醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的內(nèi)涵和外延

醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的內(nèi)涵和外延

一衛(wèi)生部要切實(shí)轉(zhuǎn)變職能，重點(diǎn)做好公共衛(wèi)生工作吳儀副總理在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上的講話明確指出：衛(wèi)生部門要切實(shí)轉(zhuǎn)變職能，重點(diǎn)做好公共衛(wèi)生管理工作。她說(shuō)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門要解放思想，轉(zhuǎn)變觀念，認(rèn)真研究在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下發(fā)展中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的問(wèn)題。要從“辦醫(yī)院”、“管醫(yī)院”為主，轉(zhuǎn)到加強(qiáng)公共衛(wèi)生管理和服務(wù)、加強(qiáng)疾病預(yù)防與控制、加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)、加強(qiáng)衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督上來(lái)，解決職能“錯(cuò)位”和“缺位”的問(wèn)題。吳儀副總理要求政府衛(wèi)生部門深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，打破條塊分割，合理配置衛(wèi)生資源；完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步建立特殊困難群眾醫(yī)療救助制度。最后，吳儀副總理給衛(wèi)生部門提出一個(gè)重大任務(wù)，就是要通過(guò)制定有關(guān)法律、法規(guī)和政策，利用市場(chǎng)機(jī)制，培育健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。如何才能合理配置衛(wèi)生資源？第一，要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；第二，要打破條塊分割的管理體制。什么是健康產(chǎn)業(yè)？它和衛(wèi)生事業(yè)有什么區(qū)別？為什么不叫健康事業(yè)？民營(yíng)醫(yī)院在培育健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展中有什么機(jī)遇和挑戰(zhàn)？民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)該發(fā)揮什么積極作用？民營(yíng)醫(yī)院怎么才能發(fā)揮積極作用？本文就此問(wèn)題進(jìn)行研究和探討。中國(guó)不僅出現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，而且出現(xiàn)健康產(chǎn)業(yè)。2002年6月，多倫多舉辦了國(guó)際健康產(chǎn)業(yè)論壇；2003年2月，武漢舉行國(guó)際人類健康產(chǎn)業(yè)博覽會(huì)。進(jìn)入21世紀(jì)，中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)步入了蓬勃發(fā)展的新紀(jì)元。在北京成立的中國(guó)市場(chǎng)學(xué)會(huì)健康產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)發(fā)展委員會(huì)宣布，將想盡辦法、下大力量促進(jìn)中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)大市場(chǎng)的形成和發(fā)展。他們對(duì)健康產(chǎn)業(yè)的外延概括如下：健康產(chǎn)業(yè)涉及醫(yī)藥用品、保健食品、保健用品、綠色食品、綠色環(huán)保產(chǎn)品、體育健身用品、體育健身場(chǎng)所、醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)，以及與人們身心健康息息相關(guān)的各個(gè)生產(chǎn)和服務(wù)行業(yè)，它是中國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的一個(gè)重要支柱產(chǎn)業(yè)。政府衛(wèi)生部門應(yīng)該怎樣做？