壓瘡護(hù)理進(jìn)展

關(guān)于壓瘡護(hù)理進(jìn)展第1頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三為什么將褥瘡改稱(chēng)為壓瘡或壓力性潰瘍

褥瘡（Decubitus或Bedsore），這一術(shù)語(yǔ)現(xiàn)在雖然也在使用但正逐漸被壓瘡（pressuresore）或壓力性潰瘍（pressureulcerPU）所替代，因?yàn)樵趯?shí)踐中人們發(fā)現(xiàn)，這種潰瘍不僅發(fā)生于臥位，也多發(fā)生于坐位。壓力性潰瘍（PU）這一專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，恰恰從潰瘍發(fā)生的病理生理學(xué)角度準(zhǔn)確地概括了其實(shí)質(zhì)。如今PU這一術(shù)語(yǔ)已在美國(guó)、加拿大和歐洲各國(guó)廣泛使用，為了加強(qiáng)對(duì)PU的預(yù)防和管理，在歐洲設(shè)有歐洲壓力性潰瘍顧問(wèn)小組（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelEPUAP）。第2頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第3頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三為什么會(huì)發(fā)生壓力性潰瘍

PU是由外部壓力或剪切力(或兩者兼有)引起的任何組織的局部急性缺血性損傷。在傳統(tǒng)知識(shí)中摩擦力也是引起PU的原因之一，但Gebbardt（2002）認(rèn)為摩擦力僅是引起剪切力的必要條件，不是引起PU的直接原因，盡管它與壓力和剪切力協(xié)同作用時(shí)會(huì)加速皮膚或其他軟組織的損傷，但它的病因?qū)W完全不同于壓力和剪切力。第4頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三引起壓力性潰瘍的原因有兩種

一種是外在因素，包括：（1）壓力；（2）剪切力；（3）摩擦力。另一種是內(nèi)在因素，包括：（1）活動(dòng)障礙；（2）失去知覺(jué)；（3）反應(yīng)性充血衰竭；（4）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；（5）精神緊張。外在因素與內(nèi)在因素同時(shí)存在時(shí)，PU就有可能發(fā)生。第5頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三圖2壓力、剪切力和摩察力作用于機(jī)體致PU示意圖

第6頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第7頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓力引起PU的機(jī)制其首要因素壓力施加于骨的突起部位，并與持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，50年代Koniak以狗做實(shí)驗(yàn)，首先描述了壓力與作用時(shí)間的拋物線關(guān)系，即高壓力引起壓瘡比低壓力所需時(shí)間短，對(duì)截癱動(dòng)物，此拋物線關(guān)系同樣存在，只是壓力的量較小，所需時(shí)間較短，壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散，是園錐樣遞減分布，在深層多聚集于骨的隆起部位，Daniel發(fā)現(xiàn)，肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感最早出現(xiàn)變性壞死，萎縮的瘢痕化的及感染的組織，增加了對(duì)壓力的敏感性。PU的輕與重，取決于壓力的大小，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突處的周?chē)?。Gebhardf(2002)利用PU病因?qū)W模式圖，簡(jiǎn)明地勾畫(huà)了壓力對(duì)機(jī)體組織產(chǎn)生破壞作用的機(jī)理。第8頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三圖3PU發(fā)生的機(jī)理

第9頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三剪切力引起PU第2位原因剪切力是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑的力量，剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生剪切力，剪切力比壓力更易致PU，如果將受壓部位的血管比喻為水管的水的話，壓力是將水管擠扁，而剪切力是將水管折彎，所以剪切力更易阻斷血流。第10頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三.摩擦力的作用

摩擦是機(jī)械力作用于上皮組織，能去除外層的保護(hù)性角化皮膚增加對(duì)壓瘡的易感性，臨床上床面皺而不平整，存有碴屑或搬動(dòng)時(shí)拖拽扯拉病人，均產(chǎn)生較大摩擦力。第11頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病理學(xué)

