ERCP在臨床上的應(yīng)用2

ERCP在臨床(Chuang)上的應(yīng)用演示文稿第一頁(yè)，共八十四頁(yè)。ERCP在臨床上(Shang)的應(yīng)用第二頁(yè)，共八十四頁(yè)。定(Ding)義經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopicretrogradecholangiopancreatography)（ERCP）第三頁(yè)，共八十四頁(yè)。目前，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(Shu)（ERCP）已成為肝、膽、胰疾病重要的診治方法。在其40余年的發(fā)展歷程中，融入了一大批國(guó)內(nèi)外優(yōu)秀內(nèi)鏡專(zhuān)家的智慧和汗水。第四頁(yè)，共八十四頁(yè)。1968年，美國(guó)喬治-華盛頓大學(xué)的McCune等首先介紹了側(cè)視的纖維十二指腸(Chang)鏡并完成了首例十二指腸(Chang)乳頭插管，這種內(nèi)鏡下的物鏡與目鏡不在同一軸線上，而是形成了90°角，恰好適合于觀察位于側(cè)壁的十二指腸乳頭，并能在直視下進(jìn)行插管操作。

第五頁(yè)，共八十四頁(yè)。1970年，德國(guó)Soehendra教授設(shè)計(jì)了塑料膽管支架，首次(Ci)報(bào)告采用內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù)（ERBD）治療膽管梗阻。1973年，日本專(zhuān)家Kawai等開(kāi)展了首例內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）。第六頁(yè)，共八十四頁(yè)。我國(guó)于1977年由安戎、周岱云(Yun)教授在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展EST取石術(shù)，并發(fā)明了鏟狀乳頭切開(kāi)刀。1975年，日本內(nèi)鏡專(zhuān)家川井和永井等成功完成首例經(jīng)十二指腸鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）；1977年Web和Classen率先采用此技術(shù)治療急性化膿性膽管炎。第七頁(yè)，共八十四頁(yè)。我國(guó)于1983年由于中麟、魯煥章教授在國(guó)內(nèi)率(Lv)先應(yīng)用ENBD技術(shù)。同年，Seigel等利用內(nèi)鏡在胰管內(nèi)放置塑料支架治療慢性胰腺炎胰管狹窄獲得成功。1985年Carrasco等將原用于血管內(nèi)的可膨脹式金屬支架應(yīng)用于膽管狹窄的治療。第八頁(yè)，共八十四頁(yè)。隨著內(nèi)鏡設(shè)備的不斷完善和發(fā)展，ERCP的各種操作變得更加便捷，同時(shí)圍繞ERCP展開(kāi)的相關(guān)操作也變得越(Yue)來(lái)越(Yue)豐富。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD），內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)（EPBD）、經(jīng)口膽道鏡檢查與治療、經(jīng)口胰管鏡檢查、內(nèi)鏡下逆行膽囊插管造影及置管術(shù)、膽胰管腔內(nèi)超聲檢查等。第九頁(yè)，共八十四頁(yè)。同時(shí)配合膽胰管的細(xì)胞學(xué)刷檢、Oddi括約肌功(Gong)能檢測(cè)等，這些操作極大地豐富了ERCP的操作內(nèi)容，提高了膽胰疾病的診斷率，促進(jìn)了膽胰疾病學(xué)的發(fā)展、真正意義上推動(dòng)了ERCP走上了巔峰時(shí)代。第十頁(yè)，共八十四頁(yè)。我(Wo)國(guó)ERCP的應(yīng)用現(xiàn)狀第十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。在著名內(nèi)鏡專(zhuān)家曹世植教授的大力倡導(dǎo)和支持下(Xia)，中國(guó)香港內(nèi)鏡學(xué)會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)每?jī)赡昱e辦一次治療性消化內(nèi)鏡專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)演示并進(jìn)行“手把手”培訓(xùn)，在第一時(shí)間內(nèi)把國(guó)際上最先進(jìn)的ERCP技術(shù)毫無(wú)保留地介紹到國(guó)內(nèi)。第十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。同時(shí)，自上個(gè)世紀(jì)80年代起，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院派出大批中青年消化內(nèi)鏡骨干赴國(guó)外學(xué)習(xí)先進(jìn)的ERCP技術(shù)(Shu)，使得這些內(nèi)鏡醫(yī)師短時(shí)間內(nèi)成長(zhǎng)為我國(guó)ERCP事業(yè)的中堅(jiān)力量。第十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。20世紀(jì)90年代是我國(guó)ERCP診療技術(shù)的快速發(fā)展階段，內(nèi)鏡專(zhuān)家們熟練掌握了常規(guī)ERCP操作方法，并且(Qie)在此基礎(chǔ)上不斷加以凝練、突破和創(chuàng)新，進(jìn)一步開(kāi)展了膽管多支架引流術(shù)、膽胰管雙支架引流術(shù)、膽腸雙支架引流術(shù)、膽胰腸多支架引流術(shù)、胰管括約肌切開(kāi)術(shù)、胰管取石術(shù)、鼻胰管引流術(shù)胰腺假性囊腫引流術(shù)等多項(xiàng)臨床操作。第十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。進(jìn)入20世紀(jì)，國(guó)內(nèi)ERCP發(fā)展水平已經(jīng)與國(guó)際水平相持平，個(gè)別疑難ERCP操作技術(shù)的成功率甚至超(Chao)越國(guó)外，可達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平。第十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。40余年來(lái),由于內(nèi)鏡及其附屬器械發(fā)展,其成功率從最初25%提高到90年代的96.1%,成為胰膽疾病的重要診斷方法之一.“治療性ERCP”于80年代初在國(guó)內(nèi)也得到開(kāi)展及應(yīng)用,目前已成為某(Mou)些胰膽疾病重要治療手段,使原來(lái)需要外科手術(shù)的某些胰膽疾病避免了手術(shù)的痛苦,并取得滿意的療效.第十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。

