中國經濟轉型中的衛(wèi)生公平問題

中國經濟轉型中的衛(wèi)生公平問題

20世紀70年代末以來，中國逐步從傳統(tǒng)的計劃經濟體制轉變?yōu)樯鐣髁x市場經濟體制。經濟體制的劇烈變革極大地解放和發(fā)展了中國的生產力。經過近30年的快速經濟發(fā)展，中國的經濟總量和人均GDP在世界上的位置明顯提前。盡管中國經濟體制的深層改革任務（如大中型國有企業(yè)改革、金融體制改革等）還很艱巨，但可以說中國的經濟體制改革已經取得了舉世矚目的重大成果。然而，在如何建立與社會主義市場經濟體制相適應的衛(wèi)生事業(yè)等公共服務方面，盡管中國也進行了艱苦的改革嘗試，并取得了一定的階段性成果，但從整體上看還趕不上經濟體制改革的輝煌成就。我國目前發(fā)展的不協(xié)調體現在多個方面，集中體現在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、經濟社會之間、人和自然之間、國內發(fā)展與對外開放之間的不平衡。中國共產黨第十六次全國代表大會確立新的科學發(fā)展觀，目的是解決上述幾個方面的不協(xié)調問題，實現五個方面的統(tǒng)籌發(fā)展。黨的十六屆六中全會通過的《關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》，將發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)、保障城鄉(xiāng)居民享有公平的衛(wèi)生服務作為構建社會主義和諧社會的重要內容，反映出黨和國家日益重視衛(wèi)生發(fā)展與衛(wèi)生公平問題。衛(wèi)生事業(yè)和健康保障問題曾經是中國計劃經濟時期的重點發(fā)展領域之一，在經濟改革過程中衛(wèi)生事業(yè)隨著體制的轉變出現了一些新情況、新問題。比如，由于醫(yī)療費用快速上漲引發(fā)的“看病貴、看病難”問題已經成為人們普遍關注的經濟和社會熱點問題。本文在敘述經濟轉型過程中衛(wèi)生事業(yè)面臨的挑戰(zhàn)和問題的基礎上，著重探討問題的成因和根源，在完善社會主義市場經濟體制的背景下對如何增強衛(wèi)生發(fā)展的公平與效率、充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生和健康保障在建設和諧社會中的作用提出一些意見和建議。一經濟轉型對健康保障提出的挑戰(zhàn)與突出問題在計劃經濟體制下中國衛(wèi)生事業(yè)和健康保障的主要任務是解決“缺醫(yī)少藥”的問題。由于國家重視、指導思想明確、公共衛(wèi)生體系比較健全，中國在經濟發(fā)展水平較低、醫(yī)療衛(wèi)生資源相對短缺的情況下，盡可能為大多數城鄉(xiāng)居民提供了較低水平的、最基本的健康保障，曾創(chuàng)造了衛(wèi)生保健領域的中國模式。改革開放以來，伴隨著經濟運行體制和社會組織體系的轉型，傳統(tǒng)的以單位或社區(qū)為依托的健康保障模式面臨著很大的挑戰(zhàn)。在公共衛(wèi)生體系方面，中國曾經動員政府和人民群眾的力量，通過大規(guī)模的愛國衛(wèi)生運動、健康教育運動，有力地整治了衛(wèi)生環(huán)境，同時加大了對傳染病、地方病的控制力度，比較好地貫徹了“預防為主”的衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略。改革以后，愛國衛(wèi)生運動失去了組織基礎，政府對公共衛(wèi)生事業(yè)的投入難以維持機構的正常運轉，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構甚至很多公共衛(wèi)生機構走向商業(yè)化或市場化，影響了公共衛(wèi)生職能的發(fā)揮，“預防為主”事實上變成了“口號”。中國公共衛(wèi)生問題的頻繁發(fā)生暴露出經濟轉型之后公共衛(wèi)生事業(yè)所面臨的挑戰(zhàn)與困境。在醫(yī)療衛(wèi)生體制方面，改革開放以來醫(yī)療衛(wèi)生機構在市場化的寬松體制下得到了快速發(fā)展，醫(yī)療服務的供給能力全面提高，除極少部分人口稀少、交通不便的貧困地區(qū)外，基本上解決了“缺醫(yī)少藥”的問題。但是，市場機制的導入又缺乏有效引導及監(jiān)管，導致醫(yī)療衛(wèi)生領域的扭曲服務和低效，極大地提高了醫(yī)療衛(wèi)生費用和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔，出現了日益嚴重的“看病難、看病貴”問題。從結果看，改革以來中國居民健康水平提高幅度與醫(yī)療費用快速增長不相匹配。