吳儀沒(méi)有要求政府衛(wèi)生部門努力大辦作為健康產(chǎn)業(yè)核心力量的醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，而是要求衛(wèi)生行政部門，通過(guò)制定有關(guān)法律、法規(guī)和政策，利用市場(chǎng)機(jī)制，培育健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。把應(yīng)該采用產(chǎn)業(yè)方法經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療服務(wù)事業(yè)逐步的培育成為健康產(chǎn)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)。為什么醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)應(yīng)該采用產(chǎn)業(yè)方法經(jīng)營(yíng)？第一，因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不屬于公共衛(wèi)生，屬于私人衛(wèi)生；第二，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)可以開(kāi)展市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)；第三，如果按照產(chǎn)業(yè)方法經(jīng)營(yíng)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)能夠盈利。因此，根據(jù)世界貿(mào)易組織的要求，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)應(yīng)該對(duì)世界市場(chǎng)開(kāi)放，中國(guó)政府對(duì)此已經(jīng)承諾；既然醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)應(yīng)該對(duì)世界市場(chǎng)開(kāi)放，按照公共財(cái)政職能，政府衛(wèi)生部門必須退出醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)。政府的責(zé)任是負(fù)責(zé)培育健康產(chǎn)業(yè)。但是，政府衛(wèi)生部門不能對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)一放了之；而要通過(guò)制定有關(guān)法律、法規(guī)和政策，利用市場(chǎng)機(jī)制，培育包括醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)在內(nèi)的健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。政府衛(wèi)生部門的責(zé)任重大。各級(jí)政府衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)積極努力，深化改革，把醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)做大、做強(qiáng)、做出成績(jī)來(lái)。二什么是健康產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)什么是健康產(chǎn)業(yè)？簡(jiǎn)單地說(shuō)，健康是一種狀況；衛(wèi)生是直接作用于人類健康的措施，是那些促進(jìn)、保護(hù)和恢復(fù)健康的措施和工作。采取這些衛(wèi)生措施可以要求回報(bào)，也可以不要回報(bào)。要求回報(bào)的就是產(chǎn)業(yè)；不要求回報(bào)的就是公共事業(yè)。為什么有的可以不要求回報(bào)，為什么有的要求回報(bào)？這需要從市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中勞動(dòng)的生產(chǎn)性質(zhì)和產(chǎn)品的經(jīng)濟(jì)性質(zhì)來(lái)加以說(shuō)明，還要以公共財(cái)政的性質(zhì)加以說(shuō)明。首先，我們需要明確什么是產(chǎn)業(yè)？應(yīng)該說(shuō)從事生產(chǎn)性經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的就是產(chǎn)業(yè)。馬克思深入的研究經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的生產(chǎn)性。在服務(wù)性勞動(dòng)尚未大量發(fā)展的十九世紀(jì)，馬克思就以他敏銳的分析觀察能力，在批判古典經(jīng)濟(jì)學(xué)家亞當(dāng)·斯密關(guān)于生產(chǎn)勞動(dòng)和非生產(chǎn)勞動(dòng)的觀點(diǎn)時(shí)，提出了一些光輝的思想。這些思想，為我們正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療康復(fù)事業(yè)的產(chǎn)業(yè)性質(zhì)提供了啟發(fā)。