優(yōu)點(diǎn)(Dian)

1.顯示胰膽管系統(tǒng)全貌

2.顯影清楚,不受黃疸及肝功的影響

3.診斷、治療

第十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。

具體的(De)適應(yīng)癥：

（1）疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲(chóng)或梗阻性黃疸且原因不明者。（2）膽囊切除或膽囊手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者（膽囊癌、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留）。（3）疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)胰腺炎緩解期。（4）疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤或膽原性胰腺炎須去除病因者。第十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。（5）疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管匯流異常者。（6）原因不明的(De)上腹痛而懷疑有胰膽疾病者。（7）因胰膽病變需行內(nèi)鏡下治療者。（8）膽管術(shù)后疑有誤傷者。（9）疑胰腺先天性變異。

（10）某些肝臟疾患（肝管癌、肝門(mén)癌或膽管癌）。第十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。從其適應(yīng)癥來(lái)看，凡疑有胰膽疾病者均可行(Xing)ERCP檢查，既可明確診斷，又可行內(nèi)鏡下選擇性治療（即不開(kāi)刀治療膽道結(jié)石

、腫瘤或膽囊術(shù)后避免二次手術(shù)）。

第二十頁(yè)，共八十四頁(yè)。禁忌癥：（1）有上消化道狹窄、梗阻，內(nèi)鏡不可能抵達(dá)十二指腸降段者。（2）有心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌者。（3）非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢(Man)性胰腺炎急性發(fā)作期。（4）有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術(shù)者。第二十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。第二十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。

正常胰膽管(Guan)像第二十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。膽囊管殘(Can)留過(guò)長(zhǎng)第二十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。第一(Yi)、梗阻性黃疸與急性膽管炎第二十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。﹡

1877年Charcot首先描述急性化膿性膽管炎

(acutesuppurativecholangitis,ASC)

“腹痛、發(fā)(Fa)熱、黃疸”-夏柯三聯(lián)癥﹡

1959年Reyonolds提出三聯(lián)癥+神志、血壓變化急性梗阻性化膿性膽管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）