壓瘡的病理實(shí)質(zhì)是受累部位皮膚軟組織的缺血、缺氧壞死。一般認(rèn)為超過(guò)毛細(xì)血管平均壓32mmHg（4.27kpa）的持續(xù)壓力即能引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板聚集，形成微血栓而影響組織血供應(yīng)。Daniel（1981）根據(jù)對(duì)豬的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，最早的損害發(fā)生在附著于骨隆起部位的肌肉組織，隨著壓力的增加和/或時(shí)間的延長(zhǎng)，由深而淺的發(fā)展。如經(jīng)高壓短期（66.7kpa.4h）或低壓長(zhǎng)期（13.3kpa10h）的壓迫，雖然皮膚仍完整而深部肌肉損害已出現(xiàn)。高壓長(zhǎng)期（106.8kpa10h）或低壓超長(zhǎng)期（26.7kpa15h）壓迫，損害從肌肉經(jīng)皮下脂肪至真皮發(fā)展，而淺層皮膚及毛發(fā)生長(zhǎng)仍正常。每天長(zhǎng)時(shí)間的壓迫（53.4kpa,11h或26.7kpa,16h）1周后才出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的皮膚破壞。第12頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三高危人群及易發(fā)因素

臨床識(shí)別發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群能更有效合理地分配有限的醫(yī)療護(hù)理資源。壓瘡的危險(xiǎn)因素可分為內(nèi)在因素（癱瘓、糞尿失禁、營(yíng)養(yǎng)不良等）及外在因素（床鋪、體位、局部濕度等）目前主要高危人群是脊髓損傷患者，腦血管病患者及老年體弱者等。第13頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三國(guó)內(nèi)廣東省醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，從三級(jí)醫(yī)院到一級(jí)醫(yī)院昏迷、截癱病人年壓瘡發(fā)生數(shù)為0。如此說(shuō)明壓瘡可以預(yù)防（還列舉北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科及協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科都曾介紹過(guò)不發(fā)生壓瘡的經(jīng)驗(yàn)）。國(guó)外護(hù)理認(rèn)為壓瘡大多數(shù)可以預(yù)防，但并非全部。第14頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓瘡的預(yù)防

長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)將壓瘡預(yù)防的重點(diǎn)是放在加強(qiáng)護(hù)理管理，要求重視基礎(chǔ)護(hù)理。國(guó)外護(hù)理則認(rèn)為，積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步。要求對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性，定量的綜合分析。評(píng)估除在入院時(shí)進(jìn)行，一定強(qiáng)調(diào)在入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行，因隨著治療的實(shí)施或病程的進(jìn)展，入院時(shí)不存在的或潛在的危險(xiǎn)因素會(huì)產(chǎn)生并表現(xiàn)出來(lái)，經(jīng)評(píng)估時(shí)對(duì)高危病人實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防，可使有限的醫(yī)療資源得以合理分配和利用。常用的有Braden壓瘡評(píng)分法，分值越少壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高，已在世界上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。

第15頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Braden量表

第16頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Braden量表解析：

1987年Bergstrom等在成人ICU進(jìn)行了研究結(jié)果表明診斷界值為16分，≤16分提示有發(fā)生壓瘡的可能性。為進(jìn)一步評(píng)估增量表的預(yù)測(cè)效度，1998年又進(jìn)行了大樣本的多中心研究，確定18分是合適的診斷界值。Lyder等對(duì)黑人和西班牙老人用該量表進(jìn)行了研究支持Bregstrom等的觀點(diǎn)，認(rèn)為18分是適合老年人和黑人的診斷界值。2002年Bergstrom又對(duì)1998年的樣本重新進(jìn)行了白人和黑人的預(yù)測(cè)效度研究，認(rèn)為他們均可以18分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值。Pang等在香港以亞洲人為對(duì)象進(jìn)行了研究，結(jié)果也表明18分是最佳的診斷界值。其中15~18分提示輕度危險(xiǎn)，13~14分提示中度危險(xiǎn)，10~12分以下提示高度危險(xiǎn)，9分以下提示極度危險(xiǎn)。（香港理工大學(xué)護(hù)理系彭美慈教授與我院、蘇大醫(yī)院合作研究也論證了上述診斷界值）。第17頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三基礎(chǔ)研究的臨床應(yīng)用

以前國(guó)內(nèi)的基礎(chǔ)研究比較薄弱，對(duì)壓瘡的處理方法停留在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)上，隨著護(hù)理人員知識(shí)層次的提高、學(xué)習(xí)氣氛及參與意識(shí)的增強(qiáng)，這些研究還在興起。如提高癱瘓者壓瘡護(hù)理的有效性研究；半坐臥位的生物力學(xué)機(jī)理研究，預(yù)防老年股骨頸骨折病人壓瘡發(fā)生的探討等。第18頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓力性潰瘍的分期

