呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防

關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第1頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三主要內(nèi)容呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP)的概念產(chǎn)生VAP的原因及途徑VAP的危害VAP的預(yù)防措施第2頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的概念

ventilatorassociatedpneumoniaVAP定義：患者使用呼吸機(jī)48h后出現(xiàn)的一種院內(nèi)感染式的肺炎。VAP的診斷：有爭(zhēng)議，沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)。在臨床中通常認(rèn)為：發(fā)熱、白細(xì)胞增高和氣道分泌物呈膿性3項(xiàng)中具備2項(xiàng)，另加在X線胸片顯示肺部浸潤(rùn)病變即可診斷VAP，但此標(biāo)準(zhǔn)敏感性高，特異性很低。第3頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)生VAP的原因和途徑細(xì)菌定植（colonization)ETT會(huì)令細(xì)菌定植更容易發(fā)生

ETT產(chǎn)生旁路，令細(xì)菌經(jīng)ETT繞過(guò)上呼吸到進(jìn)入肺分泌物由氣囊旁路經(jīng)氣管滑落到肺誤吸（aspiration)特別是留置胃管時(shí)患者的胃部括約肌不能有效關(guān)閉腸道喂飼會(huì)令胃內(nèi)PH值增高，堿性的環(huán)境令細(xì)菌繁殖加快過(guò)量的喂飼使胃內(nèi)容量增加，增加VAP發(fā)生率第4頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三導(dǎo)致VAP的高風(fēng)險(xiǎn)因素宿主相關(guān)性因素工具相關(guān)性因素人為相關(guān)性因素第5頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三VAP的危害增加呼吸機(jī)的使用和入住時(shí)間4.3天增加住院日4-9天增加費(fèi)用—每例$20，000到40，000估計(jì)美國(guó)每年支付12億美元VAP所致的病死率可達(dá)27%-43%Heylandetal,AmJRespirCritCareMed1999;159:1249CravenD.Chest2000;117:186-187SRelloetal,Chest2002;122:2115第6頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三如何預(yù)防VAP？

臨床心得晚治不如早治，治療不如預(yù)防預(yù)防干預(yù)應(yīng)于插管前開(kāi)始，一直到拔管時(shí)為止呼吸機(jī)集束干預(yù)措施其他建議第7頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三如何預(yù)防VAP？HowtopreventVAP?

呼吸機(jī)集束干預(yù)策略

抬高床頭

預(yù)防消化道潰瘍

預(yù)防深靜脈血栓鎮(zhèn)靜休假第8頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三患者的體位抬高患者床頭30—45°CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003Drakulovicetal,Lancet1999;354:1851第9頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三鎮(zhèn)靜休假

sedationvacation鎮(zhèn)靜休假：“每天喚醒”計(jì)劃，是指對(duì)心肺功能穩(wěn)定的患者每日試行早上暫停使用鎮(zhèn)靜劑及試行脫機(jī)和拔管。目的：盡早停止使用呼吸機(jī)，減少發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)研究顯示：采用鎮(zhèn)靜休假措施，患者使用呼吸機(jī)的平均日數(shù)由7.3d降到4.9d注意事項(xiàng)：先要進(jìn)行撤機(jī)篩選試驗(yàn)、自主呼吸試驗(yàn)，執(zhí)行時(shí)要密切觀察患者，以防意外。第10頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三撤機(jī)篩選試驗(yàn)

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）推薦級(jí)別：A級(jí)導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除氧合指標(biāo)：Pao2/Fio2150—300mmHg，PEEP5—8cmH2o,Fio20.4;PH7.25血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有自主呼吸的能力

意義過(guò)早撤機(jī)；增加再插管率，可接受的再插管率5%—15%，再插管率使患者的VAP增加8倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6—12倍延遲撤機(jī)：增加VAP發(fā)生率其他部位的感染及并發(fā)癥的發(fā)生率第11頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三自主呼吸試驗(yàn)（SBT)

