圍手術(shù)期病人的輸血治療

關(guān)于圍手術(shù)期病人的輸血治療1第1頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2

輸血治療曾經(jīng)是促進(jìn)外科學(xué)發(fā)展的三大要素（麻醉、無(wú)菌術(shù)、輸血）之一；圍手術(shù)期出血，引起有效循環(huán)血量變化，輸血治療十分重要；據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)，圍手術(shù)期輸血占總輸血量的66%，廣州各大醫(yī)院手術(shù)室輸血占總用血量的55-65%。第2頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3主要內(nèi)容手術(shù)前的輸血治療；手術(shù)中的輸血治療；手術(shù)中的大量輸血；手術(shù)后的輸血治療；圍手術(shù)期輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)；無(wú)血手術(shù)；小結(jié)。第3頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三4手術(shù)前的輸血治療術(shù)前疾病本身引起的貧血、血小板減少、凝血病、低蛋白血癥、失血性休克等癥狀，盡可能在術(shù)前給與適當(dāng)糾正；外科醫(yī)師必須在術(shù)前正確估價(jià)患者術(shù)中失血的耐受性和失血量。第4頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三5

在2010.6.柏林ISBT會(huì)上，美國(guó)斯坦福大學(xué)教授L.T.Goodnough等報(bào)道：經(jīng)電鏡手術(shù)的病人35%在入院時(shí)檢查Hb<13g/dl，而且這些病人大部分是女性，有1/3是缺鐵性貧血。第5頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三6

1、貧血：術(shù)前合并有貧血的患者，必須考慮病人的心肺功能和Hb的水平。（1）健康或無(wú)心肺疾患的低危人群應(yīng)為70g/L；（2）有心肺疾患的病人，能耐受的最低Hb100g/L；第6頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三7

（3）無(wú)論何種病人，Hb＜70g/L時(shí)均有可能出現(xiàn)組織缺氧的危險(xiǎn)，應(yīng)輸入紅細(xì)胞懸液。

（4）如病人活動(dòng)性出血原因不明，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行手術(shù)和輸血治療。第7頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三8

Gruson等人研究認(rèn)為，老年性髖關(guān)節(jié)置換病人中，入院時(shí)血紅蛋白水平和手術(shù)后長(zhǎng)期發(fā)病率、死亡率和功能恢復(fù)相關(guān)；手術(shù)前貧血和輸血治療的關(guān)系包括發(fā)病率、死亡率和手術(shù)后感染率的增加。第8頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三9

Halm等人認(rèn)為，由于手術(shù)前貧血增加圍手術(shù)期的輸血風(fēng)險(xiǎn)，所以，對(duì)手術(shù)前貧血病人進(jìn)行檢查、診斷和應(yīng)用鐵劑、B12、葉酸和紅細(xì)胞生成刺激因子糾正貧血是非常重要的。第9頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三10

2、糾正血小板減少或凝血機(jī)制障礙：（1）可以輸注濃縮血小板，使血小板＞50-80×10*9/L；（2）出現(xiàn)微血管出血伴PT,APTT≥1.5倍/正常值，應(yīng)輸注FFP或凝血因子復(fù)合物。第10頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三11

3、低蛋白血癥：術(shù)前病人已有低蛋白血癥時(shí)，應(yīng)輸注人血白蛋白，糾正低蛋白血癥。

4、積極治療其它并發(fā)癥：如休克、感染等。第11頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三12手術(shù)中輸血治療手術(shù)輸血的目的；術(shù)中輸血的指征；術(shù)中出血量的估計(jì)；術(shù)中輸血的劑量和方法；減少術(shù)中輸血的方法。第12頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三13

一、手術(shù)中輸血的主要目的：

1、維持機(jī)體的氧供；

2、維持機(jī)體的止凝血功能；

3、維持機(jī)體的有效循環(huán)血容量。第13頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三14

二、術(shù)中輸血指征：

1、Hb在正常范圍時(shí)，術(shù)中輸血可按出血量決定：（1）出血量＜總量的10%，無(wú)休克癥狀，不必輸血；（2）出血量＞總血量的20%，有早期休克癥狀，可輸晶、膠和紅細(xì)胞懸液；第14頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三15

（3）出血量≥總血量的30%，有明顯休克癥狀，可以輸全血；（4）大量出血，數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量＞40%血容量，需要及時(shí)擴(kuò)容，進(jìn)行成分輸血治療。第15頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三16

