合理用藥心血管疾病

關于合理用藥心血管疾病第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三心血管內(nèi)科重大疾病冠心病高血壓心力衰竭第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三冠心病第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三動脈粥樣硬化:進展性系統(tǒng)性疾病CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三冠心病藥物治療藥物的作用價值分為兩類：1、改善預后的藥物長期隨訪中能夠明確降低患者的死亡率及心梗發(fā)生率主要有：抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、他汀類調(diào)脂藥物2、緩解缺血癥狀的藥物緩解心肌缺血，改善生活質(zhì)量硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三改善預后的藥物阿司匹林的應用是冠心病治療史上的一個里程碑2006ESC穩(wěn)定型心絞痛診治指南2007AHA/ACC慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療指南2007中國慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南阿司匹林75-150mg/d美國新聞周刊80年代封面新聞：阿司匹林，神奇的藥物第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三

臨床第一個b受體阻滯劑Pronethalol于1962年問世，治療心絞痛有效，因在動物體表現(xiàn)的副作用而未被推廣，但其發(fā)明者JamesWBlack1988年因提出b受體阻滯劑的概念而獲諾貝爾醫(yī)學獎改善預后的藥物第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三諾貝爾評獎委員會在授予JamesBlack爵士1988年生理醫(yī)學獎時評論“……-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago……”“……自從200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大突破……”第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三-阻滯劑的作用機制降低交感神經(jīng)張力防止兒茶酚胺的心臟毒性作用抑制異常、過度、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高和RAS間的相互作用:?降低血壓?緩解心肌缺血(減少心肌耗氧、冠脈血流有利的重分配）?改善心肌重構?減慢心率?減少心律失常（包括復雜室性心律失常）提高心室顫動閾值?降低猝死ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三-阻滯劑的禁忌癥

病態(tài)竇房結綜合征

II、III度房室傳導阻滯支氣管哮喘(輕中度慢性阻塞肺病高?；颊呖梢允褂?失代償性收縮性心功能不全第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三國家基本藥物-Β受體阻滯劑美托洛爾6.25mg-25mg日二次最大100mg/日比索洛爾2.5mg-5mg最大10mg日一次阿替洛爾6.25mg-12.5mg日二次最大50-100mg/日普萘洛爾5-10mg日三-四次最大100mg/日目標心率55-65次/分第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三改善預后的藥物現(xiàn)有研究結果證實，高膽固醇血癥是冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病的主要危險因素之一低密度脂蛋白是致動脈粥樣硬化的基本因素高密度脂蛋白是人體內(nèi)具有抗動脈粥樣硬化的脂蛋白第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三11%阿托伐80mgVs辛伐20-40mg17%5045303555ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389;LewisSJetal.AnnInternMed.1998;129:681-689;LIPIDStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;HPSCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22;AthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228;KorenMJetal.JAmCollCardiol.2004;44:1772-1779.Primaryendpoints:4S=totalmortality;CARE=5-yeareventratesofmajorcoronaryevents(coronarydeath,nonfatalMI,angioplasty,orbypasssurgery)andstroke;LIPID=CHDmortality;HPS=mortalityandfatalandnonfatalvascularevents;GREACE=death,nonfatalMI,unstableangina,congestiveheartfailure,revascularization,andstroke;ALLIANCE=timetofirstcardiacevent.0525201510辛伐20-40mg普伐40mg普伐40mg辛伐40mg阿托伐10-80mgvs常規(guī)治療阿托伐10-80mgvs常規(guī)治療4030%32%24%24%51%4SCARELIPIDHPSGREACEALLIANCE未特別說明，對照組均為安慰劑在二級預防中，

他汀能顯著減少心臟事件風險阿托伐80mgvs10mg22%TNTIDEAL第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三他汀，各種指南均強烈推薦的抗動脈粥樣硬化藥物NCEPATPIII（2001,2004）

ImplicationsofRecentClinicalTrialsfortheNationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIIIGuidelinesADA（2008）

