農村衛(wèi)生院面臨多元選擇

農村衛(wèi)生院面臨多元選擇

農村衛(wèi)生院自1958年在聯(lián)合診所的基礎上組建50年來，在以人為本，維護和增進農村居民的健康方面發(fā)揮了重要的作用。公認它是農村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的“樞紐”，被譽為農村衛(wèi)生工作的“三大支柱”（基層組織、衛(wèi)生隊伍和健康保障制度）之一，并為國際社會所贊賞。當前，在全面建設小康社會，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，構建基層衛(wèi)生服務網(wǎng)絡中，農村衛(wèi)生院面臨多元選擇：是向農村建制鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）“政府辦”衛(wèi)生院，還是轉型為城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心，還是提升為醫(yī)院，或是轉制為護理院等其他醫(yī)療衛(wèi)生機構？何去何從，備受關注。2008年年初，《中國衛(wèi)生》記者丁珠林就此采訪了衛(wèi)生部農村衛(wèi)生司副司長張朝陽，回答是“新老問題集于一身的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，正處于改革的十字路口?！币虼艘l(fā)作者的思考，就此做一點探索。一問題的提出為什么農村衛(wèi)生院當前處于“十字路口”，面臨多元的選擇？主要是客觀形勢發(fā)生了變化，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。一是醫(yī)療衛(wèi)生需求的提高。在“爭取全面建設小康社會新勝利”的過程中，黨中央明確提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標，強調“健康是人全面發(fā)展的基礎”，要關注民生，做到“病有所醫(yī)”，要求“全面推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療制度”。在這種形勢下，隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展，人民收入水平的提高，潛在的醫(yī)療衛(wèi)生需求日益增長。農村衛(wèi)生院以何種服務內容與方式來適應這種需求的變化，就成為一個問題。如從群體來說，過去是防治急性傳染病為主，即“第一次衛(wèi)生革命”；如今是防治急慢性病并重，重點逐步向防治慢性病轉移，即“第二次衛(wèi)生革命”。從個體來說，過去是滿足“有醫(yī)有藥”，如今是“擇優(yōu)就醫(yī)”。二是行政區(qū)劃的調整。改革開放前，全國行政區(qū)劃是以縣、鄉(xiāng)、村建制為主，如今在城鎮(zhèn)化、城市化的推動下，縣改區(qū)、縣改市、撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)，農村衛(wèi)生院有的保留為建制鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院，有的轉型為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，有的轉制為其他醫(yī)療衛(wèi)生機構，數(shù)量從1978年的55016個減少到2006年的39975個（建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)為34675個）。三是交通條件改善。全國96%的村通了公路，道路條件也大為改善，有的地區(qū)（如蘇州）村村通公交，私駕車越來越多，改變了水網(wǎng)地區(qū)搖船、丘陵山區(qū)人抬、平原草原地區(qū)馬拉運送病人的狀況。在“擇優(yōu)就醫(yī)”的競爭環(huán)境下，出現(xiàn)就診分流的趨勢，分級分工醫(yī)療的制約條件和衛(wèi)生院的“守門”作用相對弱化，甚至國內出現(xiàn)取消農村衛(wèi)生院建制，實行縣、村兩級網(wǎng)的觀點。四是人口結構的變化。農村，按戶籍人口統(tǒng)計有9.4億人，而居民地統(tǒng)計，約7.5億人口，也就是說約有2億人進城務工。經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，農村成為經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，跨區(qū)域密集聚居，出現(xiàn)城鄉(xiāng)結合部。同時，老齡化日益突出。2007年底60歲以上老年人口達1.53億，占總人口的11.6%。這種人口結構的變化，提示衛(wèi)生資源不能按戶籍人口，而應按實際居住人口配置?？傊?，農村衛(wèi)生院面臨多元選擇，何去何從，這是政府必須回答的問題。二發(fā)展的基調“發(fā)展是硬道理”。農村衛(wèi)生院在變革中該朝何方向發(fā)展？重溫文獻，就可得知中央對農村衛(wèi)生院的發(fā)展方向是有主見的。1.建制鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)［2002］13號，2002年10月19日，以下簡稱《決定》）中明確：“在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政區(qū)劃調整后，原則上每個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）應有一所衛(wèi)生院。調整后的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院由政府舉辦?！?.非建制鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院上述《決定》同時明確：“對其余的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院可以進行資源重組或改制?！睂Υ?