改革以來尤其是20世紀90年代以來醫(yī)療費用持續(xù)高速增長，遠遠高于同期GDP及城鄉(xiāng)居民收入的增長幅度。1978～2003年間衛(wèi)生總費用年均增長12.09%，高于同期GDP平均增幅近3個百分點。[1]1998～2003年，城市居民年均收入水平增長8.9%、農村增長了2.4%，而年醫(yī)療衛(wèi)生支出城市、農村分別增長了13.5%和11.8%。醫(yī)療服務費用增長速度超過了人均收入的增長，醫(yī)藥衛(wèi)生消費支出已經成為家庭食物、教育支出后的第三大消費。2003年衛(wèi)生總費用達6584.1億元，衛(wèi)生總費用占GDP比重5.62%，而1980年醫(yī)療總費用占GDP的比重僅為3.17%（見表1-1）。值得關注的是醫(yī)療費用占城鄉(xiāng)居民家庭收入的比重迅速攀升到10%以上，由于相當數量的城鄉(xiāng)居民尤其是農村居民缺乏醫(yī)療保障，成為自費醫(yī)療群體，迅速高漲的醫(yī)療費用已經成為城鄉(xiāng)居民的巨大經濟負擔（見表1-1）。表1-1中國醫(yī)療費用的增長情況與醫(yī)療費用大幅度攀升相對應的是城鄉(xiāng)居民的健康狀況沒有太大改善，有些健康指標甚至出現下降局面。新中國成立到1981年，大陸居民人均壽命從35歲增加到67.9歲，幾乎增加一倍。1981～1990年從67.9歲增加到68.6歲，到2000年增加到71.4歲。后20年人均預期壽命增幅明顯下降，同時，城鄉(xiāng)居民的患病率不斷上升。2003年國家衛(wèi)生普查顯示，調查地區(qū)居民兩周患病率為143.0‰（城市為153.2‰，農村為139.5‰），其中調查居民慢性病患病率為151.1‰（城市239.6‰、農村120.5‰）。此外，近年來重大傳染?。ㄈ鏢ARS等）發(fā)病率出現上升勢頭。1995～2004年，法定報告?zhèn)魅静?76.24/10萬上升到235.85/10萬，發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢（見表1-2），其危害和潛在風險加大。表1-21990～2004年法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率及死亡率與上述問題相聯(lián)系，20世紀90年代以來衛(wèi)生資源的利用效率及公平性均呈下降趨勢。公平與效率的關系問題一直是經濟學研究的核心問題之一。在現代經濟增長過程中，公平與效率的關系大體可以分為四種類型：經濟效率上升，社會公平程度提高；經濟效率上升，社會公平停滯甚至弱化；經濟效率下降，社會公平提高；經濟效率下降，社會公平下降。第一種情況最為理想，但往往需要一個相當長的發(fā)展周期。第二、三兩種狀況在一定程度上反映了不同發(fā)展時期經濟社會政策的導向或重點，也是可以接受的。第四種情況是最難以接受的。中國為克服計劃經濟時期的“平均主義”，在經濟體制改革中確立了“效率優(yōu)先、兼顧公平”的改革與發(fā)展方針。這一政策對經濟發(fā)展產生了積極作用。但是，把這一政策應用到市場失靈的經濟中，尤其是社會發(fā)展領域，如果沒有相應的政府作用尤其是嚴格的市場監(jiān)管，其結果在公平性下降的同時未必導致效率的提高，衛(wèi)生行業(yè)恰恰不幸成為效率與公平均下降的典型領域。從1993年以來的國家衛(wèi)生服務調查，清楚地反映出衛(wèi)生領域并存的“市場失靈”與“政府失效”問題。經過20多年的快速增長，醫(yī)療設施和設備有所改善，但是城鄉(xiāng)居民的就診率不斷下降。城鄉(xiāng)居民兩周就診率在1993年分別為19.9%和16.0%，在2003年分別為11.8%和13.9%；年住院率在1993年分別為5.0%和3.1%，在2003年分別為4.2%和3.4%。醫(yī)生人均診療人數和醫(yī)療機構病床使用率總體上看也呈下降趨勢。導致醫(yī)療資源利用效率下降的主要原因是醫(yī)療費用的上升，使相當多的經濟困難群體放棄了醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務。2003年調查顯示，就診率比1998年下降了18.4%（城市下降27.1%，農村下降15.4%），患者中去醫(yī)療機構就診的占51.1%，自我醫(yī)療占35.7%，未采取任何治療措施的占13.1%。患者未就診比例為48.9%（城市為57.0%，農村為45.8%）。“看病貴”對城市和農村低收入人群的影響更為嚴重。未采取任何治療措施的門診患者中，38.2%是由于經濟困難；應該住院而未住院患者中，70.0%是由于經濟困難。城鄉(xiāng)低收入人群應住院而未住院率的比例達到了41%，遠高于一般收入人群。1993～2003年，城鄉(xiāng)居民未就診率、未住院率呈逐步上升的趨勢，收入越低，未就診比例越高，未就診增加的幅度越高。