StandardsofMedicalCareinDiabetes–2008AHA/ACC（2006）

AHA/ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease：2006UpdateAHA/ASA（2006,2008）PrimaryPreventionofIschemicStrokeGuidelinesforPreventionofStrokeinPatientsWithIschemicStrokeorTransientIschemicAttack中國成人血脂異常防治指南（2007）他汀類藥物預防缺血性卒中/TIA

中國專家建議（2007）

第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三國家基本藥物-穩(wěn)定斑塊辛伐他汀20-40mg日一次晚上睡前口服長期口服注意事項肌痛、肌無力、肝腎功能不全第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三EUROPA/HOPE/PEACE研究薈萃分析：

ACEI顯著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的風險與安慰劑比較OR的下降%

復合終點全因死亡心血管死亡非致死性心梗卒中需住院的心衰181418182323

p<0.0001p=0.0004p=0.0002p=0.0001p=0.0007p=0.0035第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三國家基本藥物-ACEI或ARB卡托普利12.5mg-25mg日二次口服依那普利5-20mg日二次口服纈沙坦80-160mg日一次口服第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三硝酸酯的作用機理SmoothmusclecellEndothelialcell硝酸酯+-SHNO

不能產(chǎn)生NOGuanylylcyclasecGMP[Ca2+]RelaxationStimulation

血管內(nèi)皮破壞×第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三影響硝酸酯血流動力學的因素用藥劑量的大?。啃шP系）交感神經(jīng)反射的有無左室功能狀態(tài)前期有硝酸酯治療:可能產(chǎn)生硝酸酯耐藥性第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三靜脈（容量血管）動脈(輸送血管)小動脈(阻力血管)基線狀態(tài)Nitratedose硝酸酯劑量—效應關系第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三硝酸酯靜脈給藥的優(yōu)點《心血管疾病內(nèi)治療學》

避免肝臟首過代謝效應藥效迅速，數(shù)分鐘產(chǎn)生效力病情穩(wěn)定后，以恒定的滴注速率可維持恒定的血漿水平可迅速和容易地滴定劑量。輸注停止后作用在短時間內(nèi)消失第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三1、補充-SH供體（卡托普利、乙酰半胱氨酸）2、并用ACEI或AT拮抗劑3、并用肼屈嗪[抑制NAD(P)H]氧化酶4、小劑量使用,逐漸增量或使用長效制劑5、偏心（不對稱）法或間歇法給藥:每日應保持6－8小時血中“無”硝酸酯類藥物硝酸酯類的耐受性與對策第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三