2、國(guó)家衛(wèi)生部2000年頒布的手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南規(guī)定--紅細(xì)胞輸注適應(yīng)癥：（1）Hb＞100g/L，可以不輸；（2）Hb＜70g/L的急性貧血患者，應(yīng)考慮輸注紅細(xì)胞懸液；（3）當(dāng)Hb在70~100g/L，應(yīng)根據(jù)患者的代償能力決定輸血。第16頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三17

3、美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）2006年提出的紅細(xì)胞輸注適應(yīng)癥：（1）Hb＜60g/L的急性貧血，應(yīng)考慮輸注紅細(xì)胞懸液；（2）Hb＞100g/L,不必輸血；（3）Hb在60~100g/L之間，應(yīng)根據(jù)病情決定輸血。第17頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三18

三、術(shù)中出血量的估計(jì)：

1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和生命體征估計(jì)，見(jiàn)表1；第18頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三19第19頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三20

根據(jù)病人的皮膚和粘膜顏色，休克指數(shù)（SI），可以快速粗略估計(jì)出血量：SI＝HR/BPs正常值0.5-0.7

（

詳見(jiàn)表2）第20頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三21

表2SI與失血量的關(guān)系

SI估計(jì)出血量

1.01000ml1.52000ml2.0＞3000ml第21頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三22

2、根據(jù)吸引瓶的血量、紗布及手術(shù)單上的吸血量估計(jì)；3、根據(jù)實(shí)時(shí)檢測(cè)的HCT,Hb的值，計(jì)算出血量。第22頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三23

四、術(shù)中輸血的劑量和方法

1、成分輸血的劑量：（1）紅細(xì)胞懸液：70kg體重成人輸注200ml可使Hb升高約5g/L。嬰兒輸注10ml/kg，升高約30g/L；第23頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三24

（2）新鮮冰凍血漿（FFP）：初次輸注15ml/kg左右，多數(shù)凝血因子水平上升約25%-50%；（3）血小板：輸注機(jī)采血小板1單位/㎡或手工血小板10單位，可提高血小板約12×10*9/L；第24頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三25

（4）冷沉淀：輸注1~1.5單位/10kg,可使纖維蛋白原水平維持0.5~1.0g/L。（5）全血：適用于失血量大并有進(jìn)行性出血病人。輸注400ml，提高Hb約10g/L,或HCt0.03。第25頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三26

2、輸注方法：（1）首先用晶體液擴(kuò)容；（2）在充分應(yīng)用晶體液擴(kuò)容后，補(bǔ)充膠體液，晶：膠為2：1或3：1；（3）FFP和冷沉淀融化后即輸。第26頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三27

五、減少術(shù)中輸血的方法

1、手術(shù)技能和手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)；

2、合理選擇麻醉技術(shù)和選用止凝血藥，如控制性降壓、止血帶、抑肽酶、立止血等的應(yīng)用；第27頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三28

3、術(shù)前自身儲(chǔ)血；4、術(shù)中稀釋性自身輸血；

5、血液回收技術(shù)。應(yīng)用血液回收設(shè)備。但在大出血時(shí)，要注意補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或冷沉淀、血小板，糾正凝血功能障礙。第28頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三29手術(shù)中大量輸血定義輸血治療原則大量輸血的并發(fā)癥及處理第29頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三30

一、大量出血的定義

1、在24小時(shí)內(nèi)，輸血量超過(guò)全身血容量；

2、或在3小時(shí)內(nèi)，輸血量達(dá)到全身血容量50%以上；

3、或每分鐘每公斤體重?fù)p失血液1.5毫升（1.5ml/kg/min），持續(xù)20分鐘。

---TexbookofBloodBankingandTransfusionMedicinep4492005；第30頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三31

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道：大量出血是指12-24小時(shí)內(nèi)輸入患者全身血容量以上的血液，輸血速度＞100ml/min以上；創(chuàng)傷患者大量輸血是指24小時(shí)內(nèi)輸血量≥患者血容量；或輸注紅細(xì)胞＞10u；或1小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞4u。

第31頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三32

在2010.6.柏林ISBT會(huì)上，荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)教授M.Levi報(bào)道：大出血的定義有不同的標(biāo)準(zhǔn)被界定。一般認(rèn)為，出血速度>200ml/h；出血導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)紊亂；或在3小時(shí)內(nèi)輸入懸浮紅細(xì)胞>5u.第32頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三33

二、大量出血的處理原則

1、擴(kuò)容：大量出血的急救首先是補(bǔ)充血容量。在處理失血性休克病人時(shí)，補(bǔ)充血容量比紅細(xì)胞更重要。第33頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三34

