醫(yī)療腦梗塞護理查房急性青年腔隙性腦梗死病人護理完整版兩篇

顱腦損傷的急救護理1概述

顱腦損傷（headinjury）是由外力直接或間接作用于頭顱部位所造成的顱腦功能性和（或）器質(zhì)性損傷，是僅次于四肢而居第二位的常見創(chuàng)傷。因其死亡率、致殘率居各類創(chuàng)傷之首，如何對顱腦損傷病人進行急救、監(jiān)護，減少或避免并發(fā)癥是護理工作的重點。顱腦損傷常見原因顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部所引起。顱腦損傷的常見原因有；棍棒、磚石和錘等鈍器造成的挫裂傷；斧、釘、錐、剪、匕首等造成的砍傷、切割傷、刺傷等；高處墜落、跌倒或運動造成的墜落傷，車禍、鈍器、銳器槍傷均可造成顱腦損傷等，其常與身體其他部位的損傷合并存在。臨床應(yīng)用分類１顱傷：開放性（頭皮損傷，顱骨損傷）閉合性（頭皮血腫，顱骨骨折）２腦傷：開放性（顱骨與腦損傷，顱底骨折）閉合性（原發(fā)性腦損傷，繼發(fā)性腦損傷）傷情輕重分類１輕型２中型３重型４特重型昏迷程度分類格拉斯哥昏迷計分法規(guī)范化治療內(nèi)容院前救治急診室處理手術(shù)治療NICU或病房處理院前救治目標：使患者生存，重點是呼吸循環(huán)復(fù)蘇和支持。院前急救保持呼吸道通暢。維持生命體征穩(wěn)定。（同時應(yīng)注意合并傷和多發(fā)傷的存在）準確的傷情判斷，并做好護理記錄。盡早配合醫(yī)生實施治療措施。（20%甘露醇、激素類藥物等）迅速轉(zhuǎn)運至有救治條件的醫(yī)院急診室急救病史監(jiān)測生命體征體格檢查輔助檢查病史詢問病史原則簡捷、客觀、真實；詢問對象清醒病人、當事人、現(xiàn)場目擊者及護送者；詢問內(nèi)容受傷原因和時間，暴力大小和著力部位，傷后意識、有無嘔吐及頻度、有無癲癇發(fā)作及表現(xiàn)，現(xiàn)場搶救及處理情況，既往史。監(jiān)測生命體征頭痛頭痛是顱腦損傷的主要癥狀，常伴有有頭昏、惡心、嘔吐，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，頭痛劇烈，常伴有有噴射性嘔吐。意識障礙意識障礙的持續(xù)時間長短及程度可反應(yīng)顱腦損傷的嚴重程度，如腦震蕩意識障礙短暫（﹤30分鐘），而嚴重的腦挫裂傷可出現(xiàn)深昏迷。臨床上應(yīng)用格拉斯哥昏迷評分法來判斷意識狀態(tài)。監(jiān)測生命體征神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如瞳孔散大、視力障礙、失語、偏癱等。生命體征變化伴隨顱內(nèi)壓增高，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏細速、呼吸深慢。若顱內(nèi)血腫繼續(xù)增大，機體代償衰竭，則血壓下降、脈搏細速、呼吸不規(guī)則。體格檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查和全身其他系統(tǒng)的檢查。確定有無多發(fā)傷、復(fù)合傷。輔助檢查頭顱CT檢查建議行頭顱、頸椎、胸部CT聯(lián)合檢查。實驗室檢查主要檢查疑血四項和血常規(guī)，以明確患者疑血功能及估計失血量。初步診斷顱腦損傷類型（閉合、開放）；顱腦損傷程度（輕、中、重、特重，GCS評分）有無復(fù)合傷或休克確認有無緊急手術(shù)指征或進監(jiān)護室指征急診處理原則搶救生命解除腦疝。對于顱內(nèi)壓增高者要降低顱內(nèi)壓，因為顱內(nèi)壓持續(xù)增高容易導致腦疝，危及病人生命。重視復(fù)合傷的治療，不能單考慮頭部情況。急診室護理措施頭位與體位患者取平臥位，頭部抬高15—20°，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。立即使用心電監(jiān)護儀，嚴密監(jiān)測生命體征；密切觀察意識、瞳孔、四肢活動、頭痛嘔吐等情況；急診室護理措施保持呼吸道通暢，給予吸氧；嚴重顱腦損傷的病員，由于昏迷、舌后墜、嘔吐物和血塊阻塞咽喉部引起呼吸不楊，加重腦組織的缺氧，甚至可窒息死亡。此類病員，應(yīng)先清除口腔內(nèi)的嘔吐物或血塊，拉出舌頭，使其側(cè)臥位，防止舌后墜，以保持呼吸道的暢通。急診室護理措施迅速建立靜脈通路，積極采取脫水、降壓、止血等維持正常生命體征的措施；配合醫(yī)生實施急救處理：心肺復(fù)蘇、氣管插管、緊急控制活動性出血、降低顱內(nèi)高壓等；急診室護理措施護送患者行CT檢查；做好緊急開顱術(shù)前準備，如剃頭、配血、導尿、戴識別帶、初步衛(wèi)生處置等；通知病房或手術(shù)室，簡要說明患者病情；護送患者入病房，途中嚴密觀察病情變化。與病區(qū)護士做好詳盡的交接班。顱腦傷病人的觀察要點a、意識：意識分類，Glasgow昏迷評分法b、瞳孔c、生命體征d、神經(jīng)體征e、其他Glasgow昏迷評分法瞳孔變化傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，可能為外傷性散瞳，系動眼神經(jīng)或視神經(jīng)損傷所致。傷后一段時間發(fā)生一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢體癱瘓伴意識障礙，提示腦受壓或腦疝。雙側(cè)瞳孔大小多變，不等圓，光反應(yīng)靈敏或遲鈍，多為腦干損傷。雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，眼球固定，深昏迷，為臨終狀態(tài)。眼球不能外展伴復(fù)視，可能外展神經(jīng)損傷。眼球震顫，可能為小腦或腦干損傷。注意藥物對瞳孔的影響。生命體征生命體征包括：意識、血壓、呼吸、脈搏、瞳孔及體溫。它可以判斷病人病情輕重，對神經(jīng)外科工作具有重要指導意義。血壓：顱腦外傷初期時血壓可以下降，當血壓升高，脈壓差加大，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，此時極易發(fā)生腦疝，應(yīng)提高警惕。呼吸：特別注意觀察呼吸頻率，節(jié)律，幅度，形態(tài)，判斷呼吸道是否通暢，是否有呼吸停頓。當腦疝發(fā)展至中期時，呼吸深而慢，到了晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。脈搏：評估脈搏的脈率，節(jié)率，強弱，鑒別異常脈搏。腦疝的早期脈搏有輕微減慢，而到中期慢而有力，晚期則快而弱。神經(jīng)體征原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶性體征在受傷時出現(xiàn)，不會繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的，則在傷后逐漸出現(xiàn)。若同時還有意識障礙進行性加重表現(xiàn)，則考慮為小腦幕切跡疝。其他消化系統(tǒng)：下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)激性潰瘍可致消化道出血，應(yīng)觀察嘔吐物的顏色，性狀及大便的顏色，性狀，有無腹部體征。腦損傷分級