國(guó)外的分期方法臨床表現(xiàn)1期：皮膚完整，局部發(fā)紅按壓后不褪色，皮膚溫暖、水中。有硬變也是一種提示，尤其對(duì)皮膚較黑的病人。2期：不分皮層損傷，包括表皮、真皮或者兩者均有，潰瘍表淺，臨床表現(xiàn)為擦傷或水泡。3期：全層皮膚損傷，包括皮下組織破潰或壞死，但未累及筋膜。4期：大面積破損，組織壞死或破損達(dá)肌肉、骨骼。有或無(wú)皮膚的支撐結(jié)構(gòu)。第19頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.我國(guó)的分期方法采用的是按局部損傷病理變化的程度進(jìn)行分期的方法。①瘀血紅潤(rùn)期②炎性浸潤(rùn)期③淺度潰瘍期④壞死潰瘍期第20頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

（1）研究范圍我國(guó)護(hù)理人員對(duì)PU的研究報(bào)道較多，通過(guò)《中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）》，檢索2001?2002年有關(guān)PU的研究論文，總計(jì)檢出452篇，根據(jù)其論述的主題進(jìn)行分類(lèi)，大致涉及5個(gè)方面的問(wèn)題。（2）研究?jī)?nèi)容根據(jù)對(duì)每類(lèi)文獻(xiàn)的主題進(jìn)行分析,歸納,提煉出其研究的主要內(nèi)容。第21頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三有待研究的主要問(wèn)題

（1）在壓力性潰瘍的發(fā)生率方面；（2）在危險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防方面；（3）在壓力性潰瘍的治療方面；（4）護(hù)士對(duì)待壓力性潰瘍的態(tài)度方面；（5）在壓力性潰瘍的營(yíng)養(yǎng)支持方面。第22頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三PU的危險(xiǎn)評(píng)估

原發(fā)病：為何病、程度等。全身情況：意識(shí)狀況、年齡、大小便控制、發(fā)熱、合并癥等。營(yíng)養(yǎng)狀況：飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)；體質(zhì)指數(shù)=體重/身高；實(shí)驗(yàn)室的檢查：血清總蛋白、白蛋白；血紅蛋白;血糖等。體檢：肌力、肌張力、全身皮膚質(zhì)量（彈性、色澤、溫度、感覺(jué)）。認(rèn)知能力：對(duì)疾病、壓瘡的認(rèn)識(shí)、配合、信心、心理，經(jīng)濟(jì)狀況。傷口局部狀況：傷口部位、大小、深度、有無(wú)竇道或腔洞；創(chuàng)面顏色、氣味，滲出液性質(zhì)、量；創(chuàng)面有無(wú)肉芽組織及生長(zhǎng)情況、有無(wú)感染；周?chē)つw受摩擦、牽拉及壓迫；局部疼痛情況。第23頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三隨著社會(huì)日益老齡化、疾病譜的改變，壓瘡發(fā)生率不但沒(méi)有下降反而呈上升趨勢(shì)，同時(shí)隨著患者及家屬法律和自我保護(hù)意識(shí)的日益增強(qiáng)，因發(fā)生壓瘡而引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛使醫(yī)療機(jī)構(gòu)或護(hù)理人員導(dǎo)致訴訟的案例報(bào)道也會(huì)日漸增多。預(yù)防發(fā)生是壓瘡護(hù)理工作的重點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)大部分護(hù)理人員仍憑直覺(jué)或經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷患者有無(wú)發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性，缺乏科學(xué)的量化指標(biāo)。采用評(píng)估工具對(duì)壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行量化、預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性，篩選出壓瘡發(fā)生的高危人群，實(shí)施重點(diǎn)預(yù)防護(hù)理，合理分配和利用有限的護(hù)理資源，提高預(yù)防壓瘡護(hù)理的有效性，被認(rèn)為是壓瘡護(hù)理最經(jīng)濟(jì)的方法。第24頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、

壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表在壓瘡預(yù)防中應(yīng)用的意義1、量化評(píng)估病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性比臨床經(jīng)驗(yàn)判斷更科學(xué)可靠。2、對(duì)壓瘡發(fā)生不同危險(xiǎn)程度的病人，可以有針對(duì)性采取預(yù)防壓瘡措施，減少工作中的盲目性及被動(dòng)性，合理分配護(hù)理資源，提高預(yù)防壓瘡的有效性。3、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表可作為定義難免性壓瘡的依據(jù)之一。4、專(zhuān)業(yè)護(hù)士對(duì)入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病重等病人應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行全面評(píng)估，該表在病人出院后作為護(hù)理病歷的一部分，存入病案，可作為一種有效的法律依據(jù)，作為保護(hù)護(hù)理人員自身權(quán)益的一種工具。第25頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、壓瘡發(fā)生的力學(xué)因素(外因、局部因素)：壓力(垂直壓力).剪切力、摩擦力