2、正確應(yīng)用成分輸血：（1）按照病人HCt,Hb檢測(cè)指導(dǎo)輸血，早期維持HCt30%,Hb100g/L左右；（2）要嚴(yán)格按照病情變化、患者心肺代償功能和血液供應(yīng)條件調(diào)整用血。第34頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三35

3、治療稀釋性凝血障礙由于大量輸注晶、膠液體和紅細(xì)胞，患者易發(fā)生稀釋性凝血障礙。在處理過(guò)程，需要補(bǔ)充FFP,血小板和冷沉淀等制劑。第35頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三36

第36頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三37

三、大量輸血的并發(fā)癥及處理

1、循環(huán)超負(fù)荷：（1）原因心功能不全或有心功能不全潛在因素者；雖心功能正常，輸血速度過(guò)快，量過(guò)大；低蛋白血癥，或輸入25%白蛋白過(guò)多。第37頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三38

（2）處理原則：停止輸血輸液，減少靜脈回流；強(qiáng)心利尿；應(yīng)用血管擴(kuò)張劑；加強(qiáng)支持療法。第38頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三39

2、凝血功能障礙（凝血病coagulopathy）：（1）原因

①輸入不含凝血因子液體和RBC大于一個(gè)循環(huán)量時(shí)，凝血因子水平降到原水平的37%；輸入RBC20u可發(fā)生凝血病；第39頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三40

②血小板數(shù)量、質(zhì)量下降；③失血性休克病人合并彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。消耗大量血小板和凝血因子。第40頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三41

（2）診斷：大量輸血所致凝血病一直未有一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)；文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)單位（INR）/部分凝血活酶時(shí)間（APTT）比率增加到1.5~1.8倍對(duì)照值，F(xiàn)IB＜1g/L伴有創(chuàng)面出血增加者可以診斷。第41頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三42

（3）治療原則：

①一般認(rèn)為擇期手術(shù)應(yīng)用FFP或PLt預(yù)防術(shù)中凝血病是無(wú)益的；

②一旦診斷成立，首選FFP,短期內(nèi)快速足量輸入5~20ml/kg；

③如單用FFP不足時(shí)，可用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀。第42頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三43

④PLt＜50×10*9/L，應(yīng)補(bǔ)充血小板；⑤其他凝血制品如凝血酶原復(fù)合物（PCC）及重組Ⅻ因子（rⅫa）。

⑥輸注紅細(xì)胞，維持Hb70-80g/L。第43頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三44

3、枸櫞酸鹽中毒及低鈣血癥

(1)原因：當(dāng)輸血速度＞150ml/min（成人）時(shí)，可使體內(nèi)枸櫞酸鹽積聚產(chǎn)生枸櫞酸鹽中毒及低血鈣。（2）治療：

10%葡萄糖酸鈣0.5-1.0ml/100ml輸入血，從另一靜脈慢注。第44頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三45

4、酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂

(1)原因：大量輸入庫(kù)存血液可使血鉀升高；由于失血性休克，可致腎功能不全，引起代謝失調(diào)，產(chǎn)生酸中毒和電解質(zhì)紊亂。第45頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三46

（2）治療：在大量輸血早期，如果出血停止，組織灌注改善，酸中毒可不需糾正；如發(fā)生嚴(yán)重的代謝紊亂，則需要根據(jù)檢驗(yàn)和臨床表現(xiàn)進(jìn)行及時(shí)處理。第46頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三47

5、低體溫（1）原因：

①快速、大量輸入未經(jīng)加溫的冷藏血，可使受血者體溫降低3℃或更高；

②代謝性酸中毒和低灌注。第47頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三48

（2）低體溫的臨床特點(diǎn)：降低枸櫞酸和乳酸代謝；降低2，3-DPG再生能力；血小板功能障礙；藥物代謝障礙；增加血液粘稠度；凝血功能紊亂，酸中毒，低灌注，心律失常等。第48頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三49

（3）治療：

①一次輸血1-3單位，量少、時(shí)間較長(zhǎng)，不需要加溫；

②凡是大量（5單位以上）、快速（大于50ml/min）時(shí)需要加溫輸注；

③加溫時(shí)，可用專用加溫設(shè)備或水浴箱。第49頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三50關(guān)于Rh（D）陰性病人搶救輸血

美國(guó)AABB出版的《輸血醫(yī)學(xué)操作指南》：如果Rh（D）陰性患者需要輸注大量紅細(xì)胞，而庫(kù)存Rh陰性、ABO配合的紅細(xì)胞不足時(shí)，患者應(yīng)該轉(zhuǎn)換接受Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞。第50頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三51