輕型中型重型意識狀態(tài)GCS13~15分9~12分3~8分昏迷時間<20分鐘20分~6小時>6小時原發(fā)腦傷腦震蕩輕度腦挫裂傷廣泛腦挫裂傷，腦干損傷繼發(fā)腦傷無顱內(nèi)小血腫顱內(nèi)血腫神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無輕度明顯生命體征改變無輕度明顯顱腦損傷急診手術(shù)頭皮清創(chuàng)縫合手術(shù)：頭皮損傷顱骨骨折手術(shù)開顱血腫清除術(shù)：顱內(nèi)血腫包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)血腫、或腦干血腫鉆孔引流術(shù)：針對液化的慢性硬膜下血腫、腦室內(nèi)血腫去骨瓣減壓術(shù)：針對彌漫性腦腫脹或外傷后腦梗塞等。急救護理—腦疝的搶救一、小腦幕切跡疝1、臨床表現(xiàn)⑴早期頭痛加劇、嘔吐頻繁、躁動不安，意識由意識由清醒逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡或昏睡，患側(cè)瞳孔逐漸增大，對光反射遲鈍。急救護理—腦疝的搶救⑵中期意識由嗜睡轉(zhuǎn)入淺昏迷，患側(cè)瞳孔明顯散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔正常，對光反射減弱，呼吸深慢、脈搏有力、血壓升高。⑶晚期意識呈現(xiàn)深昏迷，對一切刺激無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，出現(xiàn)潮式呼吸、脈搏快而微弱、血壓下降，最后呼吸停止。