第二十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。﹡病理分類(lèi)依膽道梗阻的狀態(tài)和膽汁的性狀或膽汁內(nèi)膿液有無(wú)：梗阻性,非梗阻性;化膿性,非化膿性膽管炎注意：部分患者病理與臨(Lin)床表現(xiàn)不一致﹡病理生理

膽道梗阻(梗阻性黃疸)→繼發(fā)膽道內(nèi)細(xì)菌感染導(dǎo)致膽汁里的細(xì)菌或內(nèi)毒素反流入血引起全身毒血癥第二十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。臨床特點(diǎn)

膽總管梗阻—右上腹痛+寒顫、高熱

+黃疸、休克肝(Gan)內(nèi)膽管梗阻—可無(wú)明顯右上腹痛及黃疸僅有寒顫+高熱、休克第二十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。發(fā)病機(jī)(Ji)理第二十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。膽管——靜脈反流學(xué)說(shuō)（1962年Jacobson）

正常膽管內(nèi)壓低于1.96KPA（20cmH2O），而膽管梗阻病人膽道內(nèi)壓可達(dá)7.84~8.82kpa（80~90cmH2O），大大超過(guò)了膽汁分泌壓力2.94~3.92kpa（30~40cmH2O），當(dāng)達(dá)到一定程度時(shí)導(dǎo)致肝細(xì)胞的膽血屏障破壞，因此，細(xì)菌和毒素，能通過(guò)膽管—靜脈反流進(jìn)入血行(Xing)——敗血癥、休克、多器官功能衰謁，死亡率50%第三十頁(yè)，共八十四頁(yè)。

腸源性內(nèi)毒素血癥

膽道梗阻→膽汁不能正(Zheng)常進(jìn)入腸道，腸道內(nèi)缺乏膽鹽→菌群失調(diào)，產(chǎn)生內(nèi)毒素的革蘭氏陰性桿菌迅速繁殖，大量?jī)?nèi)毒素生成經(jīng)門(mén)脈與淋巴入周身循環(huán)第三十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。梗黃(Huang)的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)診斷第三十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。1.確定黃疸的診斷及其程度

＊

血清膽紅素>17.1umol/L

＊重(Zhong)度黃染：黃綠色、深綠色、綠褐色第三十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。黃疸程度隱性輕度中度重度極重度

血清膽紅素含量μmol/L17.1~34.285.55倍

17110倍684

40倍>684>40倍

皮膚粘膜顏色~檸檬、淺黃金黃黃綠暗綠褐綠灰暗

常見(jiàn)疾病·慢性肝病·溶血·溶黃·慢性肝病·肝黃·肝內(nèi)膽汁淤積·梗黃·膽汁肝硬化·梗黃·肝外膽管癌.Crigler-Najjar綜合征表1黃疸深度分度及其臨床(Chuang)意義第三十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。2、以結(jié)合膽紅素增多為主的(De)高膽紅素血癥表2黃疸鑒別表

血尿

膽紅素D/T尿膽元尿膽紅素非結(jié)結(jié)溶黃↑↑↑↑<20%↑↑—肝黃↑↑↑↑

↑、正常、↓+梗黃↑↑↑↑>60%↓/無(wú)+第三十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。3、膽汁淤積性黃疸(Da)分類(lèi)及病因確定

肝外膽管阻塞性黃疸膽總管內(nèi)阻塞：石、蟲(chóng)、炎、癌、術(shù)后膽管外阻塞：壺周癌、胰頭癌、肝癌、肝門(mén)/膽總管周?chē)馨蛪浩?/p>

肝內(nèi)膽道阻塞性黃疸肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石肝內(nèi)膽管/癌栓

原發(fā)性肝癌侵犯華支睪吸蟲(chóng)肝內(nèi)

肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸：膽汁生成、分泌減少,

膽汁流淤滯和濃縮

第三十六頁(yè)，共八十四頁(yè)?！っ?xì)膽(Dan)管型病毒肝炎·藥物性黃疸·毒血癥·妊娠期復(fù)發(fā)黃疸·酒精性肝病·良性多發(fā)性肝內(nèi)淤積·自身免疫性膽管?。ㄔl(fā)性膽汁肝硬化、自身免疫性膽管病、原發(fā)性硬化膽管炎）·肝移植術(shù)后第三十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。肝內(nèi)膽汁郁積肝外結(jié)石阻塞肝外癌腫阻塞1．病史青中年中年，女50~60歲，男2．癥狀黃疸腹痛瘙癢持時(shí)不等常無(wú)較明顯間歇波動(dòng)右上腹絞痛可有進(jìn)行性持續(xù)性隱痛常有3．體征

黃疸色澤肝膽囊黃綠輕、中度、大無(wú)深黃有時(shí)大可觸及暗黃，黃綠常大，無(wú)壓痛常大，無(wú)壓痛4．實(shí)驗(yàn)室肝細(xì)胞損害酶淤膽酶

LP-X↑↑γGT<350u<300mg%正常，輕度高γGT>500u>300mg%正常，輕度高γGT>500u>300mg%持續(xù)5．治療試驗(yàn)

激素消黃與巴比妥酶誘導(dǎo)試驗(yàn)

有效（SB↓>40%）無(wú)效（SB↓<40%）無(wú)效表3膽汁淤積性(Xing)黃疸鑒別表第三十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。4、影像學(xué)檢查

膽管擴(kuò)張(Zhang)-梗阻的部位、程度、范圍、病因＊B-US

首選·梗黃和肝黃

·肝外阻塞和肝內(nèi)膽汁淤積

·肝外膽道阻塞：病因、部位（石、蟲(chóng)、瘤、先天）第三十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。*ERCP

▲直視下發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭及降部病變?nèi)轭^癌；乳頭嵌頓結(jié)石、蟲(chóng)；乳頭炎性狹窄；乳頭旁憩室▲胰膽管造影

·能確定肝外、肝內(nèi)梗黃

·肝內(nèi)膽汁淤積黃疸，排除外科情況，及時(shí)治(Zhi)療

·確定梗阻部位，病因第四十頁(yè)，共八十四頁(yè)。*PTC

膽(Dan)道阻塞以上部位、程度、病變范圍*CT

同時(shí)顯示膽道、肝、胰等實(shí)質(zhì)臟器圖象判斷肝外膽道阻塞部位、范圍胰、肝占位病變*肝膽動(dòng)態(tài)顯象（ECT）鑒別肝外膽道阻塞和肝黃肝和膽道功能第四十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。

梗阻性黃疸及急性膽管炎(Yan)的治療原則

迅速解除膽道梗阻，控制膽道細(xì)菌感染和敗血癥第四十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。

1.內(nèi)鏡下鼻膽導(dǎo)管引流（Endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD）膽道減壓，減黃，培養(yǎng)，為手術(shù)創(chuàng)造條件

leung等報(bào)告105例Aosc急診引流成功率97%，其中67例

EST后引流，24例直接置管。90%以上病人腹痛緩解，3

日內(nèi)熱退且肝功改善。死亡率4.7%~7.6%2.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流在X光，B超或CT引導(dǎo)下，死亡率1.6%~2.4%，并發(fā)出(Chu)

血者7%~14%3.內(nèi)鏡下膽道內(nèi)引流惡性膽道梗阻，如不能手術(shù)時(shí)4．外科手術(shù)置“T型管”內(nèi)引流死亡率16.5%~40%一、解除膽道梗阻和降低膽管內(nèi)壓第四十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。二、控制感染頭孢菌(Jun)素+替硝唑

*主要革蘭陰性的腸道需氧菌和厭氧菌，尤其病程后期，混合感染占50%以上需氧菌：大桿、變桿、錄桿等，培養(yǎng)陽(yáng)性率66.7%，球菌陽(yáng)性率6.2%