(一).壓力：壓力(主要指垂直壓力)是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生最重要的因素。壓力主要施加于骨的突起部位，是否發(fā)生壓瘡與受壓的持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。事實(shí)證明，只要施加足夠的壓力，并有足夠長(zhǎng)的時(shí)間，任何部位均可發(fā)生壓瘡。一般認(rèn)為≥毛細(xì)血管平均壓4.27kPa(32mmHg)，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注，導(dǎo)致組織缺氧。Cinsdule提出，在9.3kPa(70mmHg)壓力下組織持續(xù)受壓2小時(shí)以上，就能引起組織不可逆損傷。(二).剪切力：剪切力是指不同層次或部位的組織發(fā)生不同方向運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的一種力，是引起壓瘡的第二大因素。剪切力的發(fā)生與體位關(guān)系密切。當(dāng)仰臥位頭部被抬高30度，身體下滑傾向時(shí)；坐輪椅身體前移傾向時(shí)，可在骶骨及坐骨結(jié)節(jié)部產(chǎn)生較大的剪切力。剪切力主要作用于深層組織，引起組織的相對(duì)移位，造成淺筋膜深部血管扭曲，切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降。它比垂直方向的壓力更具危害。剪切力與壓力共存時(shí)比壓力單獨(dú)存在時(shí)皮膚動(dòng)脈血流減少得更多。(三).摩擦力：摩擦易損害皮膚的保護(hù)性角質(zhì)層，而增加對(duì)壓瘡的易感性。床單、床墊皺褶不平，存在渣屑，搬運(yùn)時(shí)拖拉病人，均易產(chǎn)生較大摩擦力。第26頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、壓瘡形成的危險(xiǎn)因素(內(nèi)因、全身性因素)

1、感覺(jué)障礙；2、運(yùn)動(dòng)障礙；3、意識(shí)障礙；4、血液循環(huán)不良；5、營(yíng)養(yǎng)不良；6、皮膚外部環(huán)境改變(潮濕或過(guò)度干燥)；7、心理應(yīng)激因素；8、高齡；9、精神抑郁；10、吸煙：11、疼痛；12、醫(yī)療護(hù)理因素。第27頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三四、預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估工具

(一).有效評(píng)估工具應(yīng)具備的條件1).應(yīng)具有良好的敏感性(識(shí)別陽(yáng)性的能力)和特異性(識(shí)別陰性的能力)，能夠識(shí)別重要的問(wèn)題，即具有良好的預(yù)測(cè)效果，2).在預(yù)防方面是有效的；3).評(píng)估方法是簡(jiǎn)單、方便、可靠，并且考慮成本效益的。第28頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三(二).、國(guó)際上常用并得到公認(rèn)的3種評(píng)估表

1、Braden評(píng)分表(見(jiàn)附表)該表于1986年由Braden等人設(shè)計(jì)并進(jìn)行信效度研究，從1987年開(kāi)始用于臨床預(yù)測(cè)和預(yù)防壓瘡，實(shí)踐證明，有較好的信度和效度，是目前世界上應(yīng)用最廣泛的評(píng)估表。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用該評(píng)分法針對(duì)危險(xiǎn)因素采取措施預(yù)防壓瘡，發(fā)生率下降50%-60%。該表有6個(gè)指標(biāo)，其中感知能力、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力3個(gè)指標(biāo)主要測(cè)量高強(qiáng)度和長(zhǎng)期壓力對(duì)壓瘡形成的危險(xiǎn)程度；潮濕度、營(yíng)養(yǎng)攝取不能力、摩擦力和剪切力主要評(píng)估組織對(duì)壓力的耐受性。評(píng)分總分范圍6-23分，分值越少，病人器官功能越差，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越大。6項(xiàng)累計(jì)總分≤11分，預(yù)示有壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn)；總分12-14分為中度危險(xiǎn)；15-18分為輕度危險(xiǎn)；>18分認(rèn)為無(wú)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)。用此表初次評(píng)估病人后，24-48小時(shí)后再評(píng)估，以后視病人病情而定，ICU病人需每日評(píng)估一次。病情穩(wěn)定的長(zhǎng)期護(hù)理病人則每3個(gè)月評(píng)估一次，病情和環(huán)境變化迅速的病人，需每24-48小時(shí)評(píng)估一次。在評(píng)估過(guò)程中，如果病人在同一評(píng)分項(xiàng)目中有兩中以上不同的得分，在這種情況下，按最低的得分計(jì)算?！馚raden(修訂版)評(píng)估表該評(píng)估表是香港理工大學(xué)彭美慈、汪國(guó)成教授等于1998年在Braden評(píng)估表的基礎(chǔ)上制定的。除了感官感覺(jué)、潮濕情況、活動(dòng)情況、移動(dòng)情況、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力6項(xiàng)外，增加了皮膚類(lèi)型、體形/身高2項(xiàng)。共8項(xiàng)總分評(píng)分范圍8-31分，分值越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越大。第29頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2、Norton評(píng)估表