由此可以看出，城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務利用率下降主要歸因于低收入人群應當就醫(yī)而無錢就醫(yī)。這是中國近年來居民收入差距日益擴大在衛(wèi)生領域的直接反映。經濟不平等性程度的提高也從衛(wèi)生服務公平性的下降中體現出來。世界衛(wèi)生組織在全球衛(wèi)生公平性排序中中國位居倒數第四位的數據，在一定程度上反映出中國衛(wèi)生公平性下降的事實。二中國健康衛(wèi)生體制“三項改革”的進展與困惑為了迎接經濟轉型過程中健康問題的挑戰(zhàn)，中國政府采取了一系列的政策措施。20世紀80年代主要采取市場化的手段遏制公費醫(yī)療費上漲并為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展籌集資金。90年代尤其是中期以來，由于市場化后醫(yī)療費用上漲的速度更加迅猛，越來越多的人難以就醫(yī)，政府采取了以加快醫(yī)療保障制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產流通體制改革為核心內容的三項制度改革。這一時期出臺的比較有代表性的政策法規(guī)包括：《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（1997）、《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（1998）、《國務院體改辦等部門關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導意見》（2000）等。2000年7月，國務院在全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議上明確提出同步推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療機構和藥品生產流通體制三項改革。2001年9月，在青島召開的全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議肯定了一年來城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制“三項改革”取得的進展[2]，提出要繼續(xù)推進改革。2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》，提出在農村建立適應市場經濟要求與農村經濟發(fā)展水平的衛(wèi)生服務體系和新型農村合作醫(yī)療制度，對政府加大農村衛(wèi)生投入做出了承諾。2003年突發(fā)的SARS（非典型性肺炎）危機使政府不得不把衛(wèi)生工作重點放到公共衛(wèi)生應急機制問題建設方面。2003年國務院公布施行了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》，同時加大了對城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生體系及農村新型合作醫(yī)療試點的政府投入。1998年以來，中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度建設發(fā)展迅速。主要體現在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋面的擴大上。到2004年年末，全國參加基本醫(yī)療保險的人數為12404萬人，其中參保的在職職工9045萬人，參保退休人員3359萬人。為了緩解所有城鎮(zhèn)貧困居民的醫(yī)療負擔，2005年4月國務院辦公廳轉發(fā)了民政部、衛(wèi)生部、勞動和社會保障部、財政部《關于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作的意見》，推進醫(yī)療救助制度試點工作。針對農村居民“看病難、看病貴”而又缺乏醫(yī)療保障的狀況，中國自2003年開始進行新型農村合作醫(yī)療制度的試點。中央和地方政府從財政資金中拿出一部分資金，農民以家庭為單位自愿參加，以解決參保農民的大病為主。到2005年6月底，全國已有641個縣（市、區(qū)）開展了農村新型合作醫(yī)療試點工作，覆蓋2.25億農民，其中有1.63億農民參加了合作醫(yī)療，參合率為72.6%；全國共補償參加合作醫(yī)療的農民1.19億人次，補償資金支出50.38億元。[3]雖然這已經超出了三項改革中職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定，但也意味著醫(yī)療保障范圍的逐步擴大。醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產流通體制的改革繼續(xù)推進，但是，遇到的問題與困惑可能大于進展。目前中國政策制定部門、理論界、普通民眾對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見分歧很大，這還涉及中國醫(yī)療衛(wèi)生體制及健康保障的發(fā)展走向，值得進一步關注。中國健康衛(wèi)生體制改革的一個困惑是如何看待中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革方向。不論理論界還是實際工作部門，雖然都認同改革的總目標是“建立適應社會主義市場經濟要求的城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制”，但對于這一體制的內涵卻有不同的理解。一種觀點認為：除承擔公共衛(wèi)生職能的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構以外，其余機構要從原來的計劃管理體制轉變?yōu)槭袌龌慕洜I主體，逐步實行衛(wèi)生服務領域的產業(yè)化和市場化。這在經濟體制改革過程中逐步成為理論界的主流傾向，政府有關部門在衛(wèi)生體制改革的有關文件中對醫(yī)院實施分類改革、一些地方對衛(wèi)生院實施“產權”改革、允許和鼓勵民間資本及外資進入醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)，都在某種程度上反映了這種傾向。2003年末全國登記注冊的28.3萬個醫(yī)療機構（不含村衛(wèi)生室）中，國有（8.5萬個）和集體（4.9萬個）性質的占47.3%，私營（13.6萬個）和合資（60個）等性質的占52.7%。從數量上看，非國有、集體經濟性質的醫(yī)療機構已經成為多數。根據衛(wèi)生部等部門的分類，上述機構中非營利性醫(yī)療機構（13.5萬個）占47.7%，營利性醫(yī)療機構（14.6萬個）占51.6%。在大多數非國有、集體性質的衛(wèi)生機構尤其是營利性衛(wèi)生機構中，其行為模式逐步趨同于一般性的企業(yè)，即走向市場導向和營利導向。在那些仍保留國有和集體性甚至分類確定為非營利性質的醫(yī)療機構中，由于公共投入不足和整個醫(yī)療市場的競爭壓力，其主體行為也已經部分市場化甚至主要以營利為目的了。應該說，中國改革以來醫(yī)療衛(wèi)生服務的產業(yè)化、市場化走向是十分明顯的。另外一種觀點認為，盡管國家和社會不能也不必要把全部醫(yī)療服務全包下來，市場在醫(yī)療衛(wèi)生服務中的自我調節(jié)作用不能忽視，但是衛(wèi)生發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生服務機構不能盲目提倡產業(yè)化，更不應過分強調市場化。其主要理由包括：①醫(yī)療服務市場供方和需方之間存在嚴重的信息不對稱，不是一個完全競爭的市場，市場機制不可能發(fā)揮充足的作用，更不能有效配置衛(wèi)生資源，在醫(yī)療服務中如果鼓吹市場論將會導致嚴重的健康不公平。②醫(yī)療衛(wèi)生領域過分強調市場化導致醫(yī)療服務既不公平，也沒效率，容易導致價格與監(jiān)管方面的雙重扭曲。③在衛(wèi)生體制改革中商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生的事業(yè)屬性、部分公共產品屬性和社會公平要求?，F代社會沒有任何政府完全放任市場力量解決醫(yī)療衛(wèi)生服務問題。經過20多年的改革探索和理論總結，目前我國在醫(yī)療衛(wèi)生領域改革問題上盡管依然存在一定分歧，但至少衛(wèi)生主管部門已經認識到實踐中的“市場化過度”道路不可取。實踐證明，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革可以借鑒但不能簡單照搬套用一般商品（甚至藥品）生產領域的市場化改革經驗。公共衛(wèi)生體制必須由政府承擔責任，政府應當保留甚至完善一些布局合理、可及性程度高、費用低廉、以社區(qū)為依托的公立醫(yī)療衛(wèi)生機構，主要解決貧困人口（可以給予適當醫(yī)療救助）和一般居民大眾的基本醫(yī)療問題。另外，對于醫(yī)學新技術研究等領域也應給予適當的財政補貼和政策支持。當然，任何一個社會也無法承受由于醫(yī)療技術進步導致的巨額醫(yī)療費用問題，在基本醫(yī)療需求之外的其他醫(yī)療服務項目，可以在區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃的指導下逐步通過市場化、產業(yè)化的方式去發(fā)展。