什么是生產(chǎn)性的勞動(dòng)，什么是非生產(chǎn)性的勞動(dòng)呢？馬克思認(rèn)為，能為資本家提供剩余價(jià)值的勞動(dòng)，就是資本主義制度下的生產(chǎn)勞動(dòng)。馬克思認(rèn)為，剩余價(jià)值是積累的源泉，而積累是擴(kuò)大再生產(chǎn)的惟一源泉。擴(kuò)大再生產(chǎn)是經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。因?yàn)?，馬克思認(rèn)為，剩余價(jià)值是積累的源泉，而積累是擴(kuò)大再生產(chǎn)的惟一源泉。擴(kuò)大再生產(chǎn)是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。資本主義經(jīng)濟(jì)需要有剩余價(jià)值；社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)也迫切需要更多的剩余價(jià)值。與時(shí)俱進(jìn)的體會(huì)馬克思的原意，可以認(rèn)為，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，只有那些能夠提供盈余即剩余價(jià)值的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，才是產(chǎn)業(yè)活動(dòng)。因?yàn)橛嗄軌驗(yàn)樯鐣?huì)進(jìn)步提供積累基金，能夠繳納稅收，為提供公共產(chǎn)品而籌資。這樣的經(jīng)濟(jì)單位，才能稱為產(chǎn)業(yè)單位。其次，需要了解市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中產(chǎn)品的經(jīng)濟(jì)性質(zhì)。大家知道，經(jīng)濟(jì)學(xué)把市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的各種產(chǎn)品按照它的經(jīng)濟(jì)性質(zhì)進(jìn)行分類，一種是公共產(chǎn)品；一種是私人產(chǎn)品；介乎上述兩類產(chǎn)品之間的是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，也叫公益性產(chǎn)品。公共產(chǎn)品的特點(diǎn)是這種產(chǎn)品大家都認(rèn)為不可缺少，都認(rèn)為十分需要，但是因?yàn)樗氖褂脤?duì)大家都有好處，我使用不妨礙你使用，你使用不妨礙我使用，就是說(shuō)大家都可以不花錢搭便車。解放軍、公檢法、政府機(jī)構(gòu)就是典型的公共產(chǎn)品。海上的航道和燈塔以及陸地上的公路和照明燈也是典型的公共產(chǎn)品。這些公共產(chǎn)品的使用是不需收費(fèi)，同時(shí)也是不能收費(fèi)，更不能要求回報(bào)的。解放軍在前線打了一仗向誰(shuí)收費(fèi)，政府辦理公務(wù)向誰(shuí)收費(fèi)？政府辦理各種手續(xù)也只能收取一些手續(xù)成本費(fèi)，絕不可以高收費(fèi)謀取回報(bào)。所以，不能依靠市場(chǎng)收費(fèi)和資本回報(bào)來(lái)解決公共產(chǎn)品的資金籌集和維持發(fā)展，只能依靠政府財(cái)政和稅收來(lái)解決公共產(chǎn)品的籌資和維持發(fā)展。而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家的政府財(cái)政是公共財(cái)政，就是公共產(chǎn)品的財(cái)政，公共產(chǎn)品的生產(chǎn)和分配，不能依靠市場(chǎng)機(jī)制。私人產(chǎn)品的特點(diǎn)是這種產(chǎn)品有人認(rèn)為需要，有人認(rèn)為不需要；我使用的你就不能使用，你使用的我就不能使用，這就是說(shuō)，它的使用和占有是排他性的，不能搭便車。所以，對(duì)于私人產(chǎn)品可以采取誰(shuí)使用誰(shuí)占有誰(shuí)就花錢，不使用不占有就不花錢的原則，進(jìn)行等價(jià)交換，通過(guò)市場(chǎng)融資維持發(fā)展。政府及其所屬的預(yù)算單位不能在市場(chǎng)中謀取回報(bào)。為了使私人產(chǎn)品的生產(chǎn)和交換能夠按照市場(chǎng)機(jī)制順利進(jìn)行，政府及其所屬的預(yù)算單位不能進(jìn)入私人產(chǎn)品的市場(chǎng)，不能在市場(chǎng)中謀取回報(bào)。這樣才能確保政府官員不可能以權(quán)謀私、貪污受賄、腐敗墮落；才能有利于私人產(chǎn)品生產(chǎn)和交換活動(dòng)的順利發(fā)展。準(zhǔn)公共產(chǎn)品介乎公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品之間，它具有公共性，就是說(shuō)在私人使用和占有準(zhǔn)公共產(chǎn)品后，其他人也由此受益。