Rh陰性患者緊急輸血時(shí)血型選擇：1、O型Rh陰性患者，首選O型Rh陰性紅細(xì)胞，其次選O型Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞；2、A型Rh陰性患者，依次選擇A型Rh陰性、O型Rh陰性、A型Rh陽(yáng)性和O型Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞；第51頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三52

3、B型Rh陰性患者，依次選擇B型Rh陰性、O型Rh陰性、B型Rh陽(yáng)性、O型Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞；4、AB型Rh陰性患者，依次選擇AB型Rh陰性、A型Rh陰性、B型Rh陰性、O型Rh陰性、AB型Rh陽(yáng)性、A型Rh陽(yáng)性、B型Rh陽(yáng)性、O型Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞。第52頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三53術(shù)后輸血治療一、一般擇期手術(shù)病人，術(shù)后不需進(jìn)行輸血治療；二、預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥—術(shù)后出血；在積極尋找出血原因的同時(shí)，按術(shù)中出血處理；三、治療原發(fā)病。如原發(fā)病合并貧血時(shí)，可按術(shù)前處理。第53頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三54圍手術(shù)期輸血的風(fēng)險(xiǎn)一、圍手術(shù)期輸血的風(fēng)險(xiǎn)包含了常規(guī)輸血的風(fēng)險(xiǎn)；輸血不良反應(yīng)；輸血傳播疾??；人為誤差；大量輸血并發(fā)癥等。第54頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三55

二、最新研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷患者在輸血后，輸血相關(guān)微嵌合體（TA-MC）可以長(zhǎng)期存于患者體內(nèi)。

1、受血者輸血后而形成的血細(xì)胞微嵌合體可以在受血者體內(nèi)檢測(cè)到供體細(xì)胞或DNA；第55頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三56

2、TA-MC可在受血者體內(nèi)持續(xù)存在數(shù)月、數(shù)年甚至終身；3、TA-MC與受血者自身免疫性疾病和移植物抗宿主病（TA-GVHD）相關(guān)。第56頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三57無(wú)血手術(shù)一、概念：無(wú)血手術(shù)是指患者手術(shù)中不用輸注異體血，采用術(shù)前自身儲(chǔ)血、術(shù)中血液回收、控制性降壓、血液稀釋、術(shù)后自體血回輸?shù)却胧┩瓿墒中g(shù)治療。無(wú)血手術(shù)也稱無(wú)血外科手術(shù)，是一種外科醫(yī)學(xué)的技術(shù)，其主要目的，在于令到手術(shù)時(shí)病人的出血量減至最低，以盡可能避免因?yàn)閭谶^(guò)大，令病人失血過(guò)多而需要輸血。此技術(shù)更可完全避免因輸血而產(chǎn)生的感染和并發(fā)癥之危險(xiǎn)。第57頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三58

二、起源：上世紀(jì)末及本世紀(jì)初，美國(guó)耶和華見(jiàn)證會(huì)成員（屬基督教派）宣揚(yáng)圣經(jīng)禁止輸血，這些成員手術(shù)時(shí)拒絕輸血，引起醫(yī)學(xué)界的重視；迅速開(kāi)展無(wú)血手術(shù)。第58頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三59

三、手術(shù)技術(shù)改進(jìn)：內(nèi)窺鏡手術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)；低溫器械；顯微外科手術(shù)；減少損傷和術(shù)中出血等。第59頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三60

四、現(xiàn)狀：美國(guó)匹茲堡醫(yī)學(xué)中心是開(kāi)展無(wú)血手術(shù)最早的醫(yī)療中心之一；該中心麻醉師喬納生·奧特斯是無(wú)血手術(shù)發(fā)明者之一；北京協(xié)和醫(yī)院通過(guò)改善患者術(shù)前及術(shù)后貧血，避免不必要輸血；醫(yī)生通過(guò)提高手術(shù)技巧，減少術(shù)中出血；同時(shí)，醫(yī)院還開(kāi)展自體血回輸術(shù)，除腫瘤或全身感染病人外，預(yù)計(jì)出血量400毫升以上的病人均被作為自體輸血的對(duì)象。第60頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期三61

浙江醫(yī)大二院心外開(kāi)展“小切口體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)”后，僅29%病例輸血，術(shù)后提前一周出院；切口于右乳房下6-8cm.2010.9.廣州軍區(qū)總醫(yī)院成功開(kāi)展首例無(wú)血食管癌根治術(shù)。手術(shù)切口僅12cm.術(shù)中失血量降至50ml