在醫(yī)療衛(wèi)生機構方面政府與市場可以進行分工，但都應發(fā)揮積極作用。政府的作用應當主要集中在公共衛(wèi)生領域和基本醫(yī)療領域，因而政府在衛(wèi)生體制改革過程中應當“抓小放大”，抓公共衛(wèi)生，抓社區(qū)醫(yī)療，抓預防保健。但是，如何把上述意見貫穿到衛(wèi)生發(fā)展和改革的具體實踐之中，還需要進一步的探索。另外一個值得關注的問題是如何實現“三項改革”的相互配套問題。三項改革同步推進的意見在改革試點探索中取得了一定的進展，但從整體上看成效有限。衛(wèi)生體制方面的具體改革思路面臨著重大調整。政府對醫(yī)療機構加大醫(yī)療費用補償可以在一定程度上減少城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用的支出比重，如果不從根本上改革醫(yī)療機構的運行機制，醫(yī)療費用的上漲勢頭依然難以控制，長此以往公共資金也難以支撐。同時，目前藥品生產尤其是流通環(huán)節(jié)中的問題太多，藥品虛高定價、過多的醫(yī)療費用浪費[4]，抬高了藥價，降低了效率，加大了人民群眾的負擔。如何對這一市場成分比較高的領域進行切實有效的監(jiān)管，我國還沒有找到真正有效的辦法和途徑。醫(yī)療保障尤其是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險雖然近年來發(fā)展較快，但覆蓋范圍依然不到城鎮(zhèn)勞動力總數的50%。自費醫(yī)療群體的大量存在，成為“三項改革”難以取得根本成效的重要標志。應該說，我國城鄉(xiāng)居民的健康保障問題與過去比固然有不少進步，但離建立與社會主義市場經濟體制相適應、符合經濟發(fā)展階段并能夠保障人民群眾基本健康需求的健康保障體制的目標還很遙遠，還有許多值得研究和探討的理論與實踐問題。三促進衛(wèi)生發(fā)展、健康公平與和諧社會的建議（一）發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)和促進健康公平是建設和諧社會基礎性工程健康權是憲法賦予公民的基本權利，也是人權的重要內容。健康狀況的改善是一個國家、社會發(fā)展進步的直接體現。醫(yī)療衛(wèi)生問題是人類生存發(fā)展必須解決的最基本問題之一。因此，解決好衛(wèi)生問題是關系到經濟社會的協(xié)調發(fā)展，關系到廣大人民群眾的生活水平和生活質量，關系到一個國家乃至民族的未來。自黨中央在十六屆四中全會的決議中明確提出建設社會主義和諧社會以來，構建和諧社會已經成為中國未來發(fā)展的重要目標。剛剛閉幕的黨的十六屆五中全會明確提出“十一五”時期要在構建和諧社會方面取得新進展。衛(wèi)生事業(yè)和健康公平在和諧社會建設進程中擔負著重要使命，在一定程度上是和諧社會建設的重要基礎之一。事實上，發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，促進健康公平本身就是和諧社會建設的重要內容。發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)具有促進經濟增長的作用。在統(tǒng)計指標中，衛(wèi)生支出被統(tǒng)計為消費支出，衛(wèi)生經費被認為是不創(chuàng)造財富的財政負擔、社會負擔及家庭負擔。由于衛(wèi)生彈性系數一般大于1，[5]衛(wèi)生負擔呈不斷上漲趨勢。的確，在收入增長緩慢的大量中低收入群體中，醫(yī)療費用的高速增長越來越超出其負擔能力，醫(yī)療費用本身已經成為制約他們獲取醫(yī)療服務的巨大障礙。但是，從全社會來說，醫(yī)療費用應當視為對居民的健康投資。作為個人來講，健康投入應當成為人力資本投資的重要組成部分。因病致貧、因病返貧的家庭也是由于家庭主要勞動力喪失了健康并因此失去了主要經濟來源。由此可見，健康投資對家庭與社會來說都是必不可少的基本支出，也是經濟發(fā)展的重要動力。新中國建立之后經濟發(fā)展的一個重要因素就是國家和社會對健康投入的增加與廣大人民群眾健康狀況的不斷改善，包括人均壽命的增長、傳染病和地方病的大規(guī)?？刂?、患病人群的下降與普遍健康狀況的改善。世界衛(wèi)生組織也認為，擴大關鍵衛(wèi)生服務的覆蓋面，每年可以挽救數千百萬人的生命，減輕貧困，刺激經濟發(fā)展并促進全球的安全。[6]健康公平具有調節(jié)收入分配，促進社會公平、和諧、穩(wěn)定的作用。關于健康和公平分別有各種各樣的定義或解釋。[7]把健康公平作為重要的經濟社會發(fā)展內容和發(fā)展目標，主要強調不論通過什么樣的方式、途徑或過程，廣大人民群眾能夠得到國家和社會提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。