解決不良反應的辦法1.搏動性頭痛：與腦血管擴張有關，連續(xù)用或減量可減 輕，顱高壓不宜用2.低血壓：與血管擴張有關，小劑量開始，坐/臥位用藥；偶有昏厥，平臥、下肢抬高 血容量不足不宜用3.增高眼壓：與血管擴張有關 青光眼不宜用第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三常與β阻滯劑合用，療效優(yōu)于單用藥根據(jù)患者心絞痛易發(fā)或誘發(fā)的時間調(diào)整每天用藥應有6~8小時間歇時間,以減少或消除耐受性劑量應個體化，個別病例可用至100mg~200mg/d禁忌與西地那非(偉哥)合用低血容量或右室梗死的AMI患者慎用,從小劑量開始,避免發(fā)生低血壓和低心排不能用于嚴重主動脈瓣狹窄或梗阻型肥厚性心肌病合理使用硝酸酯類藥物第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三國家基本藥物-硝酸酯硝酸異山梨酯5-10mg日2-3次硝酸甘油0.25-0.5mg必要時含服注意頭痛、一過性血壓降低小劑量開始，臥位服藥第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三高血壓高血壓病是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，長期的血壓增高可影響重要臟器，如心、腦、腎的結構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭診斷標準非同日3次以上血壓測量（未服用降壓藥物），收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg癥狀50%以上的高血壓無癥狀，約有50%患者有頭痛、頭暈，頸部發(fā)硬，血壓急劇升高的患者可有惡心、嘔吐、胸悶的癥狀。高血壓伴心臟損害，可有胸悶、氣短。高血壓腎臟損害可出現(xiàn)夜尿增多第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三高血壓藥物治療利尿劑適用于輕、中及老年高血壓，不良反應：低鉀血癥、高尿酸血癥噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪12.5-25mg，日1-2次保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯20-40mg日1-2次，腎功能不全不宜與ACEI合用，以免增加發(fā)生高鉀血癥；氨苯蝶啶，25-50mg，日2次袢利尿劑：呋塞米20-80mg，日1-2次，高血壓急癥或高血壓危象需用20mg，肌肉或靜脈注射吲達帕胺：利尿和血管擴張作用，常釋劑型2.5mg，日1次，緩釋劑型1.5mg，日1次第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三高血壓藥物治療Β受體阻滯劑，適用于心率較快的中、青年患者或有冠心病合并心絞痛高血壓患者，不良反應有心動過緩、乏力；禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導阻滯和外周血管疾病美托洛爾：25-50mg日2次比索洛爾：初始劑量2.5mg日1次，常規(guī)劑量5mg，日1次，最大劑量每日不超過10mg阿替洛爾：初始劑量，6.25-12.5mg，日2次，按需要及耐受量漸增至一日50-100mg普萘洛爾：初始劑量10mg，日3-4次，可單獨使用或與利尿劑以及二氫吡啶鈣離子拮抗劑合用，劑量應逐漸增加，一日最大劑量100mg第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三高血壓藥物治療鈣離子拮抗劑：起效較快，作用強，劑量與療效呈正相關；不良反應：面潮紅，下肢水腫，與劑量增大有關，個別出現(xiàn)心率增快、頭痛、牙齦腫脹硝苯地平，初始劑量10mg，日3次，維持劑量10-20mg，日3次；硝苯地平緩釋片，10-20mg，日2次；硝苯地平控釋片，30-60mg，日1次；氨氯地平，初始劑量2.5-5mg，日1次，最大可加量至10mg，日1次；尼群地平，初始劑量10mg，日1次，以后可調(diào)整為10mg，日2-3次，或20mg，日2次第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三高血壓藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3-4周達最大作用，限制鈉鹽或聯(lián)合使用利尿劑可增強作用，特別適用于伴有心衰、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應：刺激性干咳，血管神經(jīng)性水腫禁忌：雙側腎動脈狹窄、妊娠期婦女卡托普利：初始劑量12.5mg，日2-3次，按需要1-2周內(nèi)增至50mg，日2-3次；依那普利：初始劑量5-10mg，日1-2次，維持劑量10-20mg，最大劑量一日40mg，分1-2次服第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三高血壓藥物治療血管緊張素受體拮抗劑（ARB）適用于高血壓合并糖尿病腎病、蛋白尿或微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、房顫的預防和治療、ACEI不耐受不良反應：腹瀉，高血鉀禁忌：雙側腎動脈狹窄、妊娠期婦女纈沙坦：80-160mg，日1次，可加量至1倍劑量，日1次，最大劑量320mg/d第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三高血壓藥物治療a腎上腺素受體阻斷藥不作為普通高血壓首選，適用于高血壓伴有前列腺增生或與其他降壓藥物聯(lián)合治療頑固性高血壓哌唑嗪，初始劑量0.5mg，日3次，可逐漸增加劑量1-8mg/d，分3次口服不良反應：體位性低血壓、頭暈、頭痛、心悸、口干、惡心等第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三高血壓藥物治療固定復方制劑復方利血平，初始劑量0.1mg，日1次，經(jīng)1-2周調(diào)整劑量，最大劑量一次0.2mg復方利血平氨苯蝶啶口服常釋劑型，1片，日1次，維持量1片，對于有抑郁傾向及活動性潰瘍的患者應小心使用第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三高血壓藥物治療聯(lián)合治療CCB聯(lián)合ACEI或ARBACEI或ARB聯(lián)合噻嗪類利尿劑CCB聯(lián)合β受體阻滯劑CC