2、搶救及護理⑴發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生。⑵迅速開放靜脈通路，給20%甘露醇快速靜脈滴注，一般每250ml在20～30分鐘內(nèi)滴完。⑶保持呼吸道通暢，給氧。⑷嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化。⑸做好剃頭、配血、常規(guī)處置等術(shù)前準備。二、枕骨大孔疝1、臨床表現(xiàn)頭痛劇烈，呈陣發(fā)性加劇，惡心、嘔吐頻繁，呼吸、脈搏減慢，血壓升高，一旦出現(xiàn)意識、瞳孔變化即可出現(xiàn)呼吸中樞衰竭表現(xiàn)。甚至可在意識清醒、瞳孔還處于正常狀態(tài)下，突然出現(xiàn)呼吸停止。2、搶救及護理⑴⑵⑶⑷同小腦幕切跡疝。⑸如果出現(xiàn)呼吸停止，立即推搶救車到床邊給簡易呼吸皮囊輔助呼吸。協(xié)助醫(yī)生進行氣管插管，接通呼吸機機械通氣。⑹如經(jīng)上述處理自主呼吸恢復(fù)，應(yīng)及時作好剃頭、備血等術(shù)前準備。⑺如經(jīng)上述處理病情未好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)心跳停止，應(yīng)即刻給予胸外心臟按壓及皮下或靜脈注射腎上腺素，并做進一步的生命支持。⑻告訴家屬病人的病情變化，給予安慰。急救護理—癲癇發(fā)作處理流程發(fā)現(xiàn)患者癲癇發(fā)作，立即平躺，解開衣領(lǐng)和褲帶。立即通知醫(yī)生，同時迅速將張口器或壓舌板從臼齒處放入（出現(xiàn)牙關(guān)緊閉前），防止舌咬傷。清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，高流量吸氧。建立靜脈通路。遵醫(yī)囑給安定、魯米那等鎮(zhèn)靜解痙劑。密切觀察生命體征變化，注意抽搐時有無雙眼上翻、口吐白沫、頸項強直等，并及時準確記錄。做好安全保護措施，轉(zhuǎn)移周圍危險物品，拉起雙側(cè)護欄，家屬隨時陪護，防止墜床或受傷。抽搐未停止前，不得強行按壓肢體。如發(fā)現(xiàn)呼吸停止，則立即行CPR。急救護理—躁動不安處理流程患者出現(xiàn)躁動不安，首先分析原因，排除有無尿潴留、約束帶過緊、硬物壓于身體下方等因素。通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑使用氯丙嗪、安定等鎮(zhèn)靜劑。做好安全防護措施，移除周圍危險物品，拉起雙側(cè)床欄、家屬隨時陪護，酌情使用約束具。嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征等，注意有無病情惡化，及時準確作好記錄。顱腦損傷的急救護理1腦梗塞

主講人:X年X月X日一、概述1、定義腦梗死（缺血性腦卒中）指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。（中國腦血管病防治指南）2、分類腦血栓形成——“土著”腦栓塞——“移民”腔隙性腦梗死3、流行病學腦血管疾病在我國為第二位死因，僅次于惡性腫瘤。腦卒中年發(fā)病率：120-180/10萬年死亡率：60-120/10萬殘障率：75％腦梗死發(fā)病率：110／10萬人口，約占全部腦卒中的60％一80％

頸內(nèi)A———（前循環(huán)）

發(fā)生率80%腦A系統(tǒng)椎-基底A——（后循環(huán)）

發(fā)生率20%

二、腦部的血液循環(huán)

眼A

脈路膜前A

后交通A

皮層支頸內(nèi)A大腦前A(前循環(huán))深穿支尾狀核、豆狀核前部內(nèi)囊前肢

皮層支大腦中A

深穿支尾狀核、豆狀核、內(nèi)囊膝和后肢（豆紋A）頸內(nèi)A供應(yīng)大腦半球前2/3及部分間腦

脊髓前A

椎A(chǔ) 脊髓后A

小腦下后A椎-基底A（后循環(huán)）

小腦下前A

迷路A

基底A 腦橋A

小腦上A皮層支

大腦后A深穿支椎-基底A供應(yīng)大腦半球后1/3及部分間腦、腦干、小腦腦動脈的側(cè)支循環(huán)大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支交通頸內(nèi)外動脈在眼、耳、鼻部吻合皮質(zhì)支與腦膜動脈分支吻合威利環(huán)基底動脈椎動脈頸總動脈主動脈弓大腦中動脈大腦中動脈

大腦前動脈

眼動脈頸內(nèi)動脈頸外動脈頸總動脈后交通動脈

脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤好發(fā)部位Willis環(huán)1.前交通動脈*