從結果公平的角度看，雖然不是每一個社會成員都有同樣的支付能力，但健康權作為一項基本人權實際上應當作為一個公共目標，而不是任由其他力量侵蝕這項基本權利。如果某些社會成員因個人、家庭等原因無法享受這項基本權利，國家或社會有責任和義務幫助人們得到健康方面的基本保障。維護健康公平，意味著國家與社會對于沒有能力獲取基本醫(yī)療保障的貧困群體給予一定的幫助，這是社會保障職責的重要體現，因而發(fā)揮著社會保障調節(jié)收入分配、緩解貧富差距、促進社會和諧的作用。當然，要發(fā)揮上述作用，關鍵是看能否實現健康公平本身。衛(wèi)生發(fā)展和健康公平是保障城鄉(xiāng)居民健康的兩大支柱，兩者不可偏廢。如果說改革以來我國在利用多種渠道籌集衛(wèi)生發(fā)展資金、促進衛(wèi)生發(fā)展方面取得了較大的進步，今后衛(wèi)生事業(yè)依然需要相當多的資金、人力和物力的投入，以確保衛(wèi)生資源總量隨著經濟發(fā)展不斷增長，為保障居民健康提供物質基礎。在社會主義市場經濟條件下，政府在衛(wèi)生投資領域不應該也不可能是計劃經濟體制下的單一主體，要借鑒改革以后多渠道籌集衛(wèi)生發(fā)展資金的有益經驗，繼續(xù)吸收社會、個人甚至外資進入衛(wèi)生領域。在總的醫(yī)療資源有限的情況下，用于投資的醫(yī)療資源不是越多越好，不能成為有效需求的投資也是一種浪費。因此，衛(wèi)生投資應當更有規(guī)劃、更符合經濟發(fā)展水平的實際需要和實際承受能力，而不是完全由市場來引導。事實上，社會投資渠道不足雖然是中國醫(yī)療衛(wèi)生領域面臨的一個問題但還不是主要問題，最主要的還是健康公平性太差、醫(yī)療資源利用效率下降的問題。提高衛(wèi)生資源利用效率尤其是健康保障的公平性，關系到衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展尤其是廣大中低收入群體基本醫(yī)療的主要矛盾，應當成為建設和諧社會的基礎性工程。（二）提高健康公平性政府責無旁貸目前人們對提高健康公平的目標沒有疑義，關鍵是在市場作為資源配置主要機制的前提下如何實現健康公平的目標。從指導思想上看，關鍵是發(fā)揮政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務及健康保障方面的主導作用。這是由于醫(yī)療衛(wèi)生服務保健和醫(yī)療保障是“市場失靈”比較普遍的領域，完全依靠市場機制是不行的。縱觀世界各國特別是發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生服務和醫(yī)療保障的歷史，幾乎都有一個由自由市場調節(jié)向集中社會統(tǒng)籌的發(fā)展過程。完全依靠自由市場是不行的，政府的作用是無可替代的。公共衛(wèi)生是面向區(qū)域內全部人群、全社會提供的衛(wèi)生服務，是一項人人均應享有的最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，是覆蓋面最大、公益性最強、收效最好的社會事業(yè)和公共產品，也是一個社會整個醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的基礎。在公共衛(wèi)生領域，市場失靈的狀況更加嚴重，如果沒有政府與社會的干預和介入，其投資難以滿足實際需要，而且導致衛(wèi)生資源使用的嚴重不公平和整體性低效率。公共衛(wèi)生服務機構的過度有償服務和市場化，完全沒有認識到由于健康的人力資本價值在人類新發(fā)展階段的重要性，也沒有認識到健康狀況容易相互轉化的后果。非傳染病也能導致傳染病的連帶發(fā)生，個體或小范圍的傳染病在頻繁的人口流動作用下也能導致區(qū)域性、全國范圍乃至國際性的公共衛(wèi)生事件（如SARS和高致病性禽流感等），這不僅造成嚴重的后遺癥，而且需要花費更大的醫(yī)療費用。這是中國從自己的經歷中得出的經驗教訓。公共衛(wèi)生作為公共的醫(yī)療保健服務具有巨大外部效應，必須要有市場之外的力量來干預、協(xié)調和整合。公共衛(wèi)生預防保健和一定程度的醫(yī)療保障制度建設，是政府難以推卸的基本職責。政府在醫(yī)療衛(wèi)生三項改革中起著主導作用。三項改革是為建立與社會主義市場經濟體制相適應的衛(wèi)生保障體制的重大嘗試。受各種因素制約，三項改革還只是在某些方面取得了一定進展，繼續(xù)改革的任務依然十分艱巨。擴大醫(yī)療保障的覆蓋面需要政府強力推動，深化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度、農村新型合作醫(yī)療制度改革需要進一步解決影響上述制度健康發(fā)展的問題。