第30頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1).該評(píng)估表是1972年Norton在如何預(yù)防老年病人發(fā)生壓瘡時(shí)提出的，特別適用于評(píng)估老年病人。Norton調(diào)查250名老年病人，發(fā)現(xiàn)有壓瘡者48%評(píng)分低于12分，僅5%高于18分。有研究者用此表預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生率，病人入院時(shí)評(píng)分低于14分者有32%可能發(fā)生壓瘡，低于12分者48%可能在兩周內(nèi)發(fā)生壓瘡。2).此表評(píng)分范圍5-20分，分?jǐn)?shù)越低，預(yù)示發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性越高，反之則危險(xiǎn)性越低。3).有人對(duì)不同評(píng)估表預(yù)測(cè)壓瘡的有效性作了測(cè)試，認(rèn)為Norton法靈敏度較高，但特異性差，預(yù)測(cè)值過(guò)高，且不適用于急性病護(hù)理單元的老年病人。4).SusanOsborne(1987)研究指出：當(dāng)病人的Norton量表評(píng)分≤14分時(shí)，還需要聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表進(jìn)行綜合評(píng)定。5).此表5個(gè)指標(biāo)參數(shù)中以糞尿失禁評(píng)分指標(biāo)性最好，有些指標(biāo)含糊，主觀性強(qiáng)，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)如身體狀況好、一般、差等，是該表的不足之處。第31頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三、Anderson積分法1).該積分法適用于評(píng)估急性病入院病人。滿分11分，累計(jì)計(jì)分越高，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越大，積分>2分即為高危病人。2).Andersen等人1977年1月-8月對(duì)3571例入住急癥觀察床病人進(jìn)行計(jì)分，其中600例有危險(xiǎn)性病人中壓瘡發(fā)生率為5.8%，而無(wú)危險(xiǎn)性組僅為0.2%。第32頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三傷口濕性愈合理論療及其臨床應(yīng)用一．壓瘡的概念美國(guó)的NPUAP(國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì))在2007年2月的會(huì)議上對(duì)壓瘡下的定義壓瘡(pressuresores):是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。注：NPUAP（美國(guó)國(guó)家壓瘡指導(dǎo)委員會(huì)）成立于1987年，今年2月份召開(kāi)全球范圍的第十界壓瘡研討會(huì)；歐洲13個(gè)國(guó)家于1996年成立“歐洲壓瘡專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)委員會(huì)EPUAP”；日本國(guó)家壓瘡專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)委員會(huì)JPUAP于1998年已經(jīng)成立，持續(xù)進(jìn)行大量研究；我們國(guó)家還沒(méi)有正式的專(zhuān)業(yè)組織，但防止病人“壓瘡”引起的非醫(yī)源性損傷是2006年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)公布的2007年病人安全管理的八大目標(biāo)之一。第33頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二．壓瘡的病理學(xué)