，衛(wèi)生部在《關于農村衛(wèi)生機構改革與管理的意見》（衛(wèi)基婦發(fā)［2002］315號，2002年12月18日，以下簡稱《意見》）中提出：“調整后多余的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院可以進行資源重組或改制，可轉為醫(yī)院、門診所、村衛(wèi)生室，或轉作它用?！?.縣（市）改區(qū)和縣級市的農村衛(wèi)生院中央雖無十分明確的指示，但根據(jù)國務院《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》（國發(fā)［2006］10號，2006年2月21日，以下簡稱《指導意見》）的要求：“到2010年，全國地級以上城市和有條件的縣級市要建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系”的精神，縣（市）改區(qū)后的農村衛(wèi)生院和有條件的縣級市的衛(wèi)生院，理應轉型，納入城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系。4.衛(wèi)生院的功能定位《決定》明確：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院要改進服務模式，深入農村社區(qū)、家庭、學校，提供預防保健和基本醫(yī)療服務，一般不得向醫(yī)院模式發(fā)展。對此，衛(wèi)生部在《意見》中進一步明確：“衛(wèi)生院功能分為一般衛(wèi)生院和中心衛(wèi)生院。一般衛(wèi)生院提供以預防保健、基本醫(yī)療、健康教育、計劃生育、康復等主要內容的綜合性服務；受縣級衛(wèi)生行政部門的委托承擔轄區(qū)內公共衛(wèi)生管理；負責對村級衛(wèi)生機構的技術指導和鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓等。中心衛(wèi)生院是一定區(qū)域范圍內的預防、保健、醫(yī)療技術指導中心；除具有一般衛(wèi)生院的功能外，應承擔協(xié)助縣級衛(wèi)生機構開展對區(qū)域范圍內一般衛(wèi)生院的技術指導等工作?！?.發(fā)展規(guī)劃與配套政策經(jīng)國務院常務會議審議同意，由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、國家發(fā)展與改革委員會、財政部聯(lián)合發(fā)布《農村衛(wèi)生服務體系建設與發(fā)展規(guī)劃》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)［2006］340號，2006年8月29日）。之前，財政部、國家計委、衛(wèi)生部發(fā)布了《關于農村衛(wèi)生事業(yè)單位補助政策的若干意見》（財社［2003］14號，2003年2月14日），對財政補助政策做了規(guī)定。三運作的變數(shù)按常理，農村衛(wèi)生院的發(fā)展方向應該是明確的。但在運作時，又遇到不少變數(shù)。1.建制鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院，由“政府辦”責任不到位2006年政府辦的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院從數(shù)據(jù)看占96.8%，可從經(jīng)營類型分析，“政府辦”的衛(wèi)生院中國有的占63.4%，集體的占34.9%、聯(lián)營的占0.1%、私營的占0.7%、其他占0.9%。這提出一個問題，什么是“政府辦”？據(jù)反映，集體所有的固定資產(chǎn)一經(jīng)評估就轉為國有資產(chǎn)，基本建設和設備購置采取“拼盤”、“釣魚”，維持費用人年均補助數(shù)千元，甚至政府出一點公共衛(wèi)生服務經(jīng)費，都算“政府辦”。同時，先后出臺的文件分別出現(xiàn)“各級政府”、“地方政府”、“當?shù)卣?、“同級政府”負責等，由于主責不明，出現(xiàn)互相推諉。再從運行機制看，依然是按《意見》中“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務原則上通過醫(yī)療服務收入進行補償”運作。結果，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為求收支平衡，不得不“堤內損失堤外補”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“違心逐利、以求生存”。衛(wèi)生部曾報告，2004年平均每個衛(wèi)生院負債40.4萬元。依此推算全國衛(wèi)生院負債148億元。2005年對7個省、區(qū)397個衛(wèi)生院調查，所得財政補助僅占總收入的8.7%，或占工資支出的30%左右。落實最高的是離退休人員費用，也只是占68%，其他項目的補助大多不落實。表明“政府辦”的經(jīng)費并未到位。據(jù)江蘇對5個市130名衛(wèi)生院院長調查，對財政補助政策知曉的僅15人，占11.5%。2.鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院“轉型”社區(qū)衛(wèi)生服務機構政策不銜接首要的是農村與城市兩個衛(wèi)生服務體系的界限不清，究竟哪些衛(wèi)生院應該保留為農村衛(wèi)生服務體系中的“樞紐”，哪些衛(wèi)生院應該轉型為城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構？國務院在《指導意見》中界定為“地級以上城市和有條件的縣級市要建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系?！比欢鴮τ谑裁词恰坝袟l件的縣級市”沒有解讀。僅是在兩次調查中說明，限于市轄區(qū)和縣級市政府所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務機構。但有的省分別擴展到所有縣級市（如江蘇），有條件的縣（如安徽），乃至所有的縣（如浙江）。由此引發(fā)了“轉型”后按何標準配置衛(wèi)生資源？如不設床位，原有的床位、設備、專業(yè)人員怎么辦？在交通條件、急救能力尚未達到城市化水平時，是否符合群眾的實際需求？