醫(yī)療體制的改革更是任重而道遠，關鍵是醫(yī)療衛(wèi)生服務的微觀運行主體如何在自身利益與社會利益、短期發(fā)展與長遠發(fā)展之間取得平衡。這需要政府的投入機制作為基礎，合理的政策加以引導，嚴格的監(jiān)管進行規(guī)范。醫(yī)藥生產與流通領域是三項改革中市場化程度最高的，也是市場機制與政府管制結合最密切的領域之一。由于醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革還不到位，醫(yī)藥生產與流通領域的改革糾纏在扭曲的醫(yī)療衛(wèi)生體制問題上，很多企業(yè)還沒有真正成為醫(yī)療產業(yè)的獨立主體，缺乏健康發(fā)展的基礎和后勁，無法與世界醫(yī)藥界的大型企業(yè)進行競爭，為我國城鄉(xiāng)居民健康提供的物質技術保障還不能滿足實際需要。政府是國家及區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的制定者和實施者。三項改革還只是一個階段性的改革目標而不是衛(wèi)生發(fā)展和健康保障的全部。政府在解決衛(wèi)生問題、保障人民健康方面的任務，所有這些問題的解決都需要政府發(fā)揮領導作用，在很多領域都要發(fā)揮主導作用。在一些市場、社會、家庭、社團及個人能夠更容易、更好地發(fā)揮作用的衛(wèi)生領域，政府當然不應像計劃經濟時期那樣越俎代庖，而擔負起為其創(chuàng)造環(huán)境、規(guī)范行為、進行監(jiān)管、促進發(fā)展等方面的作用?？梢哉f，衛(wèi)生問題涉及國家與民族的生存及發(fā)展的長遠目標，現代社會的政府在這方面擔負的主導作用及責任是責無旁貸的，不論計劃經濟還是市場經濟都是如此。（三）促進衛(wèi)生發(fā)展與健康公平的若干建議1.繼續(xù)加大財政對衛(wèi)生事業(yè)，尤其是公共衛(wèi)生事業(yè)的投入和在醫(yī)療總費用中的比重政府財政對衛(wèi)生方面的投資絕對額是逐年上升的，2003年以來政府衛(wèi)生投資占衛(wèi)生總經費的比重也有所上升，但從改革以來的衛(wèi)生經費構成看，政府預算中衛(wèi)生支出比重呈明顯下降趨勢，個人衛(wèi)生支出比重明顯上升（見表1-3）。從國際上看，不論是發(fā)達國家還是中等收入水平國家，甚至很多低收入國家，政府及社會衛(wèi)生支出都占衛(wèi)生總經費的絕大部分。由于衛(wèi)生發(fā)展尤其是健康公平僅僅靠市場是不夠的，而且缺陷很多。解決問題的關鍵之一是加大政府對衛(wèi)生事業(yè)的經費投入。增加政府衛(wèi)生投入不僅僅是絕對值的適當增加，而且包括占衛(wèi)生總經費比例的上升。這樣才能使群眾自己負擔的有關費用降下來。這對那些沒有經濟承受能力患者的基本醫(yī)療需要是一個有力保證，也是維護健康公平的最有力的措施?！皞€人醫(yī)療衛(wèi)生費用由個人還是由政府負擔決不是錢來自左口袋還是來自右口袋的問題。如果醫(yī)療衛(wèi)生費用主要由政府負擔，窮人能夠享受起碼的醫(yī)療衛(wèi)生服務，就會從根本上有利于提高全民族的健康水平和社會的福祉?！盵8]在控制醫(yī)療經費過快增長的前提下，根據國際經驗和中國國情，力爭在“十一五”時期，使政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總經費的比重大約翻一番，政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出與個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總經費的比重各占1/3左右。隨著衛(wèi)生經費支出結構的調整，衛(wèi)生事業(yè)的公共性質及健康保障的公平性將明顯提高。表1-3政府、社會、個人衛(wèi)生經費的比重結構2.深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，使醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者的主體部分回到事業(yè)性質而不是產業(yè)或企業(yè)性質在衛(wèi)生體制改革過程中，盡管衛(wèi)生資源的產權主體依然是以公有甚至國有性質為主，但相當數量的國有、集體性質的醫(yī)療衛(wèi)生機構由于財政投入不足并在“產業(yè)化”的口號下行為發(fā)生了很大的變形，過多追求機構的商業(yè)化、市場化利潤而失去了事業(yè)單位的本質屬性，其行為越來越像商業(yè)機構或類似于企業(yè)。這顯然是重大的行為扭曲。