厭氧菌：培養(yǎng)陽(yáng)性率27%*

選擇抗生素：·革蘭氏陰性桿菌為主兼球菌及厭氧菌

·在血液及膽汁中高濃度的藥物先鋒必，先鋒V，氯毒素，氯芐，羥氨芐聯(lián)用卡那，慶大，替硝唑等第四十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。

三、輸血補(bǔ)(Bu)液，糾正水電和酸堿失衡四、短期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素五、心肺監(jiān)護(hù)強(qiáng)心利尿第四十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。膽總管(Guan)巨大結(jié)石第四十六頁(yè)，共八十四頁(yè)?？s(Suo)窄性乳頭炎第四十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。肝總(Zong)管癌軟藤征第四十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。膽總管下(Xia)段癌第四十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。第五十頁(yè)，共八十四頁(yè)。胰頭癌(Ai)雙管征第五十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。胃癌畢II式術(shù)后1年肝門(mén)部(Bu)轉(zhuǎn)移，肝外梗黃第五十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。Carolis’syndrome第五十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。膽管(Guan)結(jié)石膽道感染梗黃ENBD第五十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。膽切術(shù)后殘石，肝外梗(Geng)黃第五十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。ERCP+EST+ENBD第五十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。98年1月15日ENBD40h后TBILT（mol/L）429.5151.6DBILT（mol/L）129.175GGT（u/L）1470696ALP（u/L）963611第五十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后三管匯合部狹窄肝外梗(Geng)黃第五十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。ENBD第五十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。膽道塑料支(Zhi)架內(nèi)引流第六十頁(yè)，共八十四頁(yè)。第二、膽道蛔蟲(chóng)癥－內(nèi)鏡(Jing)下套取完全鉆入膽道蛔蟲(chóng)第六十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。發(fā)病率占膽道疾病的8%-12%

蛔蟲(chóng)鉆入膽道刺激oddi括約肌產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮和痙攣，引起劍(Jian)突下陣發(fā)性“鉆頂樣”劇烈絞痛

B超80%位于膽總管內(nèi)癥狀完全消失后，1/3病人蛔蟲(chóng)仍留在膽道內(nèi)膽道細(xì)菌感染代謝產(chǎn)物及蛔蟲(chóng)殘骸分解產(chǎn)物的化學(xué)刺激均可引起膽管炎，膽管狹窄，肝膿腫，結(jié)石第六十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。

十二指腸鏡下：鉗取法套取：圈套器殘骸清除：ENBD、膽道沖(Chong)洗第六十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。完全鉆(Zuan)入膽道活蛔蟲(chóng)第六十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。取蟲(chóng)(Chong)后第六十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。膽總管內(nèi)死(Si)蛔蟲(chóng)第六十六頁(yè)，共八十四頁(yè)?；紫x(chóng)(Chong)殘骸第六十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。第三、胰(Yi)腺疾病第六十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。膽源性(Xing)胰腺炎★占每年胰腺炎的發(fā)病人數(shù)60%以上★內(nèi)科保守治療20%-30%無(wú)效★并發(fā)癥多，病死率10%。★我國(guó)重癥胰腺炎防治規(guī)范提出：早期（發(fā)病后24h-72h）配合ERCP治療:EST/ENBD可以清除膽結(jié)石，恢復(fù)膽流，減少膽汁胰管反流，從而使重癥膽源性胰腺炎病情迅速改善并減少?gòu)?fù)發(fā)，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療，成功率90%。第六十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。66例AP：ERCP及(Ji)乳頭取石和鼻膽引流治療效果腹痛緩解天數(shù)平均住院天數(shù)血清淀粉酶恢復(fù)時(shí)間ERCP組11.5±3.621.5±5.0對(duì)照組15.4±7.833±6.8第七十頁(yè)，共八十四頁(yè)。慢性(Xing)胰腺炎頑固性(Xing)腹痛★ERCP可發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石、胰管狹窄、胰假性囊腫內(nèi)鏡治療：

EST(結(jié)石清除)、擴(kuò)張胰管、支架置入和外引流可以達(dá)到去除結(jié)石，解除梗阻，引流胰液，