用經(jīng)濟(jì)學(xué)的術(shù)語(yǔ)說(shuō)，就是它的效益具有外部性，具有外部作用。比如非典型肺炎的治療不僅使病人受益，而且可以切斷疾病流行，控制疾病的進(jìn)一步蔓延，從而使大家受益。因此，不僅“非典”的防治具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)；它的診斷和治療也具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)。這就是醫(yī)療服務(wù)的公益性。既然公共產(chǎn)品的生產(chǎn)和分配是政府責(zé)任，那么，具有公益性的醫(yī)療服務(wù)同樣應(yīng)該是政府責(zé)任。問(wèn)題就在于醫(yī)療服務(wù)不僅具有公益性，它同時(shí)具有私益性，就是說(shuō)對(duì)病人的診斷治療具有排他性，給你提供醫(yī)療服務(wù)就不是給我提供醫(yī)療服務(wù)。如何解決醫(yī)療服務(wù)的公益性和私益性的矛盾？這個(gè)矛盾一直困擾著許多國(guó)家的政府和人民，也是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)面臨的重大課題。過(guò)去包括中國(guó)在內(nèi)的許多國(guó)家試圖采取醫(yī)院公有化的辦法解決這個(gè)問(wèn)題。政府承擔(dān)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)和投資，使用醫(yī)療服務(wù)的病人承擔(dān)很少的費(fèi)用。政府的投入承擔(dān)了醫(yī)療服務(wù)的公益性責(zé)任；病人支付部分費(fèi)用承擔(dān)了醫(yī)療服務(wù)的私益性責(zé)任?？墒前ㄖ袊?guó)和英國(guó)在內(nèi)的許多國(guó)家的實(shí)踐證明，政府辦不了辦不好甚至不應(yīng)該辦公立醫(yī)院。英國(guó)政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行民營(yíng)化改制的實(shí)踐，證明了上述判斷的正確性。中國(guó)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革和政府公共財(cái)政預(yù)算支出實(shí)行轉(zhuǎn)移支付的實(shí)踐，也將進(jìn)一步證明這個(gè)判斷的正確性?，F(xiàn)在，英國(guó)政府不把國(guó)家的醫(yī)療福利經(jīng)費(fèi)直接支付給提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院，而是由政府衛(wèi)生局委托全科醫(yī)師代表居民需求方購(gòu)買醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)。過(guò)去，中國(guó)政府給醫(yī)院撥款，希望醫(yī)院能夠發(fā)揮政府福利政策載體的作用，減輕病人就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。實(shí)踐證明這個(gè)方法不靈，迫切需要幫助的窮人得不到這份福利，有承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力的富人和享受社會(huì)保障的職工，卻能獲得這份福利。政府給醫(yī)院的補(bǔ)貼是“貼富不貼窮”、“劫貧濟(jì)富”。所以，政府財(cái)政堅(jiān)決實(shí)行公共財(cái)政，要在財(cái)政支出方面實(shí)行重大改革。首先是擴(kuò)大政府轉(zhuǎn)移支付，包括：農(nóng)村合作醫(yī)療政府補(bǔ)助、城鄉(xiāng)特別困難群眾的醫(yī)療救助、“非典”病人的免費(fèi)醫(yī)療、結(jié)核病和艾滋病的免費(fèi)醫(yī)療……改變政府醫(yī)院經(jīng)費(fèi)撥款辦法，取消按機(jī)構(gòu)床位和人員撥款的制度，實(shí)行按項(xiàng)目撥款辦法。上述財(cái)政政策方針的出現(xiàn)，以及政府成立各級(jí)國(guó)資局承擔(dān)經(jīng)營(yíng)性國(guó)有資本出資人責(zé)任，意味著今后從國(guó)有企業(yè)分離出來(lái)的企業(yè)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)性國(guó)有資產(chǎn)將歸屬國(guó)資局。政府衛(wèi)生行政部門主管的醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)也在靜悄悄的被當(dāng)?shù)卣扇〗?jīng)營(yíng)托管或股份制改造等方式轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)營(yíng)性醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。