尤其在政策上，“轉型”后，由于兩個衛(wèi)生服務體系的政策不一，相比而言，對農村衛(wèi)生院的政策優(yōu)于對城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的政策，是保持，還是放棄？3.非建制鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院轉制路徑不明確首先，撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)后，存在多個衛(wèi)生院。如何確定建制鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院？一般是選定鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府所在地的衛(wèi)生院為建制鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院。但也有所在地的是一般衛(wèi)生院，而非所在的衛(wèi)生院是中心衛(wèi)生院，如何選定？選定一所建制鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院后，其他的衛(wèi)生院怎么辦？是建分院，還是改制為其他醫(yī)療衛(wèi)生機構？或是轉制為民辦？對10萬人口以上小城鎮(zhèn)的發(fā)展模式尚無共識。一種意見認為，與城市衛(wèi)生資源配置模式“對接”，分別設置綜合性醫(yī)院、疾病控制分中心和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）；另一種意見認為，將衛(wèi)生院，尤其是中心衛(wèi)生院分流，分別組建為綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），無須再建疾病控制分中心或預防保健所；再一種意見認為，宜將衛(wèi)生院，尤其是中心衛(wèi)生院提升為綜合醫(yī)院，以醫(yī)院為中心擴大預防，開展社區(qū)衛(wèi)生服務。四應對的建議科學發(fā)展觀如何體現(xiàn)在決策中？國務院法制辦解讀決策程序時，提出群眾參與、專家論證、政府決定。為此，我作為長期從事農村衛(wèi)生工作和研究的學者，雖步入古稀之年，依然關懷農村衛(wèi)生院的改革與發(fā)展，現(xiàn)根據(jù)兩年來的自費系列研究，提出如下應對的建議。1.加深對農村衛(wèi)生院“重中之重”的認識衛(wèi)生工作的重點是農村，農村衛(wèi)生的重點在衛(wèi)生院，衛(wèi)生院的改革與發(fā)展是農村衛(wèi)生工作的“重中之重”。不能停留在一般號召上，簡單地采取一種“模式”，而是應該組織力量調研，從當?shù)貙嶋H情況出發(fā)，一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）一議，一院一議，確定改革與發(fā)展的方向，實施分類指導。在這個過程中，應發(fā)揮學會、協(xié)會的作用，廣納群言，鼓勵參與，先論證，后決策。2.要重新制訂區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，統(tǒng)籌兼顧城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的布局各地區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃一般都是在國家發(fā)展計劃委、財政部、衛(wèi)生部印發(fā)《關于開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導意見的通知》（計社會［1999］261號，1999年3月5日）之后制訂的，至今已近十年，主客觀條件都發(fā)生了很大的變化，應組織力量，通力協(xié)作，重新制訂新的區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，作為衛(wèi)生資源調整和配置的依據(jù)，明確法定的第一名稱，改變目前一個機構幾塊牌子，以“變臉”來應對上級的狀況。筆者認為，縣宜堅持建制鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院由政府辦的模式，不宜普遍地轉型為社區(qū)衛(wèi)生服務中心。設區(qū)的地級市，按街道、鎮(zhèn)為單位，堅持公立的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的模式?？h級市宜與社區(qū)建設同步，凡建社區(qū)的，同步建社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），反之，宜保留衛(wèi)生院、衛(wèi)生室的模式，因其服務功能定位是一致的，只是在服務方式上有差別，這需要在培訓全科醫(yī)師的基礎上逐步轉變，不能簡單地“翻牌”來趕時尚。10萬人口以下的小城鎮(zhèn)，要妥善處理“一般”與“特殊”的關系，當確定需求增加（如床位使用率達80%以上），又具備準入條件的，宜準予設置醫(yī)院，同時組建社區(qū)衛(wèi)生服務中心。兩者同一法人，還是獨立法人，需要作進一步的比較與評估。社區(qū)衛(wèi)生服務范圍內，如有醫(yī)院的，按現(xiàn)行社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置標準；如無醫(yī)院的，宜研究制定可設床位的設置標準。非建制鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院，設分院，還是改制為醫(yī)院、門診部、村衛(wèi)生室，或轉作它用，要因地制宜，按部門職責分工，商定去向。3.要調整政策，做好政策的銜接農村衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心，同屬基層衛(wèi)生組織，如今都強調政府辦，因此，它們的政策理應一致。筆者曾對它們的財政補助政策做過比較研究，發(fā)現(xiàn)總體上農村衛(wèi)生服務機構比城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構要優(yōu)惠、全