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）推薦級(jí)別：A級(jí)目前較準(zhǔn)確的3minSBT,包括3minT管試驗(yàn)CPAP5cmH2o/PSV試驗(yàn)淺快指數(shù)（RVR)（F/VT)<105F<8次/min或>35次/min心率<140或變化<20%，沒(méi)有新發(fā)的心律失常自主呼吸時(shí)VT>4ml/kgSao2>

0.93minSBT后，繼續(xù)自主呼吸30—120min，如可耐受則可考慮拔管。文獻(xiàn)報(bào)道：觀察30min與120min的拔管成功率無(wú)差異，通過(guò)SBT30-120min的患者至少77%可以成功脫機(jī)。第12頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三預(yù)防消化道潰瘍、深靜脈血栓雖然沒(méi)有研究顯示預(yù)防消化道潰瘍和深靜脈血栓能直接降低VAP發(fā)生率但，專家指出：把消化道潰瘍以及深靜脈血栓的預(yù)防措施合并呼吸機(jī)集束措施一起應(yīng)用時(shí)，患者VAP的發(fā)生率明顯減低第13頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

呼吸機(jī)集束策略

VentilatorBundle研究顯示，實(shí)行集束干預(yù)策略能平均減低VAP發(fā)生率45%醫(yī)改改進(jìn)中心（Instituteforhealthcareimprovement)建議包括以上四項(xiàng)措施，要求全面執(zhí)行、全科努力。才能取得更好效果。

第14頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三其他干預(yù)措施

預(yù)防細(xì)菌定植的措施（1）口腔護(hù)理（2）避免用生理鹽水沖洗氣管插管預(yù)防誤吸措施（1）氣囊壓力（2）聲門下持續(xù)吸引（3）監(jiān)護(hù)胃部殘余容量其他（1）手衛(wèi)生（2）更換氣管插管（3）呼吸機(jī)管道的更換（4）吸痰系統(tǒng)（5）加濕系統(tǒng)（6）定時(shí)翻身第15頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三預(yù)防細(xì)菌定植的措施

口腔護(hù)理:傳統(tǒng)法和沖洗法劉衛(wèi)娟等的關(guān)于經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理方法的Meta分析顯示：沖洗法可降低VAP的發(fā)生避免使用生理鹽水沖洗氣管插管第16頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三預(yù)防誤吸

氣管插管氣囊壓力：高容低壓套囊壓力25—30cmH2o，不需要間斷放氣，研究表明，每日3次經(jīng)檢測(cè)套囊壓可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管狹窄，另研究表明，如Ppeak過(guò)高，及時(shí)正確充盈套囊，仍可致氣道黏膜缺血性損傷（C級(jí)）檢測(cè)胃殘余容量：建議進(jìn)行滴注泵進(jìn)行小劑量持續(xù)喂飼，每4小時(shí)若超過(guò)200ml，應(yīng)把胃內(nèi)容物注回胃部，剩下的丟棄。第17頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三持續(xù)的聲門下分泌物吸引機(jī)械通氣應(yīng)用指南（2006）推薦級(jí)別B級(jí)應(yīng)用氣囊上方背側(cè)有附加管腔的氣管插管進(jìn)行持續(xù)的吸引第18頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三其他措施手衛(wèi)生氣管插管一般為10天到2周，或有呼吸系統(tǒng)感染癥狀才更換，一項(xiàng)用狗做的用硝酸銀鍍制的氣管插管能減低VAP發(fā)生率，當(dāng)應(yīng)用于人的研究未定論研究表明：頻繁更換呼吸機(jī)管道不會(huì)減低VAP發(fā)生，建議不少于7天更換研究表明：采用開(kāi)放式或封閉式在VAP發(fā)生率上沒(méi)有明顯分別，但采用封閉式可減少飛沫傳播的風(fēng)險(xiǎn)加濕系統(tǒng)包括加熱加濕器及熱濕交換器研究表明：HME會(huì)令VAP發(fā)生率減低定時(shí)翻身可減低vap的發(fā)