與此同時(shí)，政府采取鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的政策，培育醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)。三預(yù)期會(huì)由此形成兩類三種醫(yī)院一類是產(chǎn)品外部性比較大的政府醫(yī)院，包括傳染病院、結(jié)核病院、麻風(fēng)病院、地方病院、精神病院、戒毒所、性病和艾滋病的治療機(jī)構(gòu)等等；代表醫(yī)學(xué)發(fā)展方向的示范醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院；承擔(dān)醫(yī)療救助責(zé)任的平民醫(yī)院。這些醫(yī)院繼續(xù)由政府辦，實(shí)行收支兩條線管理的預(yù)算撥款，不僅沒(méi)有回報(bào)，也沒(méi)有盈余，經(jīng)費(fèi)和投資完全納入政府預(yù)算。它們不屬于醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)。中國(guó)目前的政府醫(yī)院仍然不屬于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的非營(yíng)利性醫(yī)院，歸納起來(lái)，大體上有如下區(qū)別：第一，從醫(yī)院和政府的關(guān)系來(lái)看，中國(guó)的政府醫(yī)院是政府舉辦的，屬于政府機(jī)構(gòu)；而作為非營(yíng)利性組織的非營(yíng)利性醫(yī)院不是政府辦的就不屬于政府機(jī)構(gòu)，即使其初始投資是政府的，但它負(fù)責(zé)繼續(xù)經(jīng)營(yíng)的實(shí)體不是政府，而是非營(yíng)利的非政府組織。第二，從醫(yī)院和政府財(cái)政的關(guān)系來(lái)看，中國(guó)的政府醫(yī)院是財(cái)政預(yù)算單位，執(zhí)行政府預(yù)算會(huì)計(jì)制度；而作為非營(yíng)利性組織的非營(yíng)利性醫(yī)院不是財(cái)政預(yù)算單位，執(zhí)行基金會(huì)會(huì)計(jì)制度。第三，從醫(yī)院經(jīng)營(yíng)制度來(lái)看，中國(guó)的政府醫(yī)院是政府統(tǒng)收統(tǒng)支，實(shí)行收支兩條線的管理辦法，不能留有盈利；而作為非營(yíng)利性組織的非營(yíng)利性醫(yī)院雖然不能盈利，但是它可以保留盈利，它和營(yíng)利性醫(yī)院的區(qū)別是醫(yī)院盈利的用途不同，營(yíng)利性醫(yī)院的盈利可以在出資人中間分配；非營(yíng)利性醫(yī)院的盈利只能用于醫(yī)院自身發(fā)展，或作為基金援助其他非營(yíng)利性組織。第四，從醫(yī)院法律地位看，中國(guó)的政府醫(yī)院不是獨(dú)立法人，不能獨(dú)立承擔(dān)法律責(zé)任；非營(yíng)利性醫(yī)院是獨(dú)立法人，必須獨(dú)立承擔(dān)法律責(zé)任。第五，從政府主管部門看，政府醫(yī)院分別隸屬于它的主辦單位；而作為非營(yíng)利性組織的非營(yíng)利性醫(yī)院和社會(huì)團(tuán)體一樣歸屬于民政部門統(tǒng)一管理。所以按照目前的政府法規(guī)分析，中國(guó)政府醫(yī)院不屬于非政府非營(yíng)利性單位，它是政府的附屬機(jī)構(gòu)。按照政府職能轉(zhuǎn)變的要求和公共財(cái)政的指導(dǎo)原則，政府醫(yī)院不應(yīng)該進(jìn)入市場(chǎng)參與競(jìng)爭(zhēng)。既然中國(guó)政府醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院有上述重大差別，我們認(rèn)為目前不應(yīng)該把政府醫(yī)院歸類為非營(yíng)利性醫(yī)院，中國(guó)的醫(yī)院分類不應(yīng)該是兩類，而應(yīng)該是三類，即政府醫(yī)院、非營(yíng)利性醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院。另一種是有盈利的醫(yī)院，其中有一種是國(guó)有非營(yíng)利性醫(yī)院，包括國(guó)資局擔(dān)任出資人的非政府非營(yíng)利性的預(yù)算外國(guó)有醫(yī)院；還有實(shí)行托管經(jīng)營(yíng)的國(guó)有民營(yíng)醫(yī)院，它的國(guó)有資產(chǎn)暫時(shí)還歸政府財(cái)政，今后逐步移交國(guó)資局；還包括民營(yíng)的非營(yíng)利性醫(yī)院。上述醫(yī)院不營(yíng)利不等于不盈利，它的投入產(chǎn)出比（產(chǎn)出/投入）大于1，屬于醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，有盈利就是有回報(bào)，能夠依靠自己積累進(jìn)行擴(kuò)大再生產(chǎn)。馬克思指出，剩余價(jià)值（盈余）是積累的源泉；積累是擴(kuò)大再生產(chǎn)的惟一源泉。另外一種是營(yíng)利性醫(yī)院，包括