壓瘡的病理實(shí)質(zhì)是:受累部位皮膚軟組織的缺血缺氧性壞死.一般認(rèn)為≥毛細(xì)血管平均壓4.27kPa(32mmHg)的持續(xù)壓力,即能引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板聚集.形成微血栓而影響組織血供，導(dǎo)致組織缺氧。1982年Witkowski通過(guò)對(duì)壓瘡皮膚的多處活檢,描述了其病理變化過(guò)程,首先出現(xiàn)毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫及吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而血小板聚集，細(xì)胞腫脹及血管周?chē)鲅瑫r(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落。1981年Daniel根據(jù)對(duì)豬的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),最早的損害發(fā)生在附著于骨隆起部位的肌肉組織,隨著壓力的增加和/或時(shí)間的延長(zhǎng),由深而淺發(fā)展,如高壓短期(66.7kpa，4h）或低壓長(zhǎng)期（13.3kpa，10h）的壓迫，雖然皮膚仍完整但深部肌肉損害已出現(xiàn)。高壓長(zhǎng)期（106.8kpa，10h）或低壓超長(zhǎng)期（26.7kpa，15h）的壓迫，損害從肌肉經(jīng)皮下脂肪至真皮發(fā)展，而淺層皮膚及毛發(fā)生第34頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三．壓瘡的危害

增加病人痛苦，降低病人生活質(zhì)量；增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；影響病情，引起膿毒敗血癥，甚至危及生命。發(fā)生壓瘡的老年人比無(wú)壓瘡的老年人，死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合，死亡率增加6倍。第35頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三傷口的良好修復(fù)有賴于合理的傷口處理，目的是盡可能在短時(shí)間內(nèi)閉合傷口，完成再上皮化。評(píng)價(jià)各種傷口處理方法的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是愈合時(shí)間與愈合質(zhì)量的統(tǒng)一。第36頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.清除刺激源：如熱燒傷、化學(xué)燒傷必需立即終止燒傷源，將傷口置于自來(lái)水下沖洗30min，去除附著于傷口和皮膚表面的刺激源。2.清除壞死組織：現(xiàn)代傷口護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為：對(duì)壞死組織應(yīng)盡早清除。因?yàn)椋篈.壞死組織自溶后經(jīng)創(chuàng)面吸收可成為毒素，引起機(jī)體中毒；B.死組織富含蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)，是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好培養(yǎng)基，易感染；C.壞死組織附著于創(chuàng)面可成為不良刺激源，影響毛細(xì)血管重建與生長(zhǎng)，阻止肉芽生長(zhǎng)和上皮再生，因而阻礙傷口愈合。第37頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3.預(yù)防和控制感染：包括清潔傷口（可用無(wú)菌生理鹽水清洗傷口，清洗范圍包括傷口周?chē)?.5cm。理想的沖洗壓力是用50ml空針抽取生理鹽水用19號(hào)針頭沖洗，減少局部細(xì)菌數(shù)量）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥；更換敷料時(shí)戴無(wú)菌手套，專(zhuān)物專(zhuān)用，預(yù)防交叉感染；每周做一次傷口培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)感染情況等。4.保護(hù)傷口及其周?chē)M織：使用減壓墊減除傷口及其周?chē)M織的壓力；保持傷口局部的密閉性，預(yù)防分泌物、排泄物污染；采取保護(hù)性體位或放置保護(hù)性支架等。但目前仍存在爭(zhēng)議：有報(bào)導(dǎo)使用圈形墊子會(huì)使中央的組織血流量減少，對(duì)防治壓瘡有害無(wú)益。第38頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三5.為傷口愈合提供一個(gè)濕潤(rùn)環(huán)境：根據(jù)傷口的大小、深度、顏色及液量等情況，選擇恰當(dāng)?shù)姆忾]敷料敷貼傷口，為傷口愈合提供一個(gè)低氧、濕潤(rùn)的愈合環(huán)境。6.控制流出的液體和氣體：對(duì)于滲液量較多（大于10ml/24h），特別是感染性滲液傷口，應(yīng)采用吸收滲液的敷料。如采用藻酸鹽敷料可吸收自身重量20倍的傷口滲液或采用德濕威敷料在吸除滲液的同時(shí)吸除創(chuàng)面細(xì)菌，對(duì)于洞穴性傷口可用封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)吸除流出的液體和氣體，以免對(duì)傷口造成不良刺激和浸漬。第39頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三7.使病人感到舒適：不管采用何種方式，傷口護(hù)理都不應(yīng)給病人帶來(lái)或加重疼痛，應(yīng)采取減輕疼痛的方法，盡可能使病人感到舒適，這種舒適包括軀體上的和心理上的，因此傷口護(hù)理中應(yīng)重視做好身心整體護(hù)理。注：自溶清創(chuàng)的概念：自溶清創(chuàng)：即用封閉敷料封閉傷口，截住傷口滲液，使壞死組織軟化，同時(shí)傷口滲液中釋放并激活多種酶以及酶的活化因子，特別是蛋白酶和尿激酶，這些酶能促進(jìn)纖維蛋白和壞死組織溶解。滲液中含有吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，其自身產(chǎn)生溶解素，能特別有效地溶解失活組織。溶解的壞死組織隨每次更換敷料時(shí)被清除出傷口，有效地發(fā)揮了清創(chuàng)作用。第40頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三五．如何正確的選擇敷料