醫(yī)療衛(wèi)生服務機構作為公立機構，尤其是醫(yī)務人員作為事業(yè)單位工作人員，應當扭轉過多追逐商業(yè)利益的傾向，從而使醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者的主體部分回到事業(yè)性質而不是產業(yè)或企業(yè)性質。如何在市場經濟條件下做到這點，應當逐步實行醫(yī)療衛(wèi)生服務機構業(yè)務項目的收支兩條線管理，從根本上切斷其通過服務項目的市場化收益渠道。3.加強對醫(yī)藥生產流通產業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者的行為監(jiān)管，提高其進入門檻和運行的違規(guī)成本由于醫(yī)療費用的日益高昂，單純依靠政府衛(wèi)生投入甚至社會衛(wèi)生投入顯然是不夠的。事實上，一些超出基本醫(yī)療需求的醫(yī)療服務，最好的約束是個人付費制度。在這種情況下，還應當允許甚至適當鼓勵發(fā)展一些市場化的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構。由于中國人口眾多，醫(yī)療需求復雜多樣，醫(yī)藥衛(wèi)生產業(yè)的發(fā)展必不可少。同時，大量的衛(wèi)生事業(yè)機構也要參照市場價格進行成本核算，這一切都離不開醫(yī)療市場的發(fā)展。但是，醫(yī)療市場作為典型的信息不對稱的不完全競爭市場，加上醫(yī)療衛(wèi)生服務人命關天，任何國家都需要對這一市場進行十分嚴格的管制。不論是服務機構還是相關人員，其行為都應當進行嚴格的規(guī)范，對于違規(guī)行為要加大懲處力度和進退出壁壘。4.努力提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率僅僅擴大衛(wèi)生投入總量而不提高衛(wèi)生資源利用效率，將使財政和社會無法承受，且不能帶來城鄉(xiāng)居民健康狀況的好轉。中國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)費用不斷上升、效率持續(xù)下降的局面不能繼續(xù)持續(xù)下去，必須進一步深化衛(wèi)生體系的改革。要成立“深化衛(wèi)生領域改革”的專職機構和專家咨詢委員會，加強衛(wèi)生改革的領導，研究新形勢下衛(wèi)生改革的整體思路和發(fā)展規(guī)劃。要研究制定符合中國實際的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，在衛(wèi)生設施、人員配置等方面真正發(fā)揮引導和監(jiān)督作用。要整合衛(wèi)生資源，強化公共衛(wèi)生體系的統(tǒng)一管理，改變傳統(tǒng)體制不同醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)或部門相互隔離和封鎖的局面。要深化和切實推進藥品生產流通體系和醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的改革，加強對藥物生產、流通和醫(yī)療衛(wèi)生服務主體的監(jiān)管，嚴格衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法和查處力度。要發(fā)揮衛(wèi)生規(guī)劃在衛(wèi)生資源配置中的作用，通過適當收縮政府對城市衛(wèi)生領域的投資，擴大政府投資在農村衛(wèi)生和城市社區(qū)工作中的主體或主導作用。通過加大農村衛(wèi)生事業(yè)尤其是西部地區(qū)農村衛(wèi)生事業(yè)的政府投入，提高農村衛(wèi)生尤其是全國公共衛(wèi)生事業(yè)的社會性、公益性和福利性，引導醫(yī)療資源從“重治療、輕預防”向預防保健方向轉化。積極探索公共衛(wèi)生投入體制的改革，逐步把向醫(yī)療衛(wèi)生服務機構投資轉向城鄉(xiāng)居民提供或購買公共衛(wèi)生服務，根據醫(yī)療服務效果提供經費補償，激勵醫(yī)療衛(wèi)生服務機構從營利導向轉向保障居民健康導向。要真正改變醫(yī)藥合一體制，對公共衛(wèi)生機構的財政補償足以滿足基本需要，促使公共衛(wèi)生機構及醫(yī)療服務主體優(yōu)先提供或發(fā)展基本醫(yī)療服務。中央要加大對西部地區(qū)的公共衛(wèi)生和農村衛(wèi)生事業(yè)的轉移支付，切實解決當地“缺醫(yī)少藥”問題。引導動員醫(yī)務人員向西部地區(qū)轉移，加大衛(wèi)生技術人員培訓，提高衛(wèi)生服務水平。5.加大醫(yī)療保障制度尤其是醫(yī)療救助制度的強制性推行力度，為社會貧困群體提供最基本的