2.大腦前動脈*

3.頸動脈

4.后交通動脈*

5.大腦后動脈*

6.基底動脈

7.椎動脈大腦前動脈、大腦后動脈大腦中動脈三、腦梗塞的常見病因腦血栓形成動脈粥樣硬化、動脈炎腦栓塞心源性、非心源性栓子腔隙性腦梗死高血壓、動脈粥樣硬化、微栓子四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)一般特點中老年，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病伴有TIA的前驅(qū)癥狀，發(fā)病急，病后10h或1-2d達高峰，多數(shù)意識清醒，沒有頭痛。四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征（1）頸內(nèi)A閉塞綜合征：病灶側(cè)單眼一過性黑朦，Horner氏征；對側(cè)三偏征；主側(cè)半球--失語；非主側(cè)半球--體像障礙；頸A搏動減弱，眼或頸部血管雜音。（2）大腦中A閉塞綜合征主干閉塞:三偏征,失語、體象障礙深穿支閉塞：三偏征，失語皮層支閉塞：上部分支：對側(cè)面部及上肢輕輕癱及感覺

障礙，下肢不受累，Broca失語下部分支：對側(cè)同向偏盲,無偏癱Wernicke失語四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征（3）大腦前A閉塞綜合征：主干閉塞：對側(cè)中樞性面舌癱，下肢癱，小便障礙，

精神障礙，強握及吸吮反射，優(yōu)勢半球-Broca失語，上肢失用。皮質(zhì)支閉塞：對側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺障礙，對側(cè)

肢體短暫性感覺障礙，強握反射及精神障礙。深穿支閉塞：對側(cè)中樞性面舌癱，上肢近端輕癱。（4）大腦后A閉塞綜合征：主干閉塞：對側(cè)同向偏盲，雙側(cè)閉塞—皮質(zhì)盲。丘腦綜合征，優(yōu)勢半球—命名性失語、失讀。深穿支閉塞：丘腦綜合征、紅核丘腦綜合征。四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征（5）椎-基底A閉塞綜合征主干閉塞：顱N損害，錐體束征、小腦癥狀，高熱、昏迷、肺水腫、消化道出血、常因病情重死亡。中腦支閉塞：Weber綜合征（動眼N交叉癱），Benedit綜合征（同側(cè)動眼N癱，對側(cè)不自主運動）。橋腦支閉塞：Millard-Gubler綜合征（外展反面N交叉癱），F(xiàn)oville綜合征（同側(cè)凝視麻痹和周圍性面

癱，對側(cè)偏癱）。基底A類綜合征：

神經(jīng)眼征，意識障礙，對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，嚴重記憶障礙，中老年人突發(fā)意識障礙又較快

恢復(fù)，無明顯運動，感覺障礙，但有瞳孔改變，動眼N麻痹，垂直注視障礙，應(yīng)想到該綜

合征，如有皮質(zhì)盲成偏盲，記憶障礙更支持CT及MRI見雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦病灶

可確診。四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征（6）小腦后下A或椎A(chǔ)閉塞綜合征也稱延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg)，是腦干梗死最常見類型眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭N核）；交叉性感覺障礙（同側(cè)三叉脊束核對側(cè)脊丘束）同側(cè)Horner征（交于下行纖維）；吞咽困難和聲嘶（舌咽、迷走N）；同側(cè)小腦性共濟失調(diào)（?狀體或小腦（7）小腦梗死小腦上、前下、后下A閉塞；眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟失調(diào)六、診斷依據(jù)血液檢查及心電圖：危險因素影像學檢查：CT：低密度灶；排除出血。MRI：T1低信號，T2高信號，DWI可示2h病灶。MRA、DSA、CTA：血管病變TCD：血管，溶栓檢測。腰穿超聲心動：鑒別多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。臨床特點輔助檢查OCSP臨床分型標準1、完全前循環(huán)梗死（TACI）三聯(lián)征，即完全大腦中動脈（MCA）合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對側(cè)三個部位（面、上肢與下肢）較嚴重的運動和（或）感覺障礙。多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。2、部分前循環(huán)梗死（PACI）有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。提示是MCA遠段主干、各級分支或ACA及分支閉塞引起的中、小梗死3、腔隙性梗死（LACI）表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。4、后循環(huán)梗死（POCI）各種不同程度的椎-基動脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙；雙側(cè)感覺運動障礙；雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，無長束征或視野缺損等。為椎-基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。七、治療一般治療溶栓治療血管擴張劑及腦活化劑康復(fù)治療抗凝治療降纖治療外科治療一般治療注意休息，避免情緒激動及血壓升高。保持呼吸道通暢。吸氧：鼻飼：對癥治療：鎮(zhèn)靜藥；緩瀉劑。預(yù)防感染：口腔護理，留置導尿觀察病情：意識、瞳孔大小、血壓、呼吸血壓調(diào)控：大于200/100mmhg抗腦水腫、降顱高壓20％甘露醇，125ML，8－12小時一次，短期應(yīng)用后減量、停用，注意腎功能。甘油果糖，250～500ML，靜注，日一次。呋賽米（速尿）20－40mg，靜注，8