shí)可引起心律紊亂，嚴(yán)重時(shí)致心臟停搏；低血鈣時(shí)心動(dòng)過緩、抽搐、喉痙攣、紫紺等。必要時(shí)予心電監(jiān)護(hù)，低鈣時(shí)補(bǔ)充鈣劑，在靜脈補(bǔ)鈣時(shí)應(yīng)注意速度不能太快，藥液不能外滲。7.預(yù)防感染：新生兒免疫機(jī)能差，因此，術(shù)后應(yīng)置高危新生兒室，禁止探視；嚴(yán)格消毒隔離制度合理使用抗生素預(yù)防感染。8.光療的護(hù)理：藍(lán)光治療主要是通過一定波長的光波使游離的間接(jiànjiē)膽紅素氧化或脫氫為無毒的膽綠素及一些中間產(chǎn)物而達(dá)到治療的目的，通過換血療法的患兒膽紅素仍較高，所以，術(shù)后仍需藍(lán)光治療以降低血清膽紅素。第十七頁，共二十五頁。五、注意事項(xiàng)

換血時(shí)必須嚴(yán)格無菌操作，從動(dòng)脈到費(fèi)血瓶通道必須保持密閉，無菌，防止感染。注意保暖，血液在換血前適當(dāng)(shìdàng)加熱至與體溫接近。換血時(shí)嚴(yán)防空氣和凝塊注入，防止栓塞發(fā)生。參與換血的護(hù)士要熟悉換血過程，操作熟練，以便能指導(dǎo)巡回護(hù)士良好地配合。第十八頁，共二十五頁。換血時(shí)，思想集中，操作輕巧，熟悉三通通道，嚴(yán)防將廢血回抽。嚴(yán)格掌握(zhǎngwò)出入量的平衡，每抽20ml血必須提醒醫(yī)生記錄，此乃成功的關(guān)鍵?；純河袊?yán)重的心肺疾病，禁忌換血。換血過程中，必須嚴(yán)密觀察患兒面色，T、P、R、BP及SPO2情況，手術(shù)護(hù)士尤其注意HR、BP改變以掌握換血速度，若發(fā)生病情變化及時(shí)做好急救處理。靜脈補(bǔ)液過程中，嚴(yán)格控制輸液速度。第十九頁，共二十五頁。心律失常或心力衰竭：用3天以內(nèi)的新鮮血并適當(dāng)預(yù)熱，防止因血溫過低或陳舊血中血鉀高引起心律失常；嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征；嚴(yán)格控制出入量速度和平衡，及時(shí)糾正貧血，防止心力衰竭。內(nèi)環(huán)境變化(biànhuà)：高血糖、酸堿平衡失調(diào)、低鉀、低鈉、低鈣等。及時(shí)監(jiān)測，及時(shí)糾正酸堿平衡；換血中每輸入100ml血按要求靜脈推鈣；控制輸液量及速度，血糖過高時(shí)可將液體改為5%葡萄糖液或生理鹽水。六、并發(fā)癥及防范(fángfàn)第二十頁，共二十五頁。血液系統(tǒng)的變化：出血；白細(xì)胞降低致易感染；貧血。要求新鮮血和血漿，及時(shí)糾正酸堿平衡(pínghéng)，有出血傾向的可用止血藥；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，用有效抗生素控制感染；換血結(jié)束時(shí)，可根據(jù)病情適當(dāng)少抽10-20ml血以減少貧血的機(jī)率，換血后1-3天每天監(jiān)測血常規(guī)。血源傳播性疾病、輸血反應(yīng)等：選用經(jīng)嚴(yán)格檢驗(yàn)的血源，不同獻(xiàn)血者之間的血液輸注時(shí)用生理鹽水沖管，防止過敏；輸血時(shí)密切觀察病情，并對(duì)癥處理。六、并發(fā)癥及防范(fángfàn)第二十一頁，共二十五頁。七、換血物資管理(guǎnlǐ)要求

保持換血室清潔、整潔，每次換血前后對(duì)換血室進(jìn)行空氣消毒(xiāodú)，各類物品定點(diǎn)放置物品齊全規(guī)范，每季度檢查各類物品的有效期，及時(shí)清點(diǎn)和補(bǔ)充換血物資，包括三通接頭，三通延長管，留置針，敷貼，繃帶，無菌手套，各種型號(hào)的注射器。第二十二頁，共二十五頁。第二十三頁，共二十五頁。謝謝(xièxie)!第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)新生