1．根據(jù)滲出量選擇敷料的吸收能力2．根據(jù)創(chuàng)面大小選擇敷料尺寸3．根據(jù)創(chuàng)面深度選擇輔助敷料種類(lèi)4．根據(jù)局部創(chuàng)面決定是否減壓引流或加壓包扎5．根據(jù)創(chuàng)面位置選擇敷料的形狀、薄厚6．根據(jù)皮膚耐受性選擇敷料的粘性強(qiáng)度第41頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三六．傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論的提出

（一）、背景20世紀(jì)60年代前沿用了半個(gè)多世紀(jì)的傷口敷料其設(shè)計(jì)理念均是吸收滲液和創(chuàng)面隔離的作用。對(duì)敷料材質(zhì)的研究也主要是從生物惰性、無(wú)毒性和生物相容性等方面來(lái)考慮的。但這種傳統(tǒng)敷料的吸收性有限，容易造成傷口干燥的環(huán)境，使創(chuàng)面細(xì)胞脫水，導(dǎo)致結(jié)痂，痂的作用一方面起屏障保護(hù)，但另一方面是明顯阻礙傷口的上皮化形成，且易導(dǎo)致痂下積膿。第42頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（二）傳統(tǒng)傷口干性愈合療法存在的缺陷

1、創(chuàng)面局部脫水形成結(jié)痂，阻礙上皮細(xì)胞的爬行2、頻繁更換敷料使創(chuàng)面局部溫度下降→細(xì)胞分裂增殖速度減慢3、敷料與傷口新生肉芽組織粘連→更換敷料時(shí)再次性損傷4、創(chuàng)面與外界無(wú)阻隔性屏障，交叉感染的機(jī)會(huì)多5、易殘留碎屑6、傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)第43頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（三）傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論的誕生

20世紀(jì)50年代以后的有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：傷口環(huán)境對(duì)傷口愈合起著至關(guān)重要的作用。其中有2個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)：1、1958年，Odland首先發(fā)現(xiàn)水皰完整的傷口比水皰破潰的傷口愈合速度明顯加快。2、1962年，英國(guó)動(dòng)物學(xué)家倫敦大學(xué)的Dr.George.Winter在“幼豬皮膚的淺表性的上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中發(fā)現(xiàn)，用聚乙烯膜覆蓋豬的傷口，其上皮化率增快了1倍，他首次證實(shí)了與暴露于空氣中的干燥傷口相比，濕潤(rùn)且具有通透性的傷口敷料應(yīng)用后所形成的濕潤(rùn)環(huán)境中，表皮細(xì)胞能更好地繁衍、移生和爬行，從而加速了傷口愈合過(guò)程。3．1963年，Hinman和Maibach報(bào)道了同樣的發(fā)現(xiàn)。第44頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期三4．972年，Robee教授通過(guò)實(shí)驗(yàn)再次證實(shí)了清潔無(wú)結(jié)痂的濕潤(rùn)傷口其上皮細(xì)胞移行、增生的速度比結(jié)痂的傷口要快得多，因?yàn)樯掀ぜ?xì)胞無(wú)法移行于干燥結(jié)痂的細(xì)胞層，而需要花費(fèi)時(shí)間向痂皮下的濕潤(rùn)床移行，由此，濕性療法的觀點(diǎn)開(kāi)始被臨床廣泛接受。5．20世紀(jì)90年代初，Turner報(bào)告持續(xù)的濕潤(rùn)治療使病人傷口面積縮小明顯加快，大量肉芽組織形成并可見(jiàn)上皮快速再生。Knighton也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用封閉敷料密閉傷口后，傷口基底床保持濕潤(rùn)狀態(tài)且形成低氧環(huán)境，在此綜合作用下刺激毛細(xì)血管生長(zhǎng)和再生，成為肉芽生長(zhǎng)的基礎(chǔ)。1992年，Wheeland的研究也表明濕潤(rùn)環(huán)境下不結(jié